穿刺理论课件

四大穿刺腹腔穿刺腹腔积液：腹腔内有大量积液称腹水(ascites)。平卧位时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，致侧腹部明显膨出扁而宽，称为蛙腹(frogbelly)侧卧或坐位时，因液体移动而使腹下部膨出。常见于肝硬化门静脉高压症，腹水量多致腹压增高，此时可使脐部突出可见于心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移(肝癌、卵巢癌多见)、肾病综合征、胰源性腹水或结核性腹膜炎等腹腔内有较多的液体存留时，因重力作用，液体多潴积于腹腔的低处，故在此处叩诊呈浊音移动性浊音检查时先让患者仰卧，腹中部由于含气的肠管在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹部因腹水积聚叩诊呈浊音。检查者自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧，以核实浊音是否移动。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音(shiftingdullness)。这是发现有无腹腔积液的重要检查方法。当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。【禁忌证】

肝性脑病先兆者包虫病卵巢囊肿体位根据病情和需要可取平卧位半卧位稍左侧卧位肝硬化病人，放腹水时应注意什么？一次放腹水一般不能超过多少ml？放腹水时不能过快过多，以免诱发肝性脑病及电解质紊乱。一般肝硬化患者放腹水一次不能超过3000ml。但在补充输注大量白蛋白的基础上，一般放腹水1000ml补充白蛋白6～8g，也可以大量放液。

放腹水过程中如果患者出现头晕恶心、心悸气促、脉快面色苍白等情况时如何处理？应立即停止操作，并在皮下注射0.1%的肾上腺素0.3～0.5ml。密切监测生命体征、吸氧及建立必要的静脉通道。

常用的穿刺点有哪些？为什么？左下腹部脐与髂前上棘连线的中外1/3的交点处，此处不易损伤腹壁动脉；侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处，常用于诊断性穿刺；脐与耻骨联合连线的中点上方1cm稍偏左或偏右1~1.5cm处，此处无重要器官且易愈合。少量积液或包裹性积液可在B超引导下定位穿刺。大量腹水防治外渗的办法有哪些？迷路穿刺蝶形胶布固定弥合针路术后按摩局部1~2min涂火棉胶封闭

腹腔穿刺若抽出全血样液体如何处理？如何辨别是腹腔内出血还是穿刺本身造成的出血？腹腔穿刺时若抽出全血样液体，抽取必要地液体外立即停止操作。腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝，故可将全血样液体置玻片上观察。若血样液体迅速凝固多为穿刺针误刺破血管所致，若不能凝固即为腹腔内出血。【注意事项】若穿刺处皮肤有炎症或疤痕，应选取其他可穿刺点在放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位大量腹水患者，为防止腹腔穿刺后腹水渗漏，在穿刺时注意勿使皮肤至腹膜壁层位于同一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下稍向周围移动一下穿刺针尖，然后再向腹腔刺入术后应严密观察有无出血和继发感染的并发症。注意无菌操作，以防止腹腔感染胸腔穿刺相关知识胸膜覆盖在肺表面的胸膜称为脏层胸膜(visceralpleura)覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜称为壁层胸膜(parietalpleura)胸膜的脏、壁两层在肺根部互相反折延续，围成左右两个完全封闭的胸膜腔腔内为负压，使两层胸膜紧密相贴，构成一个潜在的无气空腔。胸膜腔内有少量浆液，以减少呼吸时两层胸膜之间的摩擦胸腔积液(pleuralefftlsion)胸膜毛细血管内静水压增高(如心力衰竭等)、胶体渗透压降低(如肝硬化，肾病综合征等所致的低蛋白血症)、胸膜毛细血管壁通透性增加(如结核病、肺炎、肿瘤等)所致的胸膜液体产生增多或吸收减少，使胸膜腔内积聚的液体较正常为多。此外，胸膜淋巴引流障碍和外伤等亦可引起胸腔积液或积血。胸腔积液的性质按其病因的不同可分为渗出液和漏出液两种胸腔积液少于300ml时症状多不明显胸腔积液大于500ml的患者，常诉气短胸闷大量积液时因纵隔脏器受压而出现心悸，呼吸困难，甚至端坐呼吸并出现发绀。胸腔积液时，积液区叩诊为浊音，积液区的下部浊音尤为明显，多呈实音根据肋间血管神经行经肋间隙的部位，胸膜腔穿刺宜在肋角外侧进针，稍靠但不宜紧靠肋骨上缘，这样不容易损伤肋间血管和神经气胸治疗时如何选择胸腔穿刺或闭式引流？穿刺抽气适用于闭合性气胸，对开放性气胸及张力性气胸只是起暂时减压作用。开放性气胸或张力性气胸一般采取胸腔闭式引流，对破口不愈合或肺脏持久不复张者必要时需持续负压抽液治疗。液气胸时宜选择胸腔闭式引流【适应证】胸腔积液性质不明者，抽液常规化验，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因；大量胸腔积液或气胸产生压迫症状，可抽液或抽气以减压；急性脓胸或恶性肿瘤侵及胸膜引起积液，可抽液或注入药物【禁忌证】多脏器功能衰竭者禁忌胸膜腔穿刺；出血性疾病及体质衰竭、病情危重，难以耐受操作者应慎重。体位扶患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上，自然呼吸。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线或腋后线第7-8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。包裹性积液穿刺前最好应结合X线或超声波检查定位以确保穿刺成功。气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第4-5肋间。穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg，或可待因0.03g以镇静止痛胸腔穿刺的并发症有哪些？胸膜反应复张性肺水肿血胸气胸皮下气肿穿刺点出血胸部蜂窝组织炎脓胸空气栓塞诊断性抽液量为多少？减压抽液抽液量如何掌握？一次抽液不宜过多过快，诊断性抽液50～100ml即可。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过l000ml；如为脓胸每次尽量抽净疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。作细胞学检查时至少抽取l00ml，并应立即送检，以免细胞自溶。放胸水过程中何为胸膜过敏反应？如何处理？若出现连续性咳嗽、气短等现象时如何处理？胸膜过敏反应：患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等。处理：应立即停止操作，并在皮下注射0.1%的肾上腺素0.3～0.5ml（1）。密切监测生命体征、吸氧及建立必要的静脉通道。胸腔穿刺如何避免损伤肺组织？穿刺前诊断明确，定位准确叩诊和辅助检查确定积液位置穿刺时嘱患者放松，不要剧烈咳嗽穿刺不宜过深注意事项：避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。进针部位沿肋骨上缘以免损伤肋间血管。恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔若穿刺处皮肤有炎症或疤痕，应选取其他可穿刺点骨髓穿刺临床上什么情况下行骨髓穿刺？临床上骨髓穿刺常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。【禁忌证】

血友病严重的弥漫性血管内出血有出血倾向者骨髓穿刺的常用穿刺部位髂前上棘穿刺点：该处骨面平坦，易于固定髂后上棘穿刺点胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位，此处骨髓液丰富，常用于其他部位穿刺失败的情况腰椎棘突穿刺点体位选择髂前上棘及胸骨穿刺时，病人取仰卧位采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位采用腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位穿刺过程中若感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时该如何处理？若穿刺针难以进入骨髓腔，应不可强行进针，以免断针，及时行骨骼X线检查以排除大理石病的可能抽不出骨髓液有哪些可能？穿刺部位不佳，未达到骨髓腔针管被皮下组织或骨块堵塞某些疾病可能出现干抽，如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生、部分恶性肿瘤浸润骨髓若未能抽取骨髓液应如何处理？可能是针腔被组织块堵塞或干抽，此时应重新插入针芯，稍加旋转穿刺针或再刺入少许。拔出针芯，如果针芯带有血迹，再次抽取即可取得红色骨髓液注意事项

骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者应特别注意骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。一般抽取0.1～0.2ml骨髓液涂片送检行骨髓液细菌培养时，需要在骨髓液涂片后，再抽取1～2ml骨髓液用于培养由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后应立即涂片送检骨髓液涂片时，应同时附送2～3张血片腰椎穿刺【适应证】常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等也用于鞘内注射药物【禁忌证】严重颅内压增高者脑疝者病情危重，休克、衰竭、濒危状态者穿刺点周围皮肤、组织及器官炎症性疾病者颅后窝有占位性病变者体位扶病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，双手抱膝，紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形或由助手在操作者对面用一手挽病人头部，另一手挽下肢腘窝处用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，以便进针腰椎穿刺经过哪些穿刺结构？皮肤皮下组织棘上韧带棘间韧带黄韧带硬脊膜蛛网膜腰穿并发症？低颅压穿刺部位感染、出血神经根痛脑疝侧卧位成人正常脑脊液压力是多少？什么叫颅内压增高，什么叫颅内压降低？80-180mmH2O或40～50滴/分钟>200mmH2O为颅内压增高<70mmH2O为颅内压降低什么情况下需做奎肯试验，如何做？当怀疑病人蛛网膜下腔有堵塞或静脉窦血栓形成的时候做奎肯试验测压后由助手压迫一侧颈静脉约10s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全堵塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全堵塞。通常分别将脑脊液收集于3个无菌试管中，每管收集脑脊液1-2ml,第一管做什么检查？第二管做什么检查？第三管做什么检查？答：第一管做细菌学检查第二管做化学和免疫学检查第三管做一般性状及显微镜检查(即细胞计数和分类)

正常脑脊液的蛋白质、葡萄糖、氯化物的含量是多少？蛋白质腰池：0.15～0.45g/L葡萄糖2.5～4.4mmol/L，脑脊液葡萄糖约为血糖的50%～60%（1/2～2/3）氯化物120～130mmol/L正常脑脊液氯化物比血浆高，约为血中之1.2～1.3倍脑脊液细胞计数细胞计数：包括细胞总数及白细胞计数正常参考值：成人脑脊液内无红细胞，白细胞极少，其腰池中参考范围：成人为（0～10×106/L)儿童为（0～15）×106/L新生儿为（