护理部护理单元管理制度汇编2022版

护理单元管理制度汇编一、门诊护理工作制度 二、普通病房管理制度 （一）治疗室工作制度 （二）换药室工作制度 （三）普通病房抢救室管理制度三、急诊科护理管理制度 （一）急诊科工作制度 二、急诊抢救工作制度 （三）急诊患者留观制度 （四）急诊科患者入院护送制度（五）急诊科危重患者转送制度 （六）急诊科患者身份查对制度 （七）急诊科仪器设备及抢救药品使用调配制度 （八）急救药品管理制度 （九）急诊科抢救室制度 （十）急诊观察室工作制度 （十一）急诊输液室工作制度 四、ICU护理管理制度 (一)ICU护士准入制度 （三）ICU护理工作制度 4.ICU患者转科（院）制度 五、手术室护理管理制度 （一）手术室工作制度 （二）手术间工作制度 （三）手术室业务学习及考核制度 （四）手术室参观制度 （五）手术室门卫制度 （七）手术室更衣制度 （八）手术室人员着装要求 （十）手术患者入室标准（十一）手术室卫生清扫制度 附1卫生洁具的管理 （十三）手术室无菌物品库制度 （十四）手术室物资保管制度 （十五）手术用物清点制度 （十六）手术室安全制度 （十七）术中医嘱执行制度 （十八）术中防止器械敷料遗留的制度 （十九）术前访视制度（二十）手术室交接班制度 1.晨间交接班制度 2.术中交接班制度 3.术后交接班制度 （二十一）病理标本管理制度 六、新生儿重症监护室护理工作制度 七、血液透析室护理管理制度 （一）血液透析室工作制度 （二）血透室管理制度 （三）血液透析室患者接诊制度 （四）血液透析室护理查对制度 1.医嘱查对制度 2.上机查对制度 3.透析时用药查对制度 （五）血液透析室护理人员交接班制度 （六）血液透析室医疗文书档案管理制度 （七）血液透析配液室制度 （八）血液透析室水处理间管理制度 （九）血液透析机和水处理机使用保养制度 （十）血液透析室透析设备维修制度 （十一）血液透析室护理人员守则 八、产房工作制度 九、内镜诊疗中心护理管理制度 （一）内镜诊疗中心工作制度 （二）内镜室仪器保养制度 十、消毒供应室护理管理制度 （一）消毒供应室工作制度 （二）供应室质量管理制度 （三）消毒供应室安全管理制度 （四）消毒供应室查对制度 （五）消毒供应室交接班制度 （六）下收下送工作制度 （七）一次性使用无菌医疗用品管理制度 （八）沟通协调制度 （九）参观接待制度 （十）仪器保养维修制度 （十一）监测制度 （十二）质量追溯制度 （十三）物品召回制度 （十四）外来医疗器械管理制度 （十五）职业安全防护制度 （十六）消毒供应室办公生活区工作制度 （十七）消毒供应室去污区工作制度 （十八）检查包装及灭菌区工作制度 （十九）无菌物品存放区工作制度

一、门诊护理工作制度（一）门诊护理人员必须热爱本职工作，牢固树立以人为本的服务理念，把“人文关爱”贯穿于实际工作中，以高度的责任心和同情心对待病员，要讲文明礼貌，态度和蔼，待患者如亲人，全心全意为患者服务。（二）做好开诊前的准备工作，维持好门诊秩序，科学地组织安排患者就诊，按各科专业分诊。对老弱病残及行动不方便的患者，优先照顾就诊。对危重及病情突变的患者配合医师采取积极有效的抢救措施。（三）认真做好患者的预检分诊工作，对传染患者按病种分类，安排至相应诊室就诊，以防交叉感染。（四）门诊环境要做到清洁、整齐，做好患者的就诊指导和卫生宣传工作，利用各种形式，根据不同季节宣传常见病、多发病的预防和治疗知识，提高人民群众的自我保健能力。（五）严格执行消毒隔离制度及遵守无菌技术操作原则，防交叉感染。督促保洁员每天做好诊室、桌椅、诊查台清洁卫生工作，遇血液、体液污染时，使用消毒液擦拭。（六）门诊护理人员要负责各种医疗器械及各种医疗用品的保管、维修和补充，以利于医疗护理工作顺利进行。（七）下班前要整理好室内物品，关好水电开关及门窗，防止意外的发生。（八）门诊护理人员必须做好本职工作，刻苦钻研业务、熟练掌握本科的各种护理技术操作，减少患者痛苦，提高护理质量。（1993.1.8制定；2022.6修订）二、普通病房管理制度（一）治疗室工作制度1.进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。严格执行无菌技术操作。2.保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次,除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。3.器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。4.各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。5.剧毒药品与贵重药品应加锁专人保管，严格交接班。6.无菌物品须注明灭菌日期，超过有效期重新灭菌。7.室内每天消毒，每月采样做空气培养，结果要有记录。8.清洁用具应专用。（1993.1.8制定；2022.6修订）（二）换药室工作制度1.严格执行无菌操作规程，进入换药室要穿戴工作服、帽子，操作前洗手、戴口罩，工作态度要严肃认真，动作轻柔，以减轻患者痛苦及恐惧感。2.一切换药物品需保持无菌，并注明消毒日期，超过1周者重新消毒。无菌物品与非无菌物品分类放置，不得混放。无菌持物钳灭菌后存放，每24小时更换一次。无菌敷料容器每24小时更换一次，并注明灭菌日期。未用完的无菌敷料，超过24小时不得使用，必要时重新灭菌后使用。各种无菌物品从容器内取出后不得再放回原容器内，无菌容器开启后24小时需重新灭菌。3.对清洁和污染伤口，要分先后并在固定位置处理。布局要合理，有条件者感染伤口换药室与无菌伤口换药室要分开设置进行处理。4.特殊感染患者不得在换药室处理，应在隔离室处理，换下敷料焚烧处理。5.保持室内整齐、清洁，桌椅每天擦试消毒一次，地面消毒喷洒一次，紫外线照射一次，每月做空气细菌培养一次。6.换药物品及各种无菌包应每周按规定时间大清洗消毒一次。各类外用药品瓶签标志要明显，字迹要清晰。7.严格执行管理制度，无关人员不得入内。（2015.12.21制定；2022.6修订）（三）普通病房抢救室管理制度1.监护人员要有较高的专业理论知识，熟练掌握各项护理操作技术。2.坚守工作岗位，不准擅自离岗，密切观察病情，作好各项记录。3.各种抢救药品、抢救设备及用品做到“五定”保持良好备用状态。4.严格执行清洁消毒隔离制度，不允许家属陪护，每日固定探视时装，限定半小时。5.严格执行各种交接班制度，认真执行岗位责任制。（2022.6制定）三、急诊科护理管理制度（一）急诊科工作制度1.急诊科实行常年、24小时开放随时应诊。医务人员必须明确急救工作的性质、任务。严格执行首诊负责制和抢救规划、程序、职责、制度和技术操作规程。2.医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，开展协调工作。3.急诊科（室）应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，各临床科室应选派有临床工作3年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。4.值班护士不得离开急诊接待室，急诊病员就诊时，值班护士应立即通知值班医师，同时进行一定的处理（如测体温、脉搏、血压），并登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、工作单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，应立即接诊，处理病员。5.急诊科保证绿色通道畅通，对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。6.对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。任何科室或个人，不得以任何理由和借口拒收急、重、危病员。7.急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，由专人管理，放置固定，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒，保证抢救需要。8.急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。9.急诊室应设立观察病床，由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72小时）。10.遇成批病员的重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。二、急诊抢救工作制度1.对急诊抢救患者当班医务人员保证5分钟内到位。医务人员应以高度的责任心和同情心及时，严肃，敏捷，准确地进行诊治，严密观察病情变化，做好各项记录。2.在抢救过程中，需要各有关科室支持时，必须及时积极给予保证，患者需要转入病房时，要及时收入，严禁推托，抢救科室有呼叫权和转诊权。3.参加抢救地医务人员要严肃认真，紧张而有序地工作。由主管医师和护士长组织抢救，必要时科主任或院领导组织有关科室共同进行抢救，各级人员应听从指挥，既要分工明确，又要密切协作。4.在抢救过程中遇有诊断，治疗，技术方面困难时，应及时请示上级迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确，清晰，扼要，完整，而且必须注明执行时间。5.医护要密切配合，完成各自所担负的责任。口头医嘱要求准确，清楚，尤其是药物的使用，护士要重复一遍，以免有误。并及时记录。各种急救药物的空瓶用完后集中放在一处，以便统计查对。6.患者经抢救后，如病情稳定，应由护士转送至观察室，病房或手术室继续治疗，病情不允许搬动者，应留在急，重症室继续观察治疗，且需专人看护或经常巡视。7.抢救结束6小时内完善各种抢救记录。（三）急诊患者留观制度1.由主管医师根据患者病情决定其留急诊科观察。2.护士进行登记，办理患者留观手续，根据患者情况准备床位。3.患者留观后，护士接病历，检查病历是否完整，了解患者当日治疗及用药情况。4.通知本病房主管医师。5.责任护士接患者到床旁，协助患者安排好卧位，整理物品。6.观察病情、生命体征、输液、引流等；检查皮肤情况并详细记录；特殊问题做好交班。7.向患者介绍相关规定、环境，以减轻患者紧张情绪，更好的配合治疗和护理。（四）急诊科患者入院护送制度1.急诊科为急、危重患者入院设立了绿色通道：全体人员必须有急诊、服务、窗口意识，熟悉急诊科工作制度，严格执行各项规章制度和技术操作常规，坚守岗位。2.对急、危重患者来急诊科就诊，医务人员必须在急诊科门口接诊，态度和蔼，用语文明。3.凡急、危重患者接诊后严格按照各项抢救程序做好急诊抢救工作，陪同并护送患者做必需的检查，对严重颅脑外伤、胸腹联合伤、大出血等在抢救的同时做好术前一切准备，必要时送入手术室，危重患者电告病房做好床位准备及抢救的准备工作，对年老、体弱、行动不便者协助办理入院手续，护送入院。4.护送患者时应注意安全、保暖、人文关怀，途中密切观察病情变化，保持输液、用氧及各管道通畅，对外伤骨折患者注意保持体位，减少痛苦。5.传染患者做好消毒隔离工作，送入病房后要进行终末消毒。送入病房后，应向病房医务人员做好交接班工作，如病情诊断、用药处置、生命体征、辅助检查、各管道通畅情况。6.接待患者、家属的咨询、问讯，指导医院路线、方向。（五）急诊科危重患者转送制度1.转运前，先电话联系需行检查的部门或接收患者的病房。如需使用电梯，同时联系电梯值班人员，确保急诊电梯在要求的楼层等待患者。以减少中转和等待的时间。2.转运前，充分和医师一同评估患者的生命体征状况、气道状况、填写病人转接记录单，生命体征不稳定或随时病情出现危重变化的患者暂时不予转运。待病情稳定后再行评估而定。3.转运途中准备必须准备简易呼吸皮囊、氧气。带有人工气道并有机械通气的患者接转运呼吸机一保证转运途中的安全（在更换上转运呼吸机前必须测试与检查呼吸机的性能，正常运转后才能更换呼吸机）。4.保证转运途中心电监护、血氧饱和度监护、血压监护的持续性，随时观察病情的变化，采取必要的措施。5.在转运途中必须维持静脉通路、保证两路以上的静脉通路，有创监测通路置于显眼处，保证转运途中由足够的备药，血管活性药物须有明显的标记。对转运途中可能发生的情况要做充分的估计，途中需用的急救药品和器械的准备由医师决定。6.昏迷患者在转运前需开通气道，插管或气管切开患者在转送前必须清除呼吸道分泌物，充分评估气道通畅程度确保途中的安全。7.头颈部外伤患者需有颈托，有颅内压增高的患者需镇静，血气分析异常患者需在转运前处理。8.将患者的引流管夹闭（如引流管、胃管、胸管、导尿管等），防止引流液反流。同时安置好管道的位置，保证足够的长度，防止滑脱。9.对于躁动的患者要做好适当的约束，防止坠床、拔管等各种意外的发生。10.转运患者的途中推车一定要慢、稳，上下坡时、转弯处、进出电梯要注意安全。转送全程由负责该患者的治疗的医师、护士以及护工一起进行，以保证途中的安全。11.至转入科室后，与当班医师及护士交接患者的生命体征、意识、瞳孔、皮肤、气道、给氧方式、静脉通路、各种管路、用药等。各种管路必须检查一一交接，并确认是否通畅，对转运前夹闭的管路在妥善固定后，必须及时开放。12.将病情及相关医疗文件进行交班，交接班护士共同在危重患者转运单上签名确认。13.交班护士回科室保存患者的转接记录单。（六）急诊科患者身份查对制度1.门诊输液患者：由患者自述姓名同时核对患者携带附有照片的证件或病历：如身份证、医保卡等。2.完善关键流程的患者识别措施：即在各关键流程中，均有对患者准确性识别具体措施、交接程序和记录文件。3.急诊与病房、与手术室、与ICU之间的流程中有识别患者身份的具体措施交接程序与记录。（我科有患者的病历、医保卡及危重患者的腕带等、还有科与科之间的转送表）4.建立使用腕带作为识别制度：对于实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重患者在诊疗活动中使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种必备手段。5.急诊抢救室使用腕带、作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种必备手段。6.实施者应亲自与患者（或家属）沟通：在实施有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。（七）急诊科仪器设备及抢救药品使用调配制度为保证急诊抢救工作正常、高效进行，对急诊抢救设施规定以下制度：1.贵重仪器应建立仪器档案：内容包括（1）主机、附件数量（2）操作方法、注意事项。（3）定期维修。2.操作者必须了解仪器性能及操作规程、注意事项，不可随便动用。3.仪器由专人负责，定期检查，定期保养。4.每次使用前检查仪器、使用后关闭仪器，套好机罩。5.使用人员不得随便拆机检修。6.抢救药品、抢救器材、设备放置位置固定，不得外借，如有特殊情况外借，应经过科主任或护士长同意，并办理出借手续后交给借用科室人员。使用科室应及时归还，应当面检验，保证仪器设备完好，损坏照价赔偿。（八）急救药品管理制度1.专人保管，定量定位放置，逐班交接，工作人员不得擅自私用。2.根椐药品种类和性质分别放置，并按要求贮存，标签规范，逐日检查，随时领取补充，保证应用，防止积压。3.定期检查药品质量，防止受潮变质、过期失效；抢救药品必须用原装盒安全存放。4.抢救结束后，应及时清点、补齐药品，以备后用。5.特殊药品，按有关规定管理。并接受有关部门的指导、监督检查。（九）急诊科抢救室制度1.实行24小时值班制度，按时交接班，上岗时做到衣帽整洁、佩戴胸卡。2.抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。3.一切抢救药品、物品、器械、敷料等均须放指定位置，并有明显标记，不得随意挪用或外借。4.每日检查核对抢救药物、器材、一次性物品，班班交接，做到数目相符、性能完好。5.抢救室护士必须坚守岗位，不得擅离职守。6.无菌物品须注明灭菌日期，不得有过期物品。7.抢救室使用后要及时整理、清洁、消毒，每周彻底清扫一次。8.抢救时抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救常规进行工作。9.抢救护士应熟练掌握各种抢救仪器的使用及各种抢救技术，积极主动配合抢救，做好护理记录，同时做好基础护理。10.抢救用过的各种物品、仪器设备等要及时清理、消毒，以备再用。药品用后及时补充齐全。11.对抢救记录要在规定的时间内，详细、准确、及时记录。（十）急诊观察室工作制度1.病情需要留观的门急诊病员，应留急诊观察室。2.对留观病员，建立住院病史，书写医嘱，严密观察病情变化，随叫随到，写好记录，及时采取有效的诊疗措施，以免贻误病情。3.值班护士应主动巡视病员，按时进行诊疗护理并记录，发现病情变化及时报告医师。4.值班医护人员对留观病员，要严格执行交班制度。5.留观治疗后，经医师复查病情确已好转，可予出观，写好出院小结，并告知注意事项。6.留观超过72小时，病情未见好转者，应报告主任研讨进一步诊疗方案。7.留观期间，病情确需住院者，应及时收住入院。8.留观期间，已明确诊断，但限于技术，设备条件，需转院治疗者，按转院制度办理。（十一）急诊输液室工作制度1.各护理人员必须遵守医院和科室各项规章制度，遵守劳动纪律，加强核心制度学习。按时上下班，不迟到，不早退。班次由护士长统一安排，如无特殊情况不得随便请假、换班。上班期间必须穿戴工作服帽，着装整洁，无菌操作时戴口罩。2.维持好患者的治疗秩序，保持环境清洁、安静。3.注射药物应两人核对医嘱，严格执行三查七对制度。严格杜绝差错事故的发生。4.了解患者用药情况，及时巡视，掌握用药反应及液体滴速。向病员交代好各种告知及注意事项，适时做好健康宣教。5.严格观察注射后病员的病情变化，注射有致敏作用的药物，需留病员观察30分钟，如发生注射反应或药物过敏等意外，应立即报告医师采取抢救措施。6.严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管一压脉带，无菌物品必须一人一用一灭菌。7.监督及督促卫生员的工作，保持清洁，地面湿式清扫。室内空气、地面、桌椅每天消毒一次。8.认真做好垃圾分类及注射器、输液器、针头的收集处理。（2008.5制定；2022.6修订）四、ICU护理管理制度(一)ICU护士准入制度1.ICU护士准入条件（1）具有护士执业资格（2）两年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病的护理常规。2.ICU护士独立工作准入资格（1）实行一对一带教，直至其能独立完成危重症患者的护理工作。（2）带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。（3）带教期间，每月由护士长和临床教师对其进行ICU临床技能考核。（4）带教期结束后，能熟练掌握ICU各种规章制度、规程、岗位职责并通过严格的理论及技能考核，合格后方可独立工作。（二）ICU病房护理管理制度1.ICU护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给与协助。2.ICU护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。3.ICU护士对患者实行24小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。4.各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。5.危重症患者护理措施到位，杜绝差错隐患，确保患者安全。6.做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。7.ICU仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。8.ICU物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出ICU。9.ICU护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。10.及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近患者。（三）ICU护理工作制度1.ICU护理工作基本要求(1)严密观察病情变化，随时监测生命体征、保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。(2)有完整的特护记录，详实记录患者的病情变化。(3)重症患者的生活护理均由护理人员完成。(4)随时做好各种应急准备工作。2.ICU护理交接班基本要求(1)每班必须按时交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。(2)严格床旁交接班。交班中发现疑问，应立即查证。(3)交班内容及要求：=1\*GB3①交班内容突出患者病情变化、诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤状况等。=2\*GB3②特殊情况（如：仪器故障等）需当面交接清楚。=3\*GB3③晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过15分钟。3.ICU护理查对制度(1)对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经二人核对。(2)对用药严格执行三查七对制度。(3)给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史。（如患者提出疑问应及时查清方可执行。）(4)医嘱需由二人核对后方可执行，记录执行时间并签名。（若有疑问必须问清后方可执行。）(5)认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。(6)抢救患者时，下达口头医嘱后，执行者需复述一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。4.ICU患者转科（院）制度（1）患者需要转回原临床专业科（院）继续治疗原发病时，由医师向家属交待患者病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。（2）根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士=1\*GB3①检查患者护理记录齐全，记录内容完整。=2\*GB3②检查患者的个人卫生：转出时患者面部、手足、会阴、皮肤清洁，无压疮。=3\*GB3③检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明插管／换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。=4\*GB3④检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚。=5\*GB3⑤备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和患者的物品准备移交。=6\*GB3⑥向接收科室护士介绍患者的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。（3）根据患者病情危重程度，安排护师陪同。（4）转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察患者病情变化，保证各种管路通畅。（5）到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医师、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。5.ICU患者外出检查制度（1）根据下达医嘱，在检查前评估患者病情，并进行记录。（2）检查全程须有医护人员陪同。（3）根据检查项目要求，做好检查前各项准备工作（包括心理护理），必要时备好抢救药物及用物。（4）在离开ICU前认真核对工作，包括核对医嘱、患者识别标志、检查项目及部位无误，与清醒患者进行有效沟通，安抚患者的紧张情绪。（5）在检查过程中需认真观察患者病情变化、意识状态、生命体征等，注意保暖并保证各种管路通畅及仪器正常运行。（6）如有特殊病情变化，及时进行处置后再行检查，或根据病情停止检查。（7）检查完毕返回ICU后，护士妥善安置患者并做好详细记录。6.ICU仪器设备管理制度（1）所有仪器应分类妥善放置，专人管理，正确使用。（2）保证各种仪器能正常使用，定期检查、清点、保养，发现问题及时修理。（3）保持各种仪器设备清洁，备用设备必须处于消毒后状态，有备用标识。（4）仪器设备原则上不得随意外借，遇有特殊情况由医疗行政部门协调调配。（5）科内应定期对员工进行仪器应用培训，包括消毒操作与流程、常见故障排除方法等，做到熟练掌握。（6）医院设备科对ICU抢救用主要仪器应及时维修、定期检测并有相关记录。7.ICU抢救物品管理制度（1）抢救物品有固定的存放地点，定期清点并登记。（2）抢救用品应保持随时即用状态，定期进行必要的维护检查并有记录。（3）抢救用品使用后应及时清洁、清点、补充、检测、消毒，处理完毕后放回固定存放处。（4）抢救用品出现问题及时送检维修，及时领取。（5）在进行维护检查时、检查后或消毒时有明显的标识。（6）严格规范管理毒、麻、剧药品，对高危药品应单独存放、标示明确，使用的剂量及途径有规范。8.ICU告知制度（1）主管医师及护士应将自己的姓名主动告知患者。（2）特殊诊断方法、治疗措施，均应告知患者及家属。未经患者及（或）家属的理解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治。（3）有关诊断、治疗措施可能出现的问题，如副作用，可能发生的意外、合并症及预后等应向患者及家属做出通俗易懂的解释。（4）从医疗角度不宜相告或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。9.ICU护士紧急替代制度（1）科内备好护理人员联络网，每名护士休息期间做好随时备班准备。（2）科内护理人员因疾病等原因须休假时，应提前与护士长联系，以便进行班次的调整。（3）如遇重大抢救，护理人员需求超出科内人员安排范围，应立即上报护理部并请求人员支援。（4）护理部及科内应有紧急人员替代预案。（2021.3制定；2022.6修订）五、手术室护理管理制度（一）手术室工作制度1.凡手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进手术室时，必须穿着手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。2.进手术室见习、参观，二人以内的需经科室负责人和手术室护士长的同意，三人以上须报业务部经分管院长批准，参观和见习手术者，应接受院方人员的指导，不得任意游走及出人。3.手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各种急诊手术的全套器材、电器和应急设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。4.手术前后应详细清点手术器械、敷料等物品的数量，并及时收拾干净被血液污染的器械和敷料，做好终末处理工作。5.手术室实施24小时无假日专人值班，以随时进行各种紧急手术。6.对施行手术的病员应详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。7.手术室每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、消毒液洗过的手、消毒后的物品）。8.负责保存和送检手术采集的标本。9.常规手术的通知单须手术前一日交手术室以便准备，急诊手术须值班医师签字。10.接手术患者时，带病历并核对患者科别、姓名、性别、年龄、床位、住院号、术前诊断、手术名称和部位，防止差错。择期患者须穿病号服进入手术室。（二）手术间工作制度1.手术间随时保持整洁、肃静。2.每周六手术结束后彻底清洁手术间各区域。3.各手术间负责人负责保管手术间内财产、物品的完整性和性能良好，如有问题及时报科室负责人，及时解决。4.进入手术间必须符合手术着装要求，患者参照患者“入室标准”参与手术者参照科室“手术人员着装要求”。5.参加手术人员一律以患者为中心，协调有序进行工作，不得以任何理由置患者于不顾6.手术间内，各项操作均严格执行各项操作规程。7.麻醉仪器及各种气体通道，每日由使用者负责维护、检查，应确保性能良好。发现问题及时解决，并上报科室负责人。8.无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术再做有菌手术。9.手术间负责人每日负责手术物品的请领工作，确保手术物品的供应。（三）手术室业务学习及考核制度1.指定专人负责业务学习及考核工作，建立业务学习考核本。2.由负责人根据科室工作需要及提高科室整体理论水平的需要制定相应的业务学习计划，安排科室人员轮流讲课，每月一次。3.每月由当月授课人出题，对全科人员进行考试。由负责人批改，保留试卷并做记录。4.安排基本技术操作培训课，要求人人参加培训，并由护士长及业务学习负责人对全体护理人员进行考核，并有记录。5.积极安排人员参加医院组织的学术活动及授课。6.鼓励护理人员积极撰写论文。（四）手术室参观制度1.凡非手术人员进手术室参观须凭医务科或院领导批示签字同意后；2.参观者需遵守手术室的各项规章制度；3.参观者须更换手术室备有的衣、口罩、帽子及鞋方可进入，外出时更换外出鞋，穿外出衣。4.参观者只可参观指定的手术，不得任意进入其他手术间；5.参观者应遵守无菌原则，距离手术区域33.3cm以上；6.参观者离开手术间前应将参观用物归原；7.凡是直系亲属手术，一律不准参观8.值夜班谢绝参观，参观人员必须严格控制人数，为每台2－3人；9.除本院人员能上台手术外，其余（包括国内专家）人员一律需医院领导批准，方可进入手术室。（五）手术室门卫制度1.凡进入手术室人员必须服从手术室工作人员的管理，遵守各项相关规定。2.根据手术通知单核对进入手术室人员。门卫无权安排人员进入。3.对于来手术室进行检查、来访及其它非手术人员实施登记、审批制度。建立登记本，门卫认真执行，保存登记本。登记内容：姓名、单位、事由及日期。登记范围：检查、来访、其它非手术人员、节假日期间本科室人员。护士长核实审批。4.临时参观人员一律提前联系，参观人员必须手续齐全方可入内。5.手术人员自觉维护手术室的公共设施，保持手术间及更衣室的清洁整齐。损坏或丢失物品要立即向护士长报告并照价赔偿。无故损坏者要在全院通报批评。（六）手术室更鞋制度1.凡因工作需要进入手术室的工作人员必须更换专用拖鞋。进入洁净区域必须严格遵守二次更鞋制度。2.按照更鞋程序进行更鞋。3.穿第一次更换的拖鞋仅限在办公区，更衣区活动；穿二次更换的拖鞋仅限在洁净区（内走廊，手术室）活动。中途上厕所，休息，就餐等，凡离开洁净区域必须照此处理。4.到病房送患者或外出插管的医师必须更换外出鞋。返回时，重新更换二次拖鞋，进入洁净区域5.更鞋程序入手术室更鞋程序：凭胸卡领取钥匙→领拖鞋→把拖鞋放在内地板上→脱自己的鞋于外地上→穿拖鞋后手拿自己的鞋→看钥匙的牌号把自己的鞋放入相应的鞋柜内→进入更衣室更衣→通过缓冲区→进入洁净区。出手术室更鞋程序：手术结束返回缓冲区→进入更衣室更换自己的衣服→进入更鞋区→开柜→取出并手拿自己的鞋子→锁柜门→把自己的鞋子放在外地板上更换→将拖鞋放入污鞋专用筐内→归还钥匙，领回胸卡→离开手术室。（七）手术室更衣制度1.凡因工作需要进入手术室的工作人员，在入口处凭胸卡领取钥匙，进行更鞋后进入更衣室，并严格遵守更衣、鞋、帽、戴口罩的制度。2.核对钥匙牌号与鞋柜号进行更鞋，然后进入更衣室更衣。3.按“手术室人员更衣着装要求”更衣，且只能在更衣室内进行。4.将自己的全部物品放入衣柜锁好，贵重物品请勿带入手术室，严禁在更衣柜外挂放物品。5.更换手术室工作衣后，方可进入洁净区。6.离开洁净区进入更衣室后方可脱下帽子、口罩，脱下的帽子、口罩必须放入有标识的污物桶内，不得随意丢弃。7.更衣、更鞋后锁好柜子，洗手衣、拖鞋分别放入相应污桶内，将钥匙交给前台工作人员领回胸卡方可离开手术室。8.手术室衣裤严禁穿回病房。9.白色工作服穿着仅限在前台和更衣室，不得进入其它区域。10.更衣室内禁止吸烟。（八）手术室人员着装要求1.按规定程序进行更衣，更鞋。2.带帽子，口罩，帽子必须要遮盖全部头发，口罩必须遮盖口鼻。3.内穿衣物不能外露于洗手衣裤或参观衣外，如：领子，衣袖，裤腿等。4.不能戴手饰、项链。（九）接送患者制度1．根据患者手术时间核对病室、床位、患者姓名后，提前30分钟将患者接到指定手术间。2．检查术前准备是否完善，如：术前用药、禁食、合血、出凝血时间、HbsAg、灌肠、插胃管、导尿管、照片、更换衣服、家属签字等，并注意不带贵重物品入室。无导尿管患者应嘱患者排尿。3．检查手术所需用物是否准备好，如：病历、合血单、特殊用药、X光片等，并带人手术室。4．接台手术，提前30分钟电话通知有关病室作准备。医师在病室等候，待患者接人手术室后，医师随即进人手术室。5．手术结束后，将患者随同病房带来的一切用物送回病房，并与病室接班护士当面交清。由术者、麻醉医师、手术室护士一起护送患者，以防回病房途中发生意外，包括局麻患者。6．接送患者时注意患者安全。尤其是特殊患者，如：神志不清、脑危象、严重外伤、休克等随时有病情变化的患者应有一名医师陪同护送至手术室，以保证患者安全。7．若病室术前准备不完善，手术室可拒绝接患者，待完善术前准备后由病房护士送至手术室。8．每天早上8：30以前开始接患者，请各病房在上午8时以前做好术前准备。（十）手术患者入室标准1.整套病历内容：首页内容、签字项目、甲乙丙肝抗体、HIV、梅毒抗体等检查结果，输血申请手续齐全。2.携带入室的物品必须符合本院的相关规定（外带药品、器械及介入物质等）。3.患者术前一日洗澡或擦澡（病情许可情况下）、更衣、剪指甲，术日贴身穿干净病号服（不穿内衣裤）。禁止化妆、戴饰物、，去掉假牙、义肢等。4.备皮区域符合手术要求，手术室内禁止备皮。5.胃肠道手术要有胃管，并确保引流通畅。6.携带抗生素有过敏试验结果并确切。（十一）手术室卫生清扫制度1.手术间地面及所用的各种物品应保持清洁整齐。2.每日手术前半小时，用清洁巾湿式擦拭手术间窗台、地面、无影灯、敷料桌、托盘、输液架、麻醉机、手术床及走廊地面等，每台手术后应擦净地面上的污液，清除线头、纸屑等杂物。手术结束后彻底打扫手术间卫生，特殊感染用2000mg/L有效氯消毒液进行地面及房间物品的擦拭，根据感染种类参照各类感染手术的处理原则。3.每周六手术结束后彻底清扫，擦净柜内物品、手术间内各台面、手术床、墙壁、天花板、门窗等，每月清扫消毒后各手术间分别做空气培养、监测。4.为了防止交叉感染，各手术间固定各自的专用清扫物品，手术室的医用垃圾应装入黄色垃圾袋中，使用过的清扫用具要用消毒液浸泡消毒，并以干净和干燥相区别。5.特殊感染手术，手术结束后遵循消毒——清洁——再消毒原则。附1卫生洁具的管理1.污染区和洁净区的洁具分开使用。2.拖把每日消毒一次，用0.1%含氯消毒剂浸泡0.5小时。3.手术间抹布每室一块，用后用500mg/L有效氯消毒液清洗。附2手术交换车的管理1.手术交换车分为一般手术交换车和感染手术交换车。2.手术交换车所用物品用后应及时更换，有血迹、污液时即时更换。3.每日手术前用清洁巾进行湿式擦拭，当日手术结束后更换车上所有物品，500mg/L有效氯消毒液进行擦拭，感染手术交换车消毒按感染种类分别处理。4.注意事项⑴患者上交换车前，先固定好车架，躺好后竖起床档。⑵运送过程中至少应有两人，麻醉师在车前，观察患者呼吸，气管插管、液体速度等情况；护工在后平稳推车，保证患者安全。（十二）手术室一次性物品管理制度1.一次性物品的购入需经过院管理部门的严格把关和审定。2.一次性物品使用前，应按有关规定作好使用前的细菌抽检和监测，合格后可使用，并坚持每月对一次性物品进行细菌监控留好记录备查。3.对进入手术室内的一次性物品要严格把好包装、产品质量、消毒灭菌情况和价格关。对产品外包装上的中文标识项目逐一按要求确认。4.每次使用一次性物品打开包装前，必须再次确认灭菌方法和灭菌有效日期，包装有无破损、潮湿。5.一次性无菌物品应存放在专用的无菌物品存放库内并设专人定期检查，进货、发放、管理，不许与非灭菌物品和其他仪器存放一起。6.使用和开启无菌物品时，应严格执行无菌操作技术。7.使用后的一次性物品，应严格按有关规定进行统一的无害化处理或毁形，不得随意丢弃。锐利的物品，血液及其他有机物污染的物品应单独专门处理。8.开启但未使用的一次性物品原则上不得自行重新灭菌，制造商通过广泛的管理及测试手段保证一次性无菌物品的清洁、无毒、无致热性，具有相容性，无菌并质量稳定，自行重新灭菌便解除了制造商的责任。如必须重新灭菌的一次性物品，就要对使用中的安全和效用负责。附：无菌物品的保管原则1.无菌物品与非无菌物品必须分开放置，严防混淆。2.无菌敷料及无菌器械包，均有专人负责，保持柜厨清洁、干燥。3.无菌包注明灭菌日期，并按日期先后顺序排列，先灭菌的先用，日期近的排在后面，排列整齐清楚，以便于保管和使用。4.无菌包应每天检查灭菌日期及保存情况，在未污染及包布未破损情况下保存7天，过期或包布受潮应重新灭菌。5.无菌包一经打开，24小时内有效，过期重新灭菌。6.无菌液体一经启用，应注明启用日期、时间，应在24小时内用完，不用则弃去。7.消毒用的碘伏应密封、阴凉，避光保存，启用时应注明开启日期、时间，开启后有效时间，消毒用碘伏纱布应现配现用，盛放容器保持干燥，3天更换一次。（十三）手术室无菌物品库制度1.此场所是保证器械、敷料灭菌后安全放置的重要场所，凡与此工作间无关的人员禁止出入此处。2.保证整个手术室所有物品及时供应，并保证灭菌后的物品安全，无误可靠。3.负责此场所物品有效期限和最大限度的增加周转率，减少浪费。4.有问题及时请示护士长后，对原有基数方案再修改。5.做到出入库定时并有计划，认真填写出入库记录。（十四）手术室物资保管制度1.手术室物资由专人管理。2.耗材每月清点、盘库。3.根据物品使用情况，每周三请领物品并入库。4.出库物品由使用者签字后方能出库。5.大型设备每年维修检查一次。6.一般设备随时维修。7.一般器械、敷料，每半年清点，核对一次。（十五）手术用物清点制度1.术中所有物品须严格执行三人四清点制度：三人即手术助手、器械护士、巡回护士，四清点在手术开始前，关闭体腔或深部组织前，缝合至皮下组织时，缝合完成皮肤后。2.手术开始前由洗手护士与巡回护士将一切可能遗留在体腔或组织内的手术用品一一清点并检查其完整性，由巡回护士如数记录在手术护理记录单上，记录后再与洗手护士核对是否记录准确。3.手术中频繁使用物品，如纱布、纱垫、缝针等须至少两遍数目一致。当项目数目有异于常规时，须重新清点，至少三遍一致。4.手术中有添减物品时须由巡回护士同意，清点即时记录。5.手术进行中洗手护士须保持头脑清醒，对所用物品心中有数，管理有序，同时，巡回护士随时提供必要的协助与提醒。6.手术进行中巡回护士负责手术间的管理，严格控制手术间的流动人员；凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时捡起放在固定的位置；未经洗手护士、巡回护士共同允许，任何人不得随意由手术间带出或由其他区域带入纱布等手术且须清点的物品。7.手术中任何人不得将纱布或纱垫上的X光显影线抽出遗弃。凡胸、腹腔内所有纱布垫必须留有长带，带尾端留在创口外，以防止敷料遗留在体腔内；深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时报告第二助手和器械护士，防止遗留，以便清点。8.手术进行中，洗手护士对随时产生的废弃物及时清理，暂时不用的物品也应及时收回，不得堆放在手术区域内。9.手术中有标本留取时，谨防纱布等遗留在标本上。10.麻醉医师和其他人员不可向器械护士索要纱布、纱垫等作为它用，手术间内放置的小毛巾或其他形状的垫子，不可与手术用纱布、纱垫雷同，以免混淆。11.交接班时，务必认真清点交接清楚并双方签字，否则不进行交接班。开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士应坚持到底，不得中途换人或从事其他工作，特殊情况需换人时，交接人员必须现场当面交清器械、敷料等物品的数目，共同清点并签名，否则不得交接班。12.手术开始逐层关闭体腔及创口前，洗手、巡回护士对照清点单逐项核对手术用品数目及其完整性，确保与手术前一致，无异物遗留时方可关闭窗口。13.因清点不清，记录不属实致手术延误时，当事人须交书面过程陈述，并在全科内通报讨论。14.物品清点单记录要及时、准确，字迹清晰，不得涂改。（十六）手术室安全制度1.按手术通知单接患者，入手术室后需巡回护士二次核对（姓名、手术名称、有无药物过敏史），无误后开始麻醉和手术。2.接送患者注意安全，防止碰伤、摔伤，搬运患者时动作轻巧。术中放置体位符合人体各部位的生理功能。术中用约束带固定肢体，固定时防损伤。3.术中用药要严格三查七对，及时记录于麻醉单上，安瓿留至手术结束后才可丢弃。4.安全使用高频电刀，电极板平坦接触良好，术中手控刀作用时注意按钮的保护，防止意外切割伤，冲洗时勿使患者躯体潮湿造成导电致伤。5.剧毒药品应有专柜贮藏，配上锁，并派专人保管，使用进行登记。6.易燃物品应安置在通风阴暗处，要求远离火源，专人管理。7.值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门、窗的安全检查及大门的安全，坚守工作岗位。8.专人专职保养维修室内电器设备。定期检查和维修平车，安全接送患者。9.如发生意外情况，应立即汇报有关部门，并向院领导汇报。（十七）术中医嘱执行制度1.术中，由主管医师及麻醉医师下达的口头医嘱，由巡回护士执行并应复诵一遍，会同另一人核对药名、浓度、剂量，然后使用。2.用药后，应保留空瓶，以备核对，待手术结束后方可弃去。3.执行医嘱完毕后，应在病历医嘱栏内做好记录，同时告知麻醉医师记录于麻醉记录单上。（十八）术中防止器械敷料遗留的制度1.凡随患者带入手术间的创口敷料，绷带等，以及麻醉、消毒所用纱布、纱球等，均应在手术开始前全部送出手术间。2.手术开始前，由器械护士会同巡回护士认真清点器械、纱布、纱垫、缝针、线卷等数量，至少两遍，并由巡回护士准确登记备查。手术中，所增减的器械及敷料，巡回护士应及时补充记录好。3.台上手术人员应始终保持手术器械及敷料放置有序，有条不紊。手术医师不得乱取器械。暂不用的器械物件应及时交还器械护士，不得乱丢或堆积在手术区周围。4.凡胸、腹腔及深部手术所用纱布垫，必须留有长带，带尾夹止血钳放在创口外，以防遗留体内。凡创口内置放的纱布、引流物种类及数目，均应详细记录在手术物品清点记录单上。5.凡手术台上掉落的敷料、器械、缝针、线卷等，均应捡起，未经巡回护士许可，不得带出室外。6.缝合胸、腹腔及深部创口前，除手术医师应认真清查外，巡回护士及器械护士必须清点器械、敷料、缝针、线卷等数目，准确无误后方可缝合。缝合完毕，再清点l遍（即手术开始时，关闭体腔前及关闭体腔后共清点3遍）。（十九）术前访视制度手术前一日由巡回护士去病房看望患者。1.了解患者的情况（1）一般情况：生命体征、身高、体重、有无感染征、有无运动障碍、有无过敏或特殊体质、有无假牙及隐形眼镜，女性是否在月经期，病房的安静程度等。（2）病史：包括现病史、既往史、手术史。（3）其他：生活习惯(吸烟量、饮酒量)、生活史、社会背景(职业、社会地位等)、性格；接受手术的态度，对医疗的协助程度。2.与患者会面，进行心理沟通，解除患者的焦虑。（1）确认患者，自我介绍，说明访问的目的。（2）说明手术服装与病房服装的不同，从进入手术室到离开手术室的大体过程，手术时的体位等。（3）询问患者的不安和担心的事情。（4）给予患者激励的话语。（5）与患者会面的同时，对一般状态进行观察，以便确认患者有无口唇、甲床、皮肤颜色的改变，有无听力、语言等的障碍。3.访问结束回到手术室后，根据所获得的患者的资料，与其他护士共同讨论，制定护理计划。（二十）手术室交接班制度1.晨间交接班制度（1）每日8:00交班，由夜班护士向全体护士交前日手术、急诊、抢救工作及当日手术准备、更改情况。（2）向器械护士交手术用毕器械，向敷料护士交接敷料使用情况。（3）交手术室安全，借物及仪器设备破损维修，能否正常使用情况。（4）交接班时如有未完成的手术，应按术中交接班制度详细交接。（5）值班者需按统一模式，使用医学术语填写交接本，字迹整齐清晰，准确真实。（6）护士长布置当天工作及传达有关通知。（7）参加交班的全体人员，必须服装整齐，安静认真的听取晨会所交的所有问题，以便做好准备。2.术中交接班制度（1）手术过程中，在允许的前提下，做好台上台下护士的交接班工作。（2）洗手护士在交接时，应清楚讲明手术目前状况，针线使用情况，敷料使用情况，如属于最后交接时，必须严格交接所有敷料和器械的数量。如出现问题，交不清的由交者负责，接不清的由接者负责。（3）暂时交接班的护士要尽快处理自己的问题，尽快返回自己的岗位。（4）任何时刻交接班的护士都必须严格按照刷手规则洗手上台。（5）交接班的情况，必须详细在护理记录单上认真填写。（6）急诊手术如遇器械、纱垫、脑棉清点不清时（如胸腔堵塞、脑内堵塞）不允许交接班；常规手术原则上不交接班；器械护士不允许换人吃饭。3.术后交接班制度 （1）手术完毕，写好护理记录，与麻醉医师共同护送患者回病房，并与病区护士详细交班，交班内容如下：（2）查看手术留置各种引流管。（3）交清由手术室带回静脉滴注液体或血液等治疗，注射通道是否通畅。（4）仔细查看患者全身皮肤情况，有无损伤。（5）清点从病房带出的物品。（二十一）病理标本管理制度1.手术中取下的标本（不论组织大小），都必须送做病理检查，不得随意丢弃。2.凡需手术病员，由床位医师术前填写“病理申请单”，于手术当天与病历一起送人手术室。手术中切下的标本由巡回护士放入容器内，按规定标本完全浸入10%中性福尔马林溶液或95％乙醇溶液内，并贴好标码（姓名﹑住院号），送交手术室专职人员登记签收。3.送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科，负责送检标本人员必须带上“病理标本签收簿”，由病理科工作人员核对无误签收后，方能留下标本。4.凡送检冰冻病理标本，手术医师必须按要求填写冰冻病理申请单，并由手术主刀或一助（特殊情况下可由手术室专职人员）将手术标本给患者家属或委托人确认。然后由手术室专职人员将冰冻标本﹑病理申请单一同送到病理科。凡需送冰冻检查，临床医师应提前一天通知病理科。5.病理科收到标本后应及时操作检查。病理报告签发时限：（1）冰冻报告一般在收到标本后半小时左右发出临时冰冻报告。如遇特殊情况应及时通知手术室，三天后发出正式冰冻报告。（2）石蜡切片报告在实际收到标本后五个工作日内发出，如遇特殊情况（需做酶标﹑特染﹑脱钙等）应及时发出临时报告。（3）细胞学检查：穿刺涂片一般在穿刺后一小时发出报告，如有特殊情况需和患者约定发出报告日期，脱落细胞检查在收到标本后二个工作日内发出报告。6.病理标本拒检后至少保留一个月。7.凡违反上述规定者，按性质﹑后果，责任到人。（2022.7修订）六、新生儿重症监护室护理工作制度由责任护师负责管理本组患者的日常管理、治疗及抢救工作。1、按监护指征入室，各项生命体征要求逐项测量并记录。2、入室后即刻建立静脉通道，提供生命脏器功能状态的监护数据。3、对患者进行24小时床边监护，根据病情进行体温、心率、呼吸及血压监护。4、每天晨间护理进行每位患儿的擦澡、更衣、换尿布及各种管道的护理，按时喂奶并记录情况。（每次喂奶结束后将奶瓶清洗干净并浸泡，以备消毒。）5、按规定的时间及时、准确地记录病情变化及用药处理情况，突发情况随时记录，严格“三查”、“七对”，对手标上的床号、姓名、性别给药。6、使用氧气者每天更换湿化水一次，使用暖箱者每天用1:250含氯溶液擦洗暖箱一次，随时保持清洁更换湿化水。7、保持监护仪清洁、整齐、舒适、安静、保持适宜的温度，定时开窗通风，每天2次，每次20分钟，使室内空气新鲜流通。8、监护室内的一切物品、仪器、药物均定位放置、专人专管、定时检查、消毒、维修、保养，各班要严格检查、清点、记录，保证紧急使用。吸痰管、吸痰杯随时更换消毒备用。书写本组患者的交班报告，准备于上夜班护士交班。9、每班交、接班护士进行逐个患儿的床头交接，包括监护仪参数、输液速度、患儿的情况等。10、患儿离开监护室时，必须由当班护士陪送交班，查对手标后解去手标，并与有关责任护士交班，床单、被进行终末消毒。本病室死亡的患儿由本病室护士护理。做好下午探视家属的管理工作，热情接待，文明用语，耐心回答家属提出的问题，必要时请医师解答。11、无陪病房，安全第一，各班都要注意随手关门。严格探视制度，下午探视时由工人NICU第一道门；责任护师或指定的责任护士接待探视的家属，其余时间进出室者随时关门。对出入室的患儿责任护师要把关，对进入NICU的陌生人要提高警惕，加以询问。（2006.7制定；2022.7修订）七、血液透析室护理管理制度（一）血液透析室工作制度1.以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。2.坚持岗位责任制，医师、护士、技师不得擅离职守。3.医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治患者，组织血液透析治疗的实施和对危重患者的抢救。4.医师在透析前后要认真检查患者并做好医疗文件的书写。5.严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。6.定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。7.加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指证、有把握、有准备。8.加强进修生的管理和培养，指定专人教学，不盲目放手。（二）血透室管理制度1.严格执行员工守则及“血透室”的各项规章制度。2.凡进入透析室的工作人员必须按规章着工作衣、帽、鞋。3.进入“血透室”应保持安静，室内定期进行消毒，做空气培养并记录。4.室内各种仪器、器械、家具、被服等物品放在规定的位置上，严格遵守物品、设备的使用保管及检查核对制度，发现问题及时汇报，并记录破损、维修、遗失情况。5.爱护公物，室内器械、物品均有专人负责，不得擅自外借挪用，如有特殊情况及时请示。6.增收节支是每个员工的责任，注意节约水、电气，为了更好的提高经济效益，力求以最小的投入获得最大的效益。7.提高警惕重视安全保卫工作，注意防火，防盗，防破坏，防事故。随时注意消除隐患。8.严格执行保密制度，在涉外活动中要做到内外有别。9.禁止吸烟和随地吐痰。（三）血液透析室患者接诊制度1.以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。2.建立规范合理的透析接诊流程。3.实行患者实名制管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。4.初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染的相关检查。5.对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报医院有关部门。6.常规进行血液透析的患者应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝病毒及艾滋病等感染的检查。7.详细询问病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。8.建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。9.严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。10.建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签署知情同意书。11.按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。（四）血液透析室护理查对制度1.医嘱查对制度（1）临时医嘱执行者，要签字。（2）对有疑问的医嘱，必须问清后方可执行。（3）抢救患者执行口头医嘱时，护士必须复述一遍，待医师认可后方可执行，并保留用过的空安瓿，及时补写医嘱，补写后需经二人核对。2.上机查对制度（1）上机前必须严格执行“三查七对”制度：三查：操作前查、操作中查、操作后查七对：对机器号、姓名、超滤量、时间、方式、抗凝剂、抗凝剂的用量（2）上机前检查管路是否预冲完毕，有无扭曲漏气，有无杂质沉淀。（3）如患者提出疑问，应及时查对，无误时方可上机。3.透析时用药查对制度（1）用药前必须严格执行“三查七对”制度：三查：操作前查、操作中查、操作后查七对：对机器号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度（2）备药前要检查药品的质量。水剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号不符合要求或标签不清者，不得使用。（3）加药后须经第二人核对后方可执行。（4）易过敏药物，给药前应询问有无过敏史，给多种药物时要注意配伍禁忌。（5）用药时患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。（五）血液透析室护理人员交接班制度1.护理人员班次由护士长统一排班，各级护理人员应严格遵照医嘱及护士长安排，对患者进行护理。2.接班者提前十五分钟到达，阅读交班记录本，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须作详细交待，与交班者共同体做好交接工作方可离去。交班者必须写好交班记录，治疗记录单，处理好用过的物品。4.接班中如发现病情、治疗护理、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责。接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。5.各项文字记录应由具有执业资格的护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要，有连贯性，运用医学术语。6.交班内容：（1）持续血滤交班：本班超滤、超滤率、置换液配方、小苏打用量、置换量、血压情况、血管通路情况、抗凝剂的使用、管路透析器情况、剩余药物数量。（2）血液透析交班：特殊治疗、血压情况、血管通路情况、用药情况、管路透析器情况、抗凝情况。（3）交接班者共同巡视透析室环境、床单元、机器是否达到清洁、整齐、安静、安全及各项工作的落实情况。（六）血液透析室医疗文书档案管理制度1.透析病历管理必须符合卫生部批准的中华医学会肾脏病分会制定的透析管理登记要求。必须配备电脑及上网条件。透析病历由医疗机构按相关要求统一保存。2.血液透析室资料管理是保存医疗证据、总结透析效果、提高透析质量的需要，血液透析室必须保留各种记录资料。3.血液透析室需要包括的记录资料有：透析记录单、患者透析病例、化验及其他实验室检查结果以及其他需要保存的资料。要求资料保存不少于三年，所有保存资料不得随意涂改。4.利用计算机进行资料管理和定期汇总分析，并为质量改进提供决策依据。5.所有资料要做到有专人管理，并有固定保存地点。（七）血液透析配液室制度1.进入透析液配液室工作人员要穿工作衣，戴口罩、帽子，透析液配液室内必须清洁、整齐。2.各类物品、用物定点存放。3.配制透析A、B浓缩液严格按操作规程进行操作。4.保证透析液的供给，确保透析液浓度准确。5.每日紫外线照射消毒1小时。6.每日用反渗水冲净A、B液桶，空桶倒置晾干备用。每周用500mg/L的含氯消毒剂消毒A、B液桶。7.保持室内卫生、清洁，非工作人员不得进入透析液配液室。（八）血液透析室水处理间管理制度1.进入水处理间的工作人员要穿工作衣，戴帽子，水处理间必须清洁、整齐。2.各类物品、用物定点存放。3.砂滤、碳滤、树脂严格按照操作规程进行操作。4.保持室内卫生、清洁，非工作人员不得进入水处理间。5.每周一、四、日做砂滤。6.每周二、五、日做碳滤。‘7.每周三、六、日做树脂（注意要有饱和盐水）。（九）血液透析机和水处理机使用保养制度1.透析机和水处理机均需建立详细的机器档案和操作流程2.血液透析机的操作必须由经过培训的医护人员完成，必须按照操作流程进行。3.使用前，须检查所使用的透析液是否正确。4.透析机自检通过前，不得与患者连接，不打开无菌耗材的包装。5.透析机参数的设定由有经验的血液透析医师制定，参数输入由血液透析专业护士完成。6.每次治疗时，在患者的透析治疗记录单上记录机器编号和使用情况。7.透析机每人次使用后消毒，每半年除铁一次。8.机器在自检过程中或治疗过程中出现异常，要注意观察，及时发现，不能排除的要及时与工程师联系，必要的时候，须更换备机。9.工程师每次维修或排除故障后，要及时登记记录，包括设备型号、编号、故障现象、时间及排除方法。10.每半年（一月、七月）查一次设备使用时间记录，对超过5000小时的要进行例行保养，更换易损件。11.每月为机器电源通风口做除尘，更换滤网。12.水处理机的操作，原则应由工程师操作，没有工程师的情况下可以由血液透析专业护士操作，必须按照操作流程进行。13.每日登记水处理机的电导度值及其他相关数值。14.每周为水处理设备检测水硬度、残余氯，并登记记录。15.每周严格按照规定进行树脂罐的再生和活性炭罐的反冲。16.定期更换各种过滤芯。17.每周检查再生盐缸的饱和情况及清洁情况，每周清洗盐缸一次。18.每月最后一周的周六下午进行水机的消毒并监测残留消毒液浓度后方可使用。19.每月常规检查保养水机一次或通知厂家工程师巡检一次。20.以上所有保养、更换、清洗工作必须登记并签名。（十）血液透析室透析设备维修制度1.在透析治疗中设备出现故障，必须先保证患者的安全。2.由专职工程师负责透析设备的修理工作。3.透析设备发生故障后可由当班工作人员（医师或护士）分析查找原因，如仍不能解决故障，应电话告知工程师。4.紧急故障工程师必须10分钟以内赶到。一般故障工程师需要在24小时内给予检修查找原因并填写维修记录。5.本院工程师不能维修的故障或者需要更换配件，应填写《设备维修申请单》报器械科同意后请厂家工程师维修6.设备的维修费及零配件价格必须严格审核，每年底总结费用一次。7.所有维修记录和维修单需保管2年。8.专职工程师不在时，透析设备的日常使用情况可由专业护士记录，工程师负责总结，并通过总结来决定透析设备质量安全、规划医疗设备升级换代的长期需求。工程师提供日常检测、操作规程、使用记录表单的注意事项等。（十一）血液透析室护理人员守则1.护士的基本任务是：增进健康；预防疾病；恢复健康；减轻痛苦。2.尊重患者，关爱生命：护士在工作中要尊重患者的尊严、权利、信仰、价值观和风俗习惯。不论年龄、性别、政治或社会地位，一律不受限制。3.勤奋学习，精益求精；护士的工作时护理实践，必须坚持学习业务知识，熟练掌握各项护理操作技术，做一个称职的护士4.同事间相互尊重，团结友爱，平等相处。5.仪表端庄，举止文明对患者的态度要亲切和蔼，语言温和。对个别患者提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀，又要掌握治疗原则。6.对患者要热情体贴，对工作要认真负责。（1）向新患者做好入科宣教，鼓励患者树立面对疾病的信心。（2）做好安慰解释工作，讲解透析的安全性，以消除患者顾虑保质良好心理状态。（3）给患者做透析时要耐心细致，注意保护患者隐私部位，动作轻柔尽量减轻患者同痛苦。（4）抢救危重患者和进行死亡料理时，要保持镇静，注意遮挡，避免影响其他患者。7.执行保护性医疗制度，不向患者透漏不利于情绪稳定的病情和预后等情况，必要时由主管医师与患者家属或单位取得联系。8.合理安排工作时间，为患者创造清洁、舒适的治疗环境。（2021.3制定；2022.7修订）八、产房工作制度1.产房实行24小时值班，值班人员必须坚守岗位，履行职责。2.产房工作人员及产科医师必须更换专用工作服、帽子、口罩、鞋方可入内，家属及其他人员不得进入。3.工作人员态度要严肃认真，对产妇热情、体贴，不随意谈笑，注意保护性医疗制度。4.产房的药品和急救设备要专人管理，定位、定量放置，定期检查、补充和更换，保证功能完好，应急备用。5.严密观察产程（按规范要求听胎心），并记录观察情况，正确评估和识别难产，出现异常情况要及时报告医师，并做好紧急处理的准备工作。6.严格交接班制度，交班前要完成本班各项工作，遇有特殊情况需做详细交代。接班人员要测血压、听胎心，做肛诊、阴道检查等，做到八知道（姓名、床号、诊断、症状体征、辅助检查、治疗护理、产程变化、心理状态），并做好记录。7.正常胎儿娩出后，常规处理好脐带，全身检查，请产妇辨认性别，完成常规工作程序，于出生后30分钟内行母婴皮肤接触及早吸吮。对窒息新生儿应在分娩同时做好复苏抢救及处理脐带。8.接产后，接产人员及时准确填写产程记录、分娩记录、新生儿出生记录及各项登记。9.产后观察1—2小时，无特殊情况送回母婴同室病房，与病房护理人员严格交班并签名。10.在整个工作流程中，严格执行无菌操作规程，并做好职业防护。11.无菌物品、器械等专柜分类放置，按灭菌日期的先后顺序排放，每周二、.五检查灭菌日期，灭菌有效期为7天。12.为保持产房清洁，每日常规做分娩室内清洁、消毒处理。用具、产床、地面等用后及时清理、消毒。每月做室内空气培养一次，并做好记录。13.设专用清洁卫生工具。14.有传染病或有感染的产妇，应在隔离产房分娩，并严格执行消毒隔离措施。（2021.3制定；2022.7修订）九、内镜诊疗中心护理管理制度（一）内镜诊疗中心工作制度1.接诊患者要做到首诊负责制，要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”。需预约时间的检查应详细交待术前注意事项。2.认真履行岗位责任制和各类人员职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合。3.严格执行各项操作规程、规章（如内镜的操作规程、内镜清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监测及保养维护等）；接诊患者时，要查问病史，体查，审查申请单是否符合规范，掌握禁忌症；内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。操作力求轻巧、细致、全面，严防并发症。4.术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。5.归档保管好种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。（二）内镜室仪器保养制度内镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，使用过程中必须严格遵守操作规程，切实执行其保养维护制度，具体做到严、查、细、净、冲、存。1.严：即严格的管理制度。建立仪器的操作规程，建立仪器的使用维修登记档案，并由专人负责；禁止不熟悉仪器性能者使用仪器。2.查：即术前要对电路各部分及仪器各部件集资细致检查，看电路、导线接触是否良好，电压是否合乎要求，仪器各部件性能是否正常，内镜是否有渗漏现象。使用中要严格按仪器操作规程使用；使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防尘罩。3.细：即细致。在进行安装、操作、洗涤内镜时须轻拿、轻放、轻取轻操作；洗涤内镜时要稳当，切勿让内镜碰撞与过度扭曲，以免损坏内镜。4.净：即洁净。内镜及其附件要严格按到2004版清洗消毒规范要求清洗消毒或灭菌储存。5.冲：即冲洗。内镜及附件在“净”的基础上，为了防止气水堵塞，要尽可能多冲洗送气、送水管道。对做胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检患者、内镜检诊时间较长者在做胃镜检查操作中勿必多次进行冲洗。6.存：即保存。内镜使用后要规范保存。要求当天使用后，内镜均要在彻底清洁、消毒、干燥、保养（测漏、头端无水酒精擦拭、镜身无水酒精擦拭、按扭上油等）后储存于专用内镜柜（悬挂、稳妥），并定时开启紫外线消毒。（2022.5制定）十、消毒供应室护理管理制度（一）消毒供应室工作制度1．工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。2．工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。3．严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与灭菌物品分开，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。4．回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有脓血的器械物品须由科室洗涤清洁后交换。凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再与供应室对换。5．每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。6．严格执行工作人员手的消毒。7．每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。8．每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供应及时。9．定期检查各种仪器设备，确保使用安全。10．按时做到下收下送，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。（二）供应室质量管理制度1.在护士长领导下，成立3人以上的质量管理小组，设专职或兼职的质量检测员，职责明确，责任到人，每月至少召开一次质量控制管理小组会议。2.建立健全各项质量管理制度，制定各项质量控制标准及具体的质量控制措施和改进方案。3.加强质量管理，每天专人按照质量控制标准开展质量监控，对各环节、各流程工作质量进行定期或不定期专项或全面检查。4.定期分析、通报和讲评质量检查结果，发现问题及时制定整改措施，以促进质量持续改进。（三）消毒供应室安全管理制度1.消毒供应室全体工作人员必须树立“安全第一”的意识，掌握防火、防爆知识，能正确使用灭火器材。各班下班前必须关闭水、电、气和设备等开关。2.凡接触污染的物品、尖锐的器械及刺激性的气、液体，必须做好职业防护：隔离衣、口罩、手套、护目镜等。处理破损玻璃器皿、锐利器械切忌徒手处理，以防刺伤。3.清洗机、水处理机等各型机电设备均应严格遵守操作规程，做好日常保养维护，严防事故的发生。4.压力蒸汽灭菌器必须专人负责，持证上岗，每台灭菌器应有年检合格证。5.低温灭菌器应由专人负责，灭菌前检查物品包装是否符合要求，关严柜门，防止气体泄露。取放物品时应戴口罩和手套；满或空的气体罐均应专门放置，班班交接。6.搬运重物时，合理借助各种工具和请求协助，注意保持正确与适当的姿势。7.工作区域禁止吸烟，易燃物品远离火源，保持消防通道的畅通。（四）消毒供应室查对制度1.回收物品时，认真查对用物的名称、数量、包装容器的完整性以及包内器材的品名、规格、数量、性能是否符合要求，确保准确无误并登记。2.配置各种消毒液、清洗液时，认真查对原液品名、规格、有效浓度、应配置的方法、应配置的浓度和注意事项等。3.包装重要和特殊抢救物品时，必须双人核查包内器材和敷料的品名、规格、数量、性能、清洁度，包装材料的清洁度、完整性、使用的合理性及包外的名称标签、化学指示胶带(标签)、灭菌日期、有效期、双方签名等是否完善、正确，包的体积、重量、严密性是否符合要求，抢救包、手术器械包必须经过二人核对并签名后能封包。4.消毒灭菌员与质量检测员共同查对。即装锅前：查数量、查规格、查装载方法、查灭菌方式；装锅后：查压力、查温度、查时间、查浓度；下锅时：检查有无湿包、破损包，查化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否达到标准要求。在灭菌记录本上双签名。5.发放消毒或灭菌物品时，认真查对包名称、数量、灭菌日期、有效期、化学指示胶带变色情况以及