医院病历书写基本规范管理制度_第1页
医院病历书写基本规范管理制度_第2页
医院病历书写基本规范管理制度_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

医院病历书写基本规范管理制度规范的病历书写对医疗质量的重要性病历是医务人员进行诊断和治疗的基础，是记录患者病情的依据。正确的病历书写可以提高医务人员对患者病情的了解程度，有助于确定诊断和制定治疗方案，同时可以避免病情的混淆和延误。因此，规范的病历书写是医疗质量保障的基本要求。病历书写的基本要求和规范1.填写患者基本信息在书写病历时，应首先填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。这些信息可以帮助医务人员更好地了解患者的病情和治疗情况，方便医院进行医疗服务管理。2.记录病史病史包括既往病史、家族史、个人史和现病史。既往病史指患者过去的疾病和治疗情况，家族史指患者家族中是否有与其目前病情相关的疾病史，个人史指患者的生活习惯、饮食、职业等，现病史指患者目前的病情及病情变化的情况。医务人员在记录病史时，需要准确、详细地记录患者病情的描述，包括病程、症状、体征等，这些信息对于医生更好地诊断和制定治疗方案有很大的帮助。3.记录诊疗过程在病历中，应记录患者的诊断和治疗过程，包括医生所做的相关检查、诊断、治疗和医嘱等。医生的诊疗记录要准确、详细、全面，方便其他医生查看并协助诊疗。治疗过程中，医生需要及时记录药品的名称、用量、途径，特别是诊断为重症患者的病例，更要严格把关，避免误诊和漏诊。4.填写病例质量评价在每个病历中，需要填写病例质量评价，包括病历的书写格式、规范程度、逻辑完整性、信息全面性、医生诊疗技能等方面的评价。这些评价可以帮助医院监督和评估医护人员的工作质量，提高医疗服务的水平。病历书写管理制度对于规范的病历书写，医院需要制定相应的管理制度，确保医务人员按照标准规范进行操作。以下是一些常见的管理制度：1.病历书写流程和标准医院应制定病历书写流程和标准，明确每个医生在病历书写中的具体职责和工作内容。同时，医院应对病历的格式、内容、标准进行标准化管理，确保所有病历的书写标准统一、规范。2.病历质量监督和评价医院应建立专门的病历质量监督和评价制度，对医护人员书写的病历进行监督和评价。同时，医院还应在工作总结中对医护人员的病历质量进行评价，并对评价结果采取相应的奖惩措施。3.病历保密管理医院应建立病历保密管理制度，确保患者病历的安全和保密。医务人员在书写病历时，要注意保护患者隐私，妥善管理病历，防止泄露患者个人隐私。4.培训和考试医院应加强对医护人员的病历书写规范的培训和考试，定期对医务人员进行规范化培训和考核，确保他们掌握病历书写的标准和规范，并能够正确地完成病历书写工作。结论病历书写是医务人员诊断和治疗工作的基础和依据，规范的病历书写是医疗质量保障的基本要求。医院应制定病历书写流程和标准，建立病历质量监督和评价制度，加强病历保密管理，定期对医务人员进行规范化

人人文库> 全部分类> 教育资料 > 备课教案

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论