中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)

中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)

：本指南采用了循证医学的方法，结合专家共识，制订了19个问题的推荐意见。评估证据质量和推荐分级使用了GRADE系统。同时，还考虑了患儿及家长的意愿和价值观，综合评估了安全性、有效性、可行性、可及性和成本效益等因素。本指南的制订历时1年，旨在提高我国儿童咳嗽的诊治和研究水平。二、儿童咳嗽的病因和现状：咳嗽是儿童呼吸系统疾病常见的症状，超过75%的患儿每年因咳嗽就诊次数超过5次，14%的患儿就诊次数甚至超过15次。儿童咳嗽的病因与成人不尽相同，可供选用的药物和干预措施又有限。虽然多部指南对儿童慢性咳嗽的病因诊断与合理治疗做出了相关推荐，但匮乏基于循证方法制订的指南，更缺少来自中国的证据。三、本指南的特点和意义：本指南是首次以儿童咳嗽症状为主线，制订了19个问题的推荐意见，包括但不局限于慢性咳嗽这一关注点。本指南采用了循证医学的方法，结合专家共识，使用GRADE系统评估证据质量和推荐分级。同时，还考虑了患儿及家长的意愿和价值观，综合评估了安全性、有效性、可行性、可及性和成本效益等因素。本指南的制订旨在提高我国儿童咳嗽的诊治和研究水平，为儿科医生规范诊断与治疗儿童咳嗽提供循证推荐意见。本指南严格遵循世界卫生组织和美国医学研究所的临床实践指南定义，采用GRADE方法对证据质量及推荐意见进行分级。同时，按照卫生保健实践指南的报告条目进行报告。本指南已在国际实践指南注册平台进行前瞻性注册。指南计划书将在2021年中华儿科杂志第1期刊出。通过临床问题遴选、证据检索评价、2轮德尔菲调研和2轮面对面讨论达成共识，最终形成指南推荐意见并提交学会外审。经批准、发布和发表后，本指南将按计划传播、实施、评价并定期更新。本指南适用于接诊儿童患者的各医疗机构，使用人群是临床儿科医师、呼吸专科医师、全科医师、临床药师和护师。指南的目标人群是因咳嗽而就诊的患儿。儿童咳嗽可按照咳嗽持续时间分为急性咳嗽、迁延性咳嗽和慢性咳嗽。根据有无痰，可将咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽。特异性慢性咳嗽指可归因于潜在疾病的慢性咳嗽，而非特异性慢性咳嗽则指经适当检查与评估后仍未明确病因的慢性咳嗽。针对中国儿童慢性咳嗽的常见病因，本指南推荐注意咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和感染后咳嗽。在不同年龄段儿童中，<6岁儿童慢性咳嗽常见病因为PIC、CVA和UACS，婴幼儿慢性咳嗽则需警惕支气管异物的可能。而≥6岁儿童慢性咳嗽主要病因为UACS和CVA，随着年龄增长，心因性咳嗽或多病因性咳嗽的比例逐渐增加。了解不同年龄段儿童慢性咳嗽的病因对医生进行治疗有很大帮助。根据2012年全国多中心研究，中国儿童慢性咳嗽的前三个病因依次是CVA（41.95%）、UACS（24.71%）和PIC（21.73%）。不同年龄段儿童的慢性咳嗽病因也不同：1岁以下儿童中气道异物吸入最常见（占50%）；<6岁儿童常见病因为PIC、CVA和UACS；6~14岁儿童中则多见心因性咳嗽。随着儿科医生对UACS的认识加深，其诊断率也在增加。一项小规模的横断面研究表明，5岁及以下儿童慢性咳嗽的常见病因依次为UACS（37.6%）、CVA（31.8%）和PIC（18.8%）。咳嗽病因构成比的调查应该取整年资料，其差异与地域及开展调查的医院诊疗级别不同有关。推荐胸部X线片检查作为慢性咳嗽患儿的初始评估方法（1B）。当胸部X线片不能明确病因，或当慢性湿性咳嗽患儿出现特异体征［如杵状指（趾）］或高度怀疑气道异物吸入时，建议行胸部CT检查（2B）。胸部X线片检查能及时有效地协助诊断特异性咳嗽。一项儿童咳嗽病因评估的多中心研究表明，胸部X线片检查在儿童慢性咳嗽病因诊断中的特异度为1.00（95%置信区间（confidenceinterval，CI）：0.89~1.00）、敏感度为0.20（95%CI：0.16~0.26）、阳性预测率为1.00（95%CI：0.92~1.00）、阴性预测率为0.15（95%CI：0.11~0.20）。这表明胸部X线片检查异常有助于诊断特异性咳嗽，但胸部X线片正常不能排除特异性咳嗽。另一项前瞻性队列研究得出了与上述研究相似的结论。因此，推荐胸部X线片检查作为慢性咳嗽患儿的初始评估。如果不能明确引起慢性咳嗽的病因，或当慢性湿性咳嗽患儿存在特异体征［如杵状指（趾）］或高度怀疑气道异物吸入时，需考虑行胸部CT等进一步评估。对于≥6岁的慢性咳嗽患儿，推荐常规进行肺通气功能检查（1B）。一项病例对照研究表明，“特应质”不影响慢性咳嗽患儿的咳嗽计数和评分等结局，因此不建议常规进行过敏原检查。然而，对于怀疑与过敏相关的慢性咳嗽患儿，过敏原评估有助于鉴别过敏性哮喘与其他非特异性咳嗽。一项诊断准确性试验发现，针对屋尘螨的特异性IgE检测和皮肤点刺试验对过敏性哮喘的诊断具有较高的特异度和敏感度。推荐意见6：建议在非侵入性常规检查不能明确慢性咳嗽病因或高度怀疑气道发育异常、气道阻塞或异物等情况下，根据病史和医生意见判定是否需要支气管镜检查（2C）。支气管镜检查有助于明确或排除常规检查不能发现的咳嗽病因，如迁延性细菌性支气管炎（PBB）、气道异物、气道软化和支气管内膜结核等。当慢性湿性咳嗽患儿存在特异性咳嗽的表现或慢性湿性咳嗽经过4周抗菌药物治疗改善不明显时，建议进一步完善支气管镜检查。推荐意见7：建议慢性咳嗽患儿经过基层全科医生或非呼吸专科医生的经验性治疗2周及以上效果不佳或提示有基础疾病或潜在严重疾病时，转诊至儿童呼吸专科（2C）。及时转诊有助于发现慢性咳嗽的少见病因和复杂情况，确保精准诊治。推荐意见8：不建议常规使用抗菌药物治疗慢性咳嗽，除非有明确的细菌感染证据。在使用抗菌药物时，应根据当地细菌耐药情况等因素选择合适的抗菌药物。推荐意见10：不推荐咳嗽患儿常规使用抗组胺药治疗（2B）。抗组胺药主要用于缓解过敏性鼻炎、荨麻疹等过敏性疾病引起的咳嗽，对非过敏性咳嗽的疗效较差。一项系统评价发现，对于非过敏性咳嗽患儿，抗组胺药与安慰剂的疗效差异无统计学意义。另一项研究也未能证明抗组胺药对儿童咳嗽的疗效。因此，不推荐咳嗽患儿常规使用抗组胺药治疗。对于过敏性咳嗽，应根据具体情况选择合适的治疗方案。推荐意见12：不推荐常规使用镇咳药治疗急性咳嗽患儿（1A）；对于特殊原因需要使用镇咳药的患儿，应在医生指导下使用（1C）。常规使用镇咳药治疗急性咳嗽患儿并不能改善症状，反而可能引起不良反应，如头晕、便秘等。因此，不推荐常规使用镇咳药治疗急性咳嗽患儿。但对于特殊原因需要使用镇咳药的患儿，如严重咳嗽影响睡眠或咳嗽引起呕吐等情况，应在医生指导下使用。一项系统评价表明，镇咳药对儿童急性咳嗽的疗效较差，且可能引起不良反应。另一项研究发现，镇咳药对成人急性咳嗽的疗效也不明显。因此，不建议常规使用镇咳药治疗急性咳嗽患儿。推荐意见15：不推荐常规使用免疫调节剂治疗慢性咳嗽患儿（2B）。目前尚无充分证据支持免疫调节剂在儿童慢性咳嗽治疗中的应用。一项系统评价发现，虽然一些免疫调节剂可能对儿童慢性咳嗽有一定的治疗作用，但由于研究设计和样本量等因素的限制，结论存在不确定性。此外，免疫调节剂的应用可能会导致多种不良反应，如免疫抑制、感染等，因此不建议常规使用。需要根据患儿具体情况，综合考虑风险和收益，谨慎选择免疫调节剂治疗。心因性咳嗽和习惯性咳嗽这两个术语正在被更新。美国胸科医师学会咳嗽专家组建议使用新的术语“躯体咳嗽综合征”和“抽动性咳嗽”来代替它们。早期的研究表明，心因性咳嗽在慢性咳嗽患儿中占10%。心因性咳嗽表现为反复的干咳，需要通过体格检查和辅助检查排除其他诊断。非药物干预治疗，如催眠、暗示、咨询和心理安慰等，是主要的治疗方法。习惯性咳嗽可能只是抽动障碍的一个症状。针对儿童和青少年的心因性咳嗽，催眠疗法、暗示疗法、咨询和心理安慰是最常用的干预措施。采用多种干预措施，包括心理安慰、咨询、放松技术、转诊心理医生和药物干预（镇静剂、抗焦虑药和抗抑郁药）后，93%的心因性咳嗽患者症状有所减轻。病例系列研究表明，儿童习惯性咳嗽的病例特点是睡眠时咳嗽消失。咨询和心理安慰是主要的诊疗方法，但需要注意后续可能出现的抽动障碍和其他行为问题。在儿童咳嗽的健康教育方面，推荐咳嗽患儿脱离被动吸烟环境。在吸烟习惯家庭中，大约50%的11岁以下儿童有经常咳嗽病史，吸烟环境与儿童咳嗽、呼吸道感染、哮喘和喘息有关。因此，让儿童远离吸烟环境对呼吸道健康非常重要。对于急性呼吸道感染所致的儿童咳嗽，自然持续时间通常会超过10天。因此，必要的观察和等待很重要。建议医务工作者在接诊咳嗽儿童时，需要对家长进行有关咳嗽自然病程的教育。研究表明，急性呼吸道感染是引起儿童咳嗽最常见的原因，<6岁儿童平均每年上呼吸道感染6~8次之多。自然病程教育有利于缓解由于家长的焦虑所导致的频繁就诊和抗菌药物滥用。对于超过10天的儿童咳嗽，需要医学观察，因为12%的儿童在14天内出现了一种或多种并发症，如中耳炎、支气管炎或肺炎。根据本指南的推荐意见，我们可以制定以下儿童咳嗽的诊断和治疗流程（见图1），以逐步思考、诊断和治疗。局限性方面，由于整体证据质量和本土证据数量的限制，部分推荐意见的级别较低。因此，临床医生可以根据患儿的具体病情，在本指南推荐意见的基础上制定个性化的诊疗方案。此外，本指南未提供在不同环境下实施指南的具体方案。因此，临床医生可以根据当地可用的医疗资源，在本指南推荐意见的基础上制定符合当地实践的诊疗方案。在未来的研究方向方面，我们建议探究诱导痰检查在慢性咳嗽患儿病因诊断中的价值。儿童诱导痰检查的方法学和判断标准尚待统一标准化，因此建议在临床研究的背景下，对怀疑NAEB的慢性咳嗽患儿进行诱导痰检查。此外，咳嗽量表或评分系统在儿童咳嗽诊疗中的应用也很重要。专门的咳嗽量表或问卷可以定量分析咳嗽对生活质量的影响范围和程度，是评估病情严重程度和判断临床疗效的重要手段。因此，我们建议全