急性右心肌梗死教学查房

急性右心肌梗死教学查房第1页，课件共31页，创作于2023年2月急性右心梗胸痛胸闷心电图改变心肌酶升高有诱发因素第2页，课件共31页，创作于2023年2月病史摘要患者:某某某性别:男年龄:48岁；以“四肢麻木、冷汗、血压低”为主诉入院。入院时血压116/73，查心电图：正常；肌钙蛋白正常；予以观察。约1个半小时后出现不适，血压87/53，再查心电图，下壁导联ST段抬高，考虑下壁心梗，予“阿司匹林肠溶片、辛伐他汀、氢氯吡咯雷”口服治疗，当中出现心脏减慢，胸外按压，肾上腺素推注，反复发生心脏停跳，后予以临时起搏器安置，转嘉兴一院，行冠脉造影，右冠堵塞，植入支架一枚。第3页，课件共31页，创作于2023年2月病史摘要询问病史否认高血压、糖尿病史昨晚半夜出现冷汗、心悸，四肢麻木早上上班是测血压低80/50昨晚平素习惯，无特殊活动近期无感冒等不适否认冠心病家族史第4页，课件共31页，创作于2023年2月病史摘要心电图出现阳性改变，考虑心梗后，追问病史有高血压病数年，平时不规律服药。第5页，课件共31页，创作于2023年2月病例特点无明显胸痛心电图及心肌酶不支持无诱因无高发因素这样的病例无疑可怕！！！第6页，课件共31页，创作于2023年2月心电图第7页，课件共31页，创作于2023年2月第8页，课件共31页，创作于2023年2月心电图第9页，课件共31页，创作于2023年2月问题急性心肌梗死应如何诊断与分型？心电图导联组合？右心梗特点右心梗治疗特点急性心脏梗死的处理原则有哪些？第10页，课件共31页，创作于2023年2月心肌梗死诊断典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化第11页，课件共31页，创作于2023年2月

心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一项即可诊断

1）新出现的病理性Q波

2）ST-T动态改变

3）典型胸痛症状

4）心脏冠脉介入治疗后新的AMI诊断指南：第12页，课件共31页，创作于2023年2月心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高第13页，课件共31页，创作于2023年2月

心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断第14页，课件共31页，创作于2023年2月乳头肌功能失调或断裂高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂

<1周，少见心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要见于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并发症第15页，课件共31页，创作于2023年2月

保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症心肌梗死治疗原则第16页，课件共31页，创作于2023年2月监护和一般治疗:

休息、吸氧、监测、护理解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法:是一种积极的治疗措施3～6小时内,疗效最佳消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭第17页，课件共31页，创作于2023年2月心肌梗死的再灌注治疗

原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能方法：

1.溶栓治疗(thrombolysistherapy)2.介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)第18页，课件共31页，创作于2023年2月DefibrillationHemodynamicmonitoringBetablockadeThrombolysisPTCA不同时期心肌梗死患者的死亡率第19页，课件共31页，创作于2023年2月溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高第20页，课件共31页，创作于2023年2月距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.

个/1000例次溶栓时间就是心肌！时间就是生命！第21页，课件共31页，创作于2023年2月①病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤70岁②发病虽超过6h（6～18h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者③年龄虽>70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者溶栓适应证第22页，课件共31页，创作于2023年2月溶栓禁忌证绝对禁忌证①活动性内出血和出血倾向②怀疑主动脉夹层③长时间或创伤性心肺复苏④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史⑤孕妇⑥活动性消化性溃疡⑦血压>200/120mmHg⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病第23页，课件共31页，创作于2023年2月常用药物及用法①尿激酶：静脉给药，100～150万U，30min～1h滴注完②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完第24页，课件共31页，创作于2023年2月冠状动脉再通指标①胸痛2h内迅速缓解或消失②2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内④2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）第25页，课件共31页，创作于2023年2月介入治疗

以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术第26页，课件共31页，创作于2023年2月

急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术心肌梗死再灌注疗法

第27页，课件共31页，创作于2023年2月心肌梗死再灌注疗法

第28页，课件共31页，创作于2023年2月再灌注治疗后肝素的应用无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗尿激酶溶栓：12小时后低分子肝素R-tPA:前7000U肝素,后5000～7000U/小时PCI:低分子肝素的应用第29页，课件共31页，创作于2023年2月二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：

A

Aspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）

Anti－anginals抗心绞痛硝酸类制剂

BBetaloe预防心律失常，减轻心脏负荷等

Bloodpressure控制好血压

CCholesterol控制血脂水平