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文档简介

康复科病史书写及注意事项康复科病史组成病史

完整病历

复诊记录

疗效评定治疗记录评定量表知情同意书完整病史病人基本信息病史摘要主诉现病史既往史辅助检查病史摘要-主诉患者本次至康复科就诊需要解决的最主要问题+时间发热、咳嗽3天（╳）反复胸闷3月（╳）颈后痛伴右上肢放射痛1周/右腰腿痛3天（√）右侧肢体活动不利1周（√）左膝关节置换术后1天（√）长期卧床后四肢乏力3月（√）关于时间：截至病史书写时患者症状持续的时间神经内科：右侧肢体活动不利1天3天后请康复科会诊右侧肢体活动不利4天骨科：反复左膝疼痛3年昨天做关节置换左膝关节置换术后1天多个主诉分别写：颈后痛1月，右膝疼痛1周病史摘要-辅助检查主要为影像学检查跟本次康复治疗相关的影像学报告：骨折后最近一次复片脑出血者脑CT；脑梗死者脑MRI；颈肩腰腿痛患者相应部位的片子体格检查诊断康复诊断功能诊断：右侧肢体偏瘫；右下肢活动障碍；失语症；吞咽功能障碍；认知功能障碍；平衡功能障碍；双下肢乏力等临床诊断

脑梗死、骨折、冠心病等举例骨科：右下肢活动障碍：右膝关节置换术后

脊髓损伤患者：双下肢截瘫，神经源性膀胱直肠：脊髓损伤T8平面，ASIAA级

脑卒中：右侧肢体偏瘫，运动性失语症，吞咽功能障碍，平衡功能障碍：脑梗死医嘱+阶段目标+注意事项治疗记录单康复评估量表每份病史至少3个评估量表（理疗除外）合理选择+常用与诊断、医嘱一致

诊断有吞咽障碍-洼田饮水；平衡障

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