健康史的采集-问诊方法（健康评估课件）

问诊问诊01体格检查02心理与社会评估03辅助检查04收集健康资料的方法一、问诊

发生在评估者与被评估者之间的目标明确的、正式有序的交谈（一）问诊的重要性：

1、建立良好护患关系的桥梁2、获得诊断依据的重要手段3、了解病情的主要方法4、为进一步检查提供依据（二）问诊的方法与技巧1、先进行过渡性交谈2、由主诉开始逐渐深入进行，由简单到复杂3、注意时间顺序4、避免诱问、逼问，避免使用医学术语，避免重复提问。采用开放式或封闭式提问。5、态度诚恳友善6、及时核实7、结束语（三）问诊的注意事项1、选择合适的时间2、选择合适的沟通交流技巧3、注意非语言的交流4、避免不良刺激（四）问诊的内容（健康史）★

一般资料★

主诉★

现病史★

既往史★个人史★

婚育史★

家族健康史★

系统回顾★

一般资料包括患者的姓名、性别、年龄民族、婚姻、籍贯、职业、家庭地址、医疗费用支付形式等★主诉

患者感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征，即本次就诊的主要原因及其持续时间(主要症状、体征+时间)★主诉书写主诉应注意:♣简明扼要,无主语♣一般不用诊断用语♣如有多个症状，按发生的先后顺序记录★现病史围绕主诉详细描述患者自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程是健康史的主体部分，具体包括：★

现病史♣患病时间与起病情况：♣

主要症状的特点♣主要症状发生和发展：性质、部位、程度等♣伴随症状（包括有鉴别诊断意义的“阴性症状”）♣诊治经过♣一般情况★既往史既往的健康状况和过去曾经患过的疾病主要内容有：一般健康状况及慢性病传染病史预防接种史手术外伤史过敏史★个人史

♣社会经历：♣职业及工作条件：♣习惯与嗜好：♣冶游史史：★婚育史♣

婚姻史♣

月经史：

♣

生育史行经期月经周期末次月经时间或绝经年龄初潮年龄★家族健康史

家族中有无同样的疾病，有无遗传病及与遗传有关的疾病。★

系统回顾身体、心理、社会系统回顾模式功能性健康型态系统回顾模式问诊范例病人：王女士,年龄：45岁职业：干部民族：汉3天前突然高热，频繁咳嗽入院护士：张丽,年龄：35岁于病人入院后1h，对病人进行评估。

护士：您好！王女士，我是您的主管护士，您在住院期间有什么问题，有什么需要可以随时提出来，我们尽量帮您解决

病人：谢谢。护士：您现在身体感觉如何？可以谈谈您的情况吗？（在小凳上坐下）病人：可以，我现在感觉主要是全身燥热难受

护士：住院的主要原因是什么？病人：高烧。护士：几天了？病人：3天。护士：在什么情况下发生的高烧呢？在家测体温了吗病人：前天下午，在我下班途中突然下雨，我没有带雨披，被雨淋着了。回家1h后，感到身上发冷，就盖上被子躺下了，不一会几全身躁热，一测体温就已到了39.3℃。护士：您做了哪些处理？用药了吗？病人：喝了两杯热水，吃了一片退热药，还吃了两粒阿莫西林。护士：效果如何？温度降了吗？病人：半个小时后，又量体温还是39℃，没有什么改变。护士：除了高烧，还有别的问题吗？病人：咳嗽，这儿还痛（指右侧下胸部）尤其是在咳嗽时疼得更厉害，还有点难呼吸。护士：痛起来有什么感觉？病人：就像刀割一样难受，吓得不敢呼吸护士：有痰吗？什么颜色？病人：刚开始没有，今天咳嗽时有痰，痰的颜色较暗，我也说不清护士：再咳嗽时，把痰吐在一个空纸杯子里，让我看看。病人：好的。护士：今天感觉如何？病人：今天与前两天比起来，咳嗽时痰也更多了，而且还有点头痛，胸部疼得也厉害些。护士：以前出现过类似的情况吗？身体怎么样？病人：没有，这是第一次，原来身体除了感冒一下，没有得过什么病。护士：哦，那生病后，心理有什么想法，能说说吗？病人：刚开始以为还是一般的伤风感冒，没想什么，可后来重了，心理有点担心就赶快来看病了，医生说肺炎，应该住院治疗，就马上住院了，想快点治好。

护士：家里谁陪着来了，单位知道吗？医药费能报销吗？病人：我爱人出差了，孩子上高中，我自己来的，还没有告诉他们，孩子回家后没入做饭，怕他上学迟到。在单位请假了，领导让安心治疗，药费可以报销70%护士：我可以帮你通知家里，孩子长大了，可以自理了，如不放心，医院食堂的饭菜还可以，可先让他来这里就餐，我帮他解决病人：谢谢，那就麻烦你了（咳嗽，护士帮助更换体位将痰吐在痰盂中；帮病人倒了一杯热水）

护士：先喝点水，您知道现在给你用什么药吗您对药物过敏吗？病人：知道，输了一次“先锋’’，我对药物不过敏。护士：家里的老人身体好吧？有没有其他情况？病人：我母亲有糖尿病，已经十年了，现老人身体还可以。护士：你平时注意锻炼身体吗？参加什么体育活动？病人：也不注意锻炼，平时上班紧张，偶尔星期天早上跑跑步。护士：平时吃饭还好吧？喜欢吃那一类食物？有喝茶的习惯吗？病人：平时吃饭还好，基本上没有特殊的嗜好，偶尔喝点茶水。这两天不想吃。护士：平时睡觉情况怎么样？病人：不太好，容易失眠，不‘好入睡。护士：哦，睡不着时，你如何处理？病人：先是看会儿杂志，慢慢就入睡了，如还睡不着就吃一片安定。．护士：哦，常服药吗？病人：偶尔。尽量不用。护士：大小便正常吗？病人：平时还正常，一般两天大便一次，但这两天没有。护士：您安心治疗，如有什么不舒服可以告诉我。，病人：谢谢关照。姓名:***

性别:女出生:***年***月***日年龄:75岁婚姻状况:已婚职业:农民出生地:陕西省-城固县民族:汉国籍:中国身份证号:6123**************工作单位及地址:

城固县原公镇三关二组电话:13*********邮编:723200户口地址:

城固县原公镇三关二组邮编:723200联系人:***关系:********地址:*****************电话:13*********入院时间2011年04月14日记录时间2011年04月14日18:30病史叙述者:本人、可靠右上腹反复隐痛不适2年患者2年前无明显诱因出现右上腹隐痛，疼痛向同侧腰背部及肩部放射，数小时后疼痛自行缓解，发作时无恶心、呕吐、反酸，无发热、寒战、皮肤发黄等症伴随，此后该症状时有发作，尤其以进食生冷、辛辣及油腻食物后症状明显，每次发作时在诊所静脉点滴抗生素治疗（具体不祥），疼痛可缓解，自诉曾行腹部彩超检查提示：“胆囊结石”。发病以来，饮食、大小便正常，体重无明显变化。课后作业设计情境，两人一组，互相询问健康史1、关于问诊，下列哪项是错误的：A．问诊是采集健康史的重要手段B．问诊一般从主诉开始，有目的、有序的进行C．问诊要全面，重危病人更应详细询问后再处理D．问诊中应注意与病人的非语言沟通2、采集病史过程中，下列哪项提问不妥？A．你病了多长时间了？B．你感到哪儿不舒服？C．你的粪便发黑吗？