围手术斯抗菌药物使用

前言抗菌素发展历程与耐药菌斗争史围手术期滥用抗菌药物问题预防SSI主要措施；围术期抗菌药物的临床合理应用各类手术预防用药选择围手术期抗菌药物使用管理措施。1945年

Fleming，Florey及Chain获诺贝尔医学奖他们使青霉素G正式进入大规模工业生产阶段，并应用于临床……第二次世界大战期间，挽救了95%伤口感染患者的生命世纪之吻抗菌药物的不断研发和应用，治愈并挽救了无数患者的生命；但是，细菌耐药已经成为全球的公共卫生学问题。我国细菌耐药的严重程度已位居世界前列!国内每年有20万人死于药品不良反应，其中的40％死于抗菌药物滥用。

男性54岁，胆囊摘除术后一直发热伴低血压，血与尿培养示：大肠埃希菌（ESBL），MRI示胸腰椎骨髓炎，活检示大肠埃希菌（ESBL），经手术和药物治疗，效果不佳，反复发作。我院耐药菌大肠埃希菌（ESBL）检测占首位。

国内200多篇文献显示

●围术期抗菌药物使用率90-100%，以普外明显；其中有报道无指征给药高达57.8%。

●

I类切口预防用药率高于70%。

肖永红报道

●我国外科手术患者无论手术切口状态,抗菌药物应用的比例>95%围手术期滥用抗菌药物问题突出围手术期滥用抗菌药物现象联合用药不当

药物频繁更换无适应证给药

药物疗程过长

不按药代给药

用药级别过高

病原送检率低

品种选择不当

常见围手术期滥用抗菌药物的表现围术期抗菌药物的临床合理应用手术部位感染SSI指发生在手术切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿等，约占全部医院感染的15%，占外科病人医院感染的35-40%。概念围手术期指以手术治疗为中心，包含术前、术中及术后的一段时间，即从确定手术时起，直到与本次手术有关的治疗基本结束为止，时间长短可因不同疾病及手术方式有所不同。一般术前3-7天至术后7-14天。总原则：safety安全；efficacy有效；

economic价廉；Convenience方便。安全：用药基本前提；有效：用药首要目标；经济：尽可能低成本获最大治疗效益；方便：口服、肌注、静脉提高依从性；抗菌药物合理应用原则围术期合理应用抗菌药物三要素熟悉常见手术部位可能的病原菌分布；对抗菌药物的了解；对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解；现代研究证实：人体各部位存在大量的微生物（如皮肤、口、咽、肠道等），这些微生物在人体细胞上定居、生长和繁殖的现象称“定植”，定植的细菌称“正常菌群”。正常菌群对保持人体微生态平衡和内环境的稳定有重要作用微生态失调引起：菌群失调、定位转移和内源性感染微生物的致病性是相对的★常见病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡球菌)。★其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。★在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。SSI细菌学★SSI病原菌多来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带多为革兰阳性球菌；会阴及腹股沟区，可被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌；胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，以革兰阴性肠道杆菌为主，结直肠和阴道合并有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)分布。糖肽类抗菌药物分类-内酰胺类氨基糖甙类大环内酯类林可霉素喹诺酮类抗结核药抗真菌药作用于细菌细胞壁繁殖期杀菌剂时间依赖抗菌药物包括：青霉素类,头孢菌素类,碳氢酶烯，头霉素类及其他β-内酰胺类一、二代以及个别三代头孢菌素推荐作为围术期预防用药优点

对敏感菌高效杀菌、毒性作用小缺点抗革兰氏阳性细菌的窄谱抗菌剂对肠道阴性杆菌、铜绿假单胞菌无效口服不吸收，对酸不稳定对-内酰胺酶不稳定

过敏反应，重者发生过敏性休克抗菌活性:窄谱抗阴性杆菌代表品种:

美洛西林,替卡西林抗菌活性:治疗阴性杆菌,铜绿假单孢菌(氨基青霉素除外)感染代表品种:氨苄西林,阿莫西林,

羧苄西林,哌拉西林抗菌活性:用于耐药金黄色葡萄球菌的感染代表品种:甲氧西林,苯唑类青霉素抗菌活性:

用于轻度呼吸道感染代表品种:青霉素V口服不耐酶青霉素耐青霉素酶青霉素广谱青霉素抗阴性杆菌青霉素头孢菌素类

抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）

第二代头孢菌素第三代头孢菌素

第四代头孢菌素

作用于需氧G+球菌，极少数G-杆菌有作用。注射剂包括头孢唑林、头孢硫咪、头孢拉定等；口服包括头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等一代对G+球菌活性≤一代，部分G-杆菌有抗菌活性。注射剂：头孢呋辛、头孢替安等，口服剂：头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等.头孢美唑、头孢西丁为头霉素类，其抗菌谱类二代头孢，但有良好的抗厌氧菌活性。

二代头孢菌素类抗生素三代四代对肠杆菌科作用相似于三代，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等部分菌株作用优于三代，铜绿假单胞菌作用与头孢他啶相仿，金葡菌等的作用较三代略强.厌氧菌作用↑

。品种：头孢吡肟.用于敏感菌所致的急性中、重度感染。对G-杆菌具强大抗菌活性.注射剂：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服：头孢克肟和头孢泊肟酯等常用品种名称药效学特点头霉素类头孢西丁抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类拉氧头孢抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类氨曲南（君刻单）抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁超广谱抗菌（但对MRSA、（泰能）嗜麦芽窄食单胞菌效差）美罗培南（美平）其他β–内酰胺类氨基糖苷类抗生素作用于细菌核糖体，抑制蛋白质合成，静止期杀菌剂碱性环境中作用较强，浓度依赖性抗生素包括：庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星、异帕米星对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用血浆蛋白结合率低（<10%），治疗窗窄，不推荐作为手术预防用药化学合成抗菌药物，主要作用于细菌DNA旋转酶而抑制蛋白质合成为广谱杀菌剂，主要用于泌尿道及肠道感染某些品种对结核杆菌、支原体、衣原体及厌氧菌有效脑脊液中可达有效浓度孕妇和小儿骨骼发育不良者不宜应用大剂量快速静注可引起抽搐除泌尿系统手术外，不推荐手术预防用药；但对β–内酰胺类过敏者可适当选用适应症用于耐药G+菌所致的严重感染，尤其MRSA或MRCNS及肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；青霉素类过敏者的严重G+菌感染；粒细胞缺乏症高度怀疑G+菌感染的患者；口服甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。常用品种名称药效学特点大环内酯类抗菌谱窄，与青霉素相似红霉素治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素地红霉素抗菌活性与红霉素相似，半衰期>30h

阿齐霉素抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）泰利霉素消除了诱导耐药性

喹红霉素抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿齐霉素常用品种名称药效学特点四环素类仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素万古霉素抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物去甲万古霉素，壁霉素（teicoplanin）活性强于万古磷霉素抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑、奥硝唑抗真菌药二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净特殊生理状态

老年人新生儿儿童孕妇授乳妇特殊病理状态肝功能不全肾功能不全免疫功能缺陷

是否需要预防用药？预防用药的目的？预防哪些感染？何时开始用药？要用多长时间？如何选择抗菌药物？HostFactorsOlderageObesityMalnutritionDiabetesmellitusImmunocompromisingdiseasesortherapiesPresenceofotherinfectionsSkindiseasesPreoperativeFactorsProlongedpre-opstayShavingtheskinInadequateantibioticprophylaxisSurgicalFactors•Inadequateskinantisepsis•Emergencyprocedure•Prostheticimplants•Prolongedprocedure•Useofdrains•Poortechnique•UnexpectedcontaminationEnvironmentalFactors•Staph.orStrep.carrier•ExcessiveactivityinOR•Contaminatedantiseptics•Inadequateventilation•Inadequatelysterilized

equipment手术前预防性使用抗菌药物维持正常血糖水平手术部位供氧充分维持正常体温手术前用电剪去毛洗手良好的外科技巧病人因素缩短术前住院时间

★

病人术前已有≥3种危险因素。★

污染或严重污染的手术切口。★手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术>2h)。

●

II、III类切口，有易感因素、手术创伤大及时间长的I类切口。

●

Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防外科预防用药指征

根据SSI病原学特点应针对金葡菌选用药物。除泌尿系统手术外，其余手术避免选用喹诺酮类抗菌药物作为预防用药。

手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦手术名称抗菌药物选择胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星术前0.5～1小时给药。手术时间超过3小时，或失血量>1500ml，术中给予第2剂。应静脉给药，30min滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。预防用药时间不超过24-48小时。手术时间<2小时的清洁手术，术前用药一次可。器官移植病人，术后需用药数天(3～5d)。如特殊情况（例：污染手术、留置管道等）需延长用药时间需在病程记录上写出充分理由。●局部抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡。●不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）。●抗菌药物缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处。局部用药预防用药易犯的错误选药不当（如缺乏针对性等）时间太长（如择期术后用药多日等）时机不当（如手术结束后再用药等）易犯的错误病人女，40岁。诊断：胆囊结石，慢性胆囊炎；肝内外胆管结石，慢性胆囊炎；胆管扩张，胆总管结石。手术：胆囊切除术、胆总管扩张、T管引流、术中胆道镜、肝左外叶切除术、右后肝叶部分切除术。手术顺利。病程中无任何急性感染的征象记录预防性使用抗菌药物：先锋必、哌斯欣（帕珠沙星）、创成（依替米星）三种药物联合应用。持续用药11天（至出院）。

问题：？品种选择错误（预防用药档次过高）围术期预防用药方法错误不合理联用疗程过长喹诺酮类抗菌药物用法错误（帕珠沙星每日用药三次）主要问题●缩短术前住院时间，减少院内固有致病菌的定植。●充分术前准备，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原发病等。●严格掌握无菌操作技术，细致操作，爱护组织，彻