双胎妊娠膜性诊断与双胎特有并发症

第1页，课件共38页，创作于2023年2月双卵双胎同期复孕superfecundation

两个卵子在短时间内不同时间受精，形成双卵双胎，监测HLA型可识别精子来源异期复孕superfetation

当孕妇体内已经怀有胎儿时，她又开始另一周期的排卵，第二次排出的卵子又恰好受精成了胚胎。据医学专家称“异期复孕”现象在人类中相当罕见，医学史上记载的也仅有几个罕见的案例。下图是美国一个相差两周半的异期复孕超声图像第2页，课件共38页，创作于2023年2月单卵双胎受精卵分裂时间不同，分为

0~3天双绒毛膜双羊膜囊占30%4~8天单绒毛膜双羊膜囊占68%9~13天单绒毛膜单羊膜囊占1~2%>13天联体儿占1/1500第3页，课件共38页，创作于2023年2月第4页，课件共38页，创作于2023年2月单卵双胎第5页，课件共38页，创作于2023年2月双胎妊娠的诊断

病史及临床表现

1.双胎家族史、促排服药史、体外受精多胚胎移植史

2.早孕反应较重、腹部增大迅速、体重增加快、下肢水肿静脉曲张等压迫症状产检：多个肢体、两个胎心音B超妊娠35日可见两个妊娠囊妊娠6周可见两个原始心管搏动确诊双胎、筛查畸形绒毛膜性诊断：双胎的膜性是指双胎的绒毛膜和羊膜的组成形式，双胎的卵性是指双胎形成于单卵受精还是双卵受精的胚胎，近年来双胎的膜性备受关注，主要由于单绒毛膜双胎胎盘间存在血管交通支，造成特有的双胎并发症较多，因此早期进行膜性诊断非常重要，能很好地达到预测胎儿疾病发生风险的目的。第6页，课件共38页，创作于2023年2月双胎妊娠膜性诊断妊娠4周末-5周末,阴道B超所见到的胎囊(gestationalsac,GS)是绒毛膜腔

第7页，课件共38页，创作于2023年2月双胎妊娠膜性诊断妊娠6周后,可以利用阴道B超判断胎囊与胚芽、胎心搏动的关系，假如在1个胎囊中观察到2个胚芽和胎心搏动,则可确认为单绒毛膜双胎第8页，课件共38页，创作于2023年2月双胎妊娠膜性诊断妊娠8周后,阴道B超可清楚地观察到羊膜,假如在各自的胎囊中各有1个羊膜腔,则是双绒双羊双胎;在1个胎囊中观察到2个羊膜腔,则是单绒毛膜双羊膜双胎。随着羊膜腔的不断增大,有时无法描绘出羊膜腔的全貌,但是能观察到有1个还是有2个卵黄囊,假如在1个绒毛膜腔中同时可以看到2个卵黄囊,则是单绒毛膜双羊膜双胎,只看到1个卵黄囊,则是单绒毛膜单羊膜双胎。以上是在妊娠12周前利用阴道B超进行膜性诊断的标准，即早期膜性诊断第9页，课件共38页，创作于2023年2月双胎妊娠膜性诊断如妊娠早期未行膜性诊断,在妊娠中、晚期需要依靠腹部B超进行双胎膜性诊断。在B超可见两个羊膜腔的前提下：

1)两个胎盘、胎儿性别不同,双绒毛膜双羊膜;2)隔膜2.0mm或1.5mm以下,则单绒毛膜的可能性较大,妊娠20周后也可检测;3)隔膜如能观察到呈两层结构,则是单绒毛膜

4)隔膜厚,一般2-4mm，胎膜与胎盘插入点呈“双胎峰”或“λsign”则应是双绒毛膜双胎,在妊娠10~14周最典型（确定双胎绒毛膜性最佳时间为10-14周）,妊娠15周后逐渐变得模糊,检出率在妊娠16~20周下降;5)隔膜菲薄,胎膜与胎盘插入点呈(Tsign),则应是单绒毛膜双胎第10页，课件共38页，创作于2023年2月早中孕期（6-14周）应该进行绒毛膜性的诊断并建议保存相关的超声图像，最佳时间10-14周。第11页，课件共38页，创作于2023年2月双胎妊娠膜性诊断分娩后,必须进行胎盘检查,以便验证妊娠期的膜性诊断是否准确,也为区分单卵双胎和双卵双胎的卵性诊断做准备。正确的步骤如下:(1)第1胎儿娩出后,在近胎盘处脐带上置第1个脐带夹或止血钳,第2胎儿娩出后,在其脐带上置第2个脐带夹或止血钳;(2)胎盘娩出后,检查胎囊间隔：无间隔-----单绒毛膜单羊膜双胎,

间隔2层膜---单绒毛膜双羊膜双胎,

间隔4层膜---双绒毛膜双羊膜双胎;(3)记录各自所属胎盘的大小、形态、颜色、质地和脐带附着位置,以及脐带粗细、血管数等;(4)对单绒毛膜双胎的胎盘,可从一侧脐静脉注入牛奶或染料,检测胎盘表面有无血管吻合。第12页，课件共38页，创作于2023年2月双胎妊娠产前筛查及产前诊断有条件的医疗机构于孕11-13W+6通过超声监测胎儿颈项透明层厚度评估胎儿发生唐氏综合征的风险不建议单独使用生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征发生风险的筛查建议在18-24周进行超声结构筛查第13页，课件共38页，创作于2023年2月双胎妊娠规范的超声检查SOGC建议在中孕和晚孕期间，3-4周查1次超声以连续可靠地评价胎儿生长状况，早期发现FGR和胎儿生长的不一致性。分娩期超声评估胎儿大小和确定胎方位决定分娩方式。第14页，课件共38页，创作于2023年2月双胎妊娠的分娩期管理双胎妊娠分娩时机的确定：分娩时间不应超过39周；双绒毛膜双胎分娩孕周一般为37-38周；单绒毛膜双胎为35-37周，通常不超过37周；单绒毛膜单羊膜双胎为32-34周；严重sIUGR和TTTS严密监护下期待至32-34周；≥孕34周伴有母、胎严重并发症随时终止；＜孕34周防治并发症延长胎龄，出现严重并发症，促胎肺成熟后终止妊娠。第15页，课件共38页，创作于2023年2月双胎妊娠的分娩期管理双胎妊娠分娩方式的选择（原则上阴道试产、适当放宽手术指征）阴道分娩：第一个胎儿先露为头两胎儿总体重5000-5500g

第二个胎儿体重估计不超过第一个200-300g剖宫产：第一个胎儿臀先露、肩先露胎儿窘迫试产失败联体双胎＞26周严重并发症，如重度子痫前期、胎盘早剥单绒单羊孕周与分娩方式的选择：〈孕32周或体重〈1500G，胎儿不成熟，国内意见不统一，根据医疗机构自身医疗水平。孕32-34周新生儿成活率高，多主张剖宫产；≥孕34周或单个胎儿体重≥2000G，国内多主张剖宫产。第16页，课件共38页，创作于2023年2月双胎妊娠阴道分娩中需要注意的问题应由有经验的医生及助产士共同观察产程；专人对产程进行全程监护；应具备同时检测双胎胎心的胎儿监护仪；应具备床旁超声设备，必要时评估胎产式及胎先露；需具备开展急诊剖宫产及处理严重产后出血的能力；分娩时需有新生儿科医师在场处理新生儿第17页，课件共38页，创作于2023年2月双胎延迟分娩处理原则定义：指双胎妊娠中发生一胎流产或早产后，将第二胎儿保留在子宫内继续维持妊娠数天至数周后出生，以提高尚未娩出的第二胎儿的生存机会。推荐

延迟分娩过程中存在发生严重母儿感染的风险，需向患者及其家属详细告知风险利弊，慎重决定第18页，课件共38页，创作于2023年2月实施延迟分娩风险及需要符合的条件实施延迟分娩时需要确认符合以下条件：一胎儿分娩孕周在18-28周；双绒毛膜双胎妊娠；保留胎儿胎膜完整；无胎儿宫内窘迫，胎盘早剥和其他不利于继续妊娠的母体因素。第19页，课件共38页，创作于2023年2月单绒毛膜双胎特有并发症双胎输血综合征（TTTS）选择性胎儿生长受限（sIUGR）一胎无心畸形，亦称动脉反向灌注序列（TRAPS）单绒毛膜单羊膜双胎还可发生脐带间相互缠绕打结,同时,寄生胎和联体畸形等致死性畸形也偶尔可见第20页，课件共38页，创作于2023年2月双胎输血综合征TTTS单绒毛膜双羊膜囊双胎严重并发症供血儿-受血儿供血儿-贫血、血容量减少，导致生长受限、肾灌注不足、羊水过少、营养不良、甚至死亡受血儿-充血性心衰、胎儿水肿、羊水过多第21页，课件共38页，创作于2023年2月TTTS超声诊断标准1.单绒毛膜双羊膜囊双胎（当绒毛膜分辨清时规定双胎为同性别、单胎盘、一薄层分隔膜）；2.两个羊膜囊体积有差异，受血儿羊水过多，最大羊水深度≥8cm，膀胱充盈；供血儿羊水过少，最大羊水深度≤2cm，不见膀胱；

3.存在两个完全分开的、在体积或血管数目上完全不同的脐血管。4.单胎盘不同绒毛的分叶供应两根脐带的血供。

5.一胎儿有水肿或充血性心力衰竭的表现，某一脏器或肢体栓塞、坏死或器官功能损害或消失

6.两胎儿双顶径差≥5mm，腹围差≥20mm，股骨长差≥5mm，估计体重差≥20%。第22页，课件共38页，创作于2023年2月TTTS产后诊断体重差别≥20%Hb差别＞50g/L,体重轻的新生儿贫血供血儿的胎盘苍白、水肿、萎缩貌，有胎膜结节受血儿的胎盘红润肥大，胎盘血管内注射染料可见血管吻合。第23页，课件共38页，创作于2023年2月Quintero分期，TTTS可分为5期

I期：仅羊水异常II期：超声不能显示供血儿膀胱III期：出现脐动脉、动脉导管、脐静脉多普勒血流异常Ⅳ期：任何一胎水肿/腹腔积液Ⅴ期：任何一胎死亡第24页，课件共38页，创作于2023年2月第25页，课件共38页，创作于2023年2月第26页，课件共38页，创作于2023年2月TTTS治疗（一）重复性羊膜腔穿刺术对症治疗最常用，最早使用从羊水过多的羊膜腔放出部分羊水，以恢复两羊膜腔中羊水量比例的平衡。单次放羊水量为1-2L,一般减至最大暗区为5~6cm。第27页，课件共38页，创作于2023年2月羊膜腔穿刺术治疗机制排出过多的羊水，降低了胎膜早破和早产的危险，减轻了胎盘和脐带所受压力，改善了脐血流循环疗效取决于羊膜腔穿刺的次数和羊水复长的速度孕周越小，羊水过多复发越快，效果越差第28页，课件共38页，创作于2023年2月TTTS治疗（二）羊膜中隔穿孔术少数学者使用，临床例数不多穿刺针在两羊膜上穿刺一个或数个小洞，以便两个羊膜腔内的羊水相互交流转变为单羊膜双胎脐带缠绕机会增加第29页，课件共38页，创作于2023年2月TTTS治疗（三）激光消融术对因治疗需要特殊的设备和技术，目前世界上只有少数几个医疗中心开展B超介导下，胎儿镜（d<3mm）经腹壁进入羊水过多的胎儿羊膜腔内，直视下找到胎盘血管交通支，通过激光纤维凝固这些血管第30页，课件共38页，创作于2023年2月TTTS治疗（四）选择性减胎术在B超和胎儿镜介导下完成脐带结扎结扎病危儿脐带拯救另一胎儿生命并防止发生NS损伤第31页，课件共38页，创作于2023年2月TTTS预后孕28周以前未治疗的TTTS，其围产期死亡率高达90%~100%。孕28周后发生的TTTS者，其围产儿死亡率亦可达40%~80%。两羊膜腔羊水相差越严重者，预后越差，生存率低于20%。第32页，课件共38页，创作于2023年2月选择性胎儿生长受限sIUGR单绒毛膜性双胎中，排除TTTS后，一胎儿超声估测体重小于相应孕周第10百分位，两胎儿体重相差25%以上，即考虑为选择性胎儿生长受限。预后相对较差，出现胎儿宫内死亡或神经系统不良预后的风险较高20%的sIUGR可能会进展为TTTS，因此对sIUGR应进行密切认真的定期监测，如评估脐动脉频谱及羊水深度等，以帮助预测胎儿急性恶化及宫内死亡，辅助制定临床处理方案第33页，课件共38页，创作于2023年2月选择性胎儿生长受限sIUGR-分型sIUGR的分型主要依据超声多普勒对小胎儿脐动脉舒张期血流频谱的评估，分为3型：

Ⅰ型：仅体重相差

Ⅱ型：小胎儿出现脐血流舒张期缺失或倒置

Ⅲ型：小胎儿出现间歇性脐血流舒张期改变。Ⅰ型sIUGR通常预后较好；

Ⅱ型sIUGR出现小胎儿宫内缺氧及宫内死亡的风险增加；

Ⅲ型频谱是单绒毛膜囊双胎sIUGR的特有征象，临床转归不典型，小胎儿突发宫内死亡及大胎儿脑实质病变的风险增加，可能与双胎间存在较大的动脉-动脉吻合血管有关。第34页，课件共38页，创作于2023年2月一胎无心畸形，亦称动脉反向灌注序列（TRAPS）发生率：妊娠胎儿的1/35000，单绒毛双胎的1%一种心脏畸形，双胎之一心脏缺如、残留或无功能结构正常的泵血胎，通过胎盘血管吻合向无心胎供血由于无心畸胎下半身得到了更多的血氧和营养供应，因此盆腔和下肢发育较好，而心脏、颅脑、上肢等的发育受到严重抑制，甚至完全退化TRAPS受血儿约50%存在染色体异常，超过2/3表现为单脐动脉T