妊娠期哮喘学习

妊娠期哮喘学习第1页/共50页妊娠期哮喘的流行病学英国：9.3%（2010）澳大利亚：12.7%（2012）美国：5.5%上升到7.8%（2001-2005）HansenC,etal..MaternChildHealthJ2013;17:1611–1621.

ClearyBJ,etal.PharmacoepidemiolDrugSaf2010;19:408–417.

SawickiE,S,etall.AustNZJObstetGynaecol2012;52:183–188.第2页/共50页主要内容妊娠期呼吸生理改变哮喘与妊娠的相互影响妊娠合并哮喘的管理妊娠合并哮喘急性发作时治疗

第3页/共50页主要内容妊娠期呼吸生理改变哮喘与妊娠的相互影响妊娠合并哮喘的管理妊娠合并哮喘急性发作时治疗

第4页/共50页胸廓形态学改变胸廓前后径、横径增大(2cm)周径增大（5~7cm）肋下角增大(68.5°→103.5°)横膈上移(4cm)ClinChestMed32(2011)1–13

第5页/共50页妊娠期肺容量改变FRC下降20~30%or400~700mLERV下降15~20%or200~300mL,RV下降20~25%or200~400mL

VT:增加30~50%（450650ml）IC增加5~to10%or200~350mLTLC：不变或下降5%.

ClinChestMed32(2011)1–13第6页/共50页妊娠期血气改变非妊娠状态孕早期孕晚期PH7.407.42~7.467.43PaO2(mmHg)93105~106101~106PaCO2(mmHg)3728~2926~30HCO3(mEq/L)231817Respiration1984;46(2):145–50BrJAnaesth1976;48(10):1001–4第7页/共50页妊娠期血流动力学改变ClinChestMed32(2011)1–13

第8页/共50页主要内容妊娠期呼吸生理改变哮喘与妊娠的相互影响妊娠合并哮喘的管理妊娠合并哮喘急性发作时治疗

第9页/共50页妊娠对哮喘控制的影响研究者总例数改善（N,%）无变化（N,%）恶化（N,%）不能确认（N,%）Tumeretal(1980)1054306,29%516,49%232,22%--Stenius-Aarnialaetal(1988)19836,18%79,40%83,42%--Schatzetal(1988)366102,28%121,33%128,35%15,4%Kircher(2002)568193,34%148,26%36,23%23,4%合计2186637,29%864,39%647,30%38,2%DJMaselliSGAdamsetal:TherAdvRespirDis2013,7(2):87-1001/3better，1/3nochange，1/3worse第10页/共50页孕期哮喘控制状态189例哮喘孕妇前瞻性研究50%哮喘孕妇控制不良22%哮喘孕妇中-重度急性发作(需住院、急诊、非计划就诊)LukeE.Grzeskowiak，etal.ERJOpenResearch20162:00054-2015;第11页/共50页哮喘对妊娠的影响无哮喘（257628例）例次，%哮喘（26586例）例次，%ORP值产科合并症子痫或先兆子痫7797

(2.7)915(3.4)1.15(1.06~1.22)<0.001妊娠期糖尿病4804(1.7)534,2.01.09(0.99~1.20)0.066妊娠期出血1341(0.5)151(0.6)1.34(1.12~1.60)0.001早产1497(0.5)211(0.8)1.52(1.29~1.80)<0.001胎膜早破4630(1.6)544(2.0)1.30(1.18~1.43)<0.001胎盘早剥1053(0.4)136(0.5)41.44(1.18~1.75)<0.001分娩方式经阴道助产21792(7.7%)2105(7.9)1.11(1.02~1.17)<0.001急诊剖腹产27682(9.7)3177(11.9)1.29(1.23~1.34)<0.001择期剖腹产19396(6.8)2191(8.2)1.29(1.22~1.36)<0.001结论:产妇哮喘增加妊娠并发症RejnoG,LundholmC,GongT,PLOSONE,2014,9(8):e104755第12页/共50页哮喘对出生体重影响无哮喘（257628例）例次，%哮喘（26586例）例次，%ORP值小样儿(SGA)6722(2.4)714(2.7)1.23(1.131.33)<0.001出生体重≤19993809(1.3)370(1.4)1.15(1.02~1.29)0.0342000~24995811(2.0)637(2.4)1.32(1.20~1.45)<0.0012500~299930118(10.6)3109(11.7)1.29(1.23~1.34)<0.0013000~349992210(32.4)8615(32.4)1.12(1.49~1.16)<0.001结论:产妇哮喘增加低出生体重及小样儿的风险RejnoG,LundholmC,GongT,PLOSONE,2014,9(8):e104755第13页/共50页妊娠哮喘增加胎儿致畸风险致畸：未积极治疗的哮喘较非哮喘孕妇增加12%唇腭裂的风险增加30%，大多与孕早期口服皮质激素有关VEMurphyetal.BJOG2013,120:812第14页/共50页妊娠哮喘对围产期死亡率的影响死胎：哮喘和非哮喘孕妇无差别新生儿死亡：哮喘孕妇高于非哮喘50%围产期死亡：哮喘孕妇高于非哮喘孕妇25%A：死胎B：新生儿死亡C：围产期死亡VEMurphyetal.BJOG2013,120:812第15页/共50页妊娠哮喘增加新生儿住院风险VEMurphyetal.BJOG2013,120:812第16页/共50页哮喘控制不良对胎儿影响更明显低出生体重早产VEMurphy,VLClifton,PGGibsonThorax2006;61:169–176

孕期急性加重孕期急性加重孕期无急性加重孕期无急性加重第17页/共50页孕早期的重度哮喘发作增加胎儿畸形BlaisL,etal.Thorax2015;70:647–652

结论：孕早期发生严重的需要住院的哮喘发作将显著

增加胎儿畸形的风险.OR=1.64(1.02to2.64)第18页/共50页主要内容妊娠期呼吸生理改变哮喘与妊娠的相互影响妊娠合并哮喘的管理妊娠合并哮喘急性发作时治疗

第19页/共50页妊娠哮喘诊治指南1993年，美国国家哮喘教育和预防项目（NAEPP）首次制定“妊娠哮喘的治疗指南”，2007年最新更新2008年，美国妇产科医师协会（ACOG）发表“妊娠期哮喘管理指南”2016GINA，update:特殊人群哮喘管理：妊娠期第20页/共50页

GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention

(2016update)

急性发作或症状控制不良与母婴的不良后果相关，如果整个妊娠过程哮喘控制很好，就几乎没有不利的孕妇及胎儿并发症发生的风险MurphyVE,GibsonPG.Asthmainpregnancy.ClinChestMed2011;32:93-110,妊娠哮喘的管理第21页/共50页妊娠哮喘的管理尽管妊娠期应用药物有普遍的担忧，但积极治疗患有哮喘的孕妇比任何治疗和缓解药物潜在的副作用都重要

（A级证据）GINA2016update

GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention

(2016update)

第22页/共50页妊娠哮喘的管理目标症状控制无日间症状无夜间症状无活动受限极少使用急救药物肺功能正常无急性发作最少或无药物付作用终极目标是防止母体哮喘急性发作引起低氧，维持胎儿有足够的氧供NAEPP.Managingasthmaduringpregnancy:recommendationsforpharmacologictreatment-2004update.

JAllergyClinImmunol2005;115:34–46.第23页/共50页NAEPP:妊娠期哮喘患者的严重程度和控制的分级哮喘严重程度（控制分级）症状的频率夜间憋醒次数对正常活动的影响FEV1/PEF（预计值或个人最佳值）间歇发作（控制良好）≤2天/周≤2次/月无影响＞80%轻度持续型（控制欠佳）每周发作大于2天，但不会每天发作＞2次/月轻微受限＞80%中度持续型（控制欠佳）每天都会发作＞1次/周部分受限60-80%重度持续性（控制差）经常持续发作≥4次/周严重受限＜60%NAEPP,JAllergyClinImmunol,2005,115(1):34-46ACOGPracticeBulletinNo.90.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol2008；111：457-64.第24页/共50页

妊娠期哮喘控制不良或急性加重的原因吸烟

肥胖

呼吸道病毒感染治疗不足（药物的减量或停止）产前保健不完善妊娠期激素或免疫的变化

VE.Murphy,PG.GibsonClinChestMed32(2011)93–110

第25页/共50页孕期吸烟是哮喘急性发作的危险因素MurphyVE,etal.Thorax010;65:739~744第26页/共50页治疗不足（ICS）是孕期急性发作的主要原因1/3急性发作孕妇未能按医嘱使用ICS（1）孕期规范使用ICS，急性发作风险降低75%（2）孕前停用ICS有更多的非计划就诊及急诊（3）1，MurphyVE,etal..ObstetGynecol2005;106:10462，Stenius-AarnialaBS,etal.Thorax1996;51:411.3，SchatzM,LeibmanC.AnnAllergyAsthmaImmunol2005;95:234第27页/共50页病毒感染妊娠期对病毒更易感，病情更危重⑴

2009年，美国，H1NI：7%住院患者为孕妇，其中22%为哮喘，9%入住ICU死亡病例中16%为孕妇合并哮喘孕妇更易感染（35%Vs5%）⑶34%哮喘孕妇急性发作前有上呼吸道病毒感染⑵孕期流感疫苗接种改善50%哮喘症状（对照组为15%）⑷

1，JainS,KaminotoL,BramleyAM,etal.NEnglJMed2009;361:19352，MurphyVE,etal..ObstetGynecol2005;106:10463，Minerbi-CodishI,etal.Respiration1998;65:130–5

4，RastogiD,etal.ClinExpAllergy2006;36:892第28页/共50页妊娠哮喘达到良好控制的措施监测：症状、肺功能、FENO、胎儿患者教育控制诱发因素药物治疗，包括伴随病：鼻炎、胃食道反流2004NAEPP,update2016GINA,update第29页/共50页监测孕妇：症状、肺功能

管理教育更应保证：临床医师和药师，每月一次电话随访

峰流速

肺功能FENO：

指导妊娠哮喘治疗比ACQ问卷有少的急性加重和好的

结果胎儿

胎心仪

超声NAEPP,JAllergyClinImmunol,2005,115(1):34-46.GINA,2016updatePowellHetal.Lancet,2011,9785(378):983LiuAH,etal.JAllergyClinImmunol

2010;126:798-806

第30页/共50页避免过敏原和刺激物戒烟，避免二手烟远离萌宠，减少接触过敏源：霉菌和尘螨、动物皮屑、蟑螂等伴随病治疗：胃食道反流、过敏性鼻炎NAEPP,JAllergyClinImmunol,2005,115(1):34-46.第31页/共50页妊娠哮喘的药物治疗致畸妊娠是否改变药物的代谢或生物学活性第32页/共50页妊娠期哮喘药物使用的安全性ExpertOpin.Pharmacother.(2015)16(12):1783-1791

第33页/共50页

FDA妊娠期药物分类

控制药物FDA分类缓解用药FDA分类ICS除布地奈德外CSABA沙丁胺醇C

布地奈德B特布他林CLABA福莫特罗CSAMA异丙托溴铵B沙美特罗CLTRA孟魯司特B伴随病治疗用药扎魯司特BGERDH2Blockers法莫替丁B齊留通C雷尼替丁B肥大細胞稳定剂奈多罗米BPPIs奥美拉唑C色甘酸鈉B埃索美拉唑B其他奧馬珠单抗B兰索美拉唑B全身应用激素C泮托拉唑B茶碱C过敏性鼻炎西替利嗪B氯雷他定B第34页/共50页妊娠哮喘管理阶梯方案STEP6STEP5高剂量ICS+LABA+口服泼尼松STEP4高剂量ICS+LABASTEP3中剂量ICS+LABASTEP2中剂量ICSSTEP1低剂量ICS首选药物不需要备选药物—LTRA,茶碱或色甘酸钠低剂量ICS+LTRA,茶碱或色甘酸钠中剂量ICS+LTRA或茶碱——按需使用SABA患者教育与环境控制NAEPP,JAllergyClinImmunol,2005,115(1):34-46第35页/共50页妊娠期哮喘遵循基于控制的哮喘管理模式：

评估—调整治疗—监测哮喘控制管理模式评估监测治疗反应调整治疗方案症状急性发作副作用患者满意度肺功能诊断症状控制和风险因素（包括肺功能）吸入技术和依从性患者喜好哮喘治疗药物非药物管理策略治疗可变风险因素GINAupdated2015.第36页/共50页关于升级治疗：未达到良好控制，在原有基础上升1级

环境控制、吸入技术、依顺性哮喘控制极差：一次升2级或（和）口服一疗程激素，待病情良好控制后酌情降级第37页/共50页关于降级治疗NAEPP妊娠期哮喘达到良好控制后，谨慎的做法是在妊娠期间维持当前治疗方案（不降级），以降低哮喘失控的危险对于接受5或6级治疗的患者，如果既往病情显示降级治疗可能不会造成哮喘失控，可谨慎降级2015GINA孕期不优先考虑降级治疗2008ACOG对一些患者来说，减量要谨慎，甚至推迟至分娩后减量以有效的控制患者的哮喘症状第38页/共50页变敏原免疫治疗（AIT）没有妊娠期免疫治疗的致畸报道基于风险-获益的考虑，通常不支持在妊娠期开始过敏原免疫治疗对已经达到维持剂量或者接近维持剂量、有明显临床改善而没有出现过敏反应的患者，推荐继续进行免疫治疗

ShaikhWA.etal.Allergy2012Jun;67(6):741-3第39页/共50页主要内容妊娠期呼吸生理改变哮喘与妊娠的相互影响妊娠合并哮喘的管理妊娠合并哮喘急性发作时治疗

第40页/共50页妊娠期喘息的鉴别诊断妊娠期呼吸困难过敏性鼻炎支气管哮喘结核肺炎流感贫血间质性肺病

胸膜疾病肺血栓栓塞症羊水栓塞气胸

妊娠滋养细胞疾病围产期心肌病药物诱导的肺水肿Raghuetal.JClinSciRes2015;4:149-58

第41页/共50页妊娠期哮喘急性发作

Exacerbationsofasthmaduringpregnancy

Vanders1RL&MurphyVE。

WomensHealth(2015)11(2),183–191

PowellHetal.Lancet,2011,9785(378):983MurphyVE,etal.ObstetGynecol2005;106:1046.哮喘急性发作可发生孕期的任何时候，常见17~34W(平均25W)妊娠对哮喘的影响在连续怀孕常是相似的重度哮喘者孕期急性加重的可能性更大基于FENO的炎症监测可减少妊娠哮喘的急性发作第42页