超早期强化降压优选苏昕怩®改善脑出血结局

超早期强化降压，优选苏昕怩®改善脑出血结局脑出血(intracerebralhemorrhage，ICH)是一种常见而又难治的疾病。根据2018年“脑卒中高危人群筛查和干预项目”数据，40岁及以上人群的脑卒中标化患病率由2012年的1.89%上升至2016年的2.19%，由此推算，我国40岁及以上人群脑卒中现患人数达1242万，其中脑出血占脑卒中患者的25%～55%。脑卒中患者中脑出血患者的致残、致死率高于脑梗死患者，脑出血患者1个月死亡率高达35%～52%，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。急性脑出血患者常伴有明显血压升高，血压升高的幅度与死亡、残疾、血肿扩大、神经功能恶化等不良预后密切相关。脑出血早期应综合管理患者血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗；降压治疗也要避免长期严重高血压患者血压下降过快、血压过低而产生脑血流量下降的情况。对于收缩压≥220mmHg的脑出血患者，应积极使用静脉抗高血压药物进行降压治疗；对于收缩压≥180mmHg的脑出血患者，可使用静脉抗高血压药物进行降压治疗，并根据患者临床表现调整降压速度，临床上常将160/90mmHg作为降压目标参考值。脑出血早期积极降压到140mmHg是安全的，但其改善患者预后的有效性仍有待进一步研究证实，可选择合适的患者进行积极降压治疗。在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5~15分钟进行1次血压监测[1]。那么究竟在急性脑出血患者症状发作2小时内使用尼卡地平静脉降压治疗，能否明显减轻患者脑血肿，从而改善预后呢？急性脑出血抗高血压研究（ATACH、ATACH-II）和急性脑出血积极降压治疗研究（INTERACT、INTERACT-II）4个研究为脑出血患者早期降压提供了重要依据。目前最大的强化降压随机对照试验INTERACT-2[2]研究纳入症状发作后≤6小时的急性脑出血患者，发现强化降压可以改善一系列次要指标的不良结局。不同时间窗降压，2小时内或许更合适！ATACH-2[3]研究将静脉注射尼卡地平作为优选药物，研究亚组分析从主研究的1000例急性脑出血患者中筛选出913例患者进行最终分析。其中354例患者在症状出现后2小时内注射了尼卡地平，并被分为强化治疗组（192例）和标准治疗组（162例）；另外559例患者在症状出现2小时后注射了尼卡地平。强化治疗组与标准治疗组患者在性别、年龄、基线血肿体积和注射尼卡地平前的血压等方面无统计学差异。观察指标包括血肿生长、延迟性脑室内出血（IVH）发生率、良好结局[定义为3个月改良Rankin量表（mRS）评分为0-3]和功能独立（定义为3个月mRS评分为0-2）。在症状发作后2小时内接受静脉尼卡地平治疗的患者，强化治疗组的目标血压为120.5±13.9mmHg，标准治疗组的目标血压为140.6±16.7mmHg。超早期强化降压，减轻血肿、改善预后！结果显示，在2小时内接受治疗的患者中，强化治疗组血肿生长频率显著低于标准治疗组（18.2%vs28.4%；P=0.02），IVH的发生率也显著低于标准治疗组患者（3.6%vs8.6%；P=0.047）。多因素分析结果显示该亚组中，强化降压与降低血肿生长风险呈正相关[优势比(OR)=0.56；95%置信区间(CI)=0.34–0.92，P=0.02]。结局改善方面，强化治疗组功能独立率高于标准治疗组（41.7%vs27.8%；P=0.006)，但两组3个月死亡率无统计学差异（5.7%vs8.6%，P=0.29）。另外，多因素分析结果显示，强化血压降低与功能独立（OR=2.17；95%CI=1.28-3.68；P=0.004）和良好结局（OR=1.68；95%CI=1.01-2.83；P=0.048）呈正相关。总体来看，在出现症状后2小时内接受静脉注射尼卡地平的急性脑出血患者亚组中，强化降压与血肿生长减少和结局改善相关。这说明对急性脑出血患者来说，在症状出现超早期使用尼卡地平进行强化降压可带来更多获益。降压不忘保证脑灌注，超早期使用尼卡地平可有效改善预后目前临床常用的静脉降压药物包括尼卡地平、乌拉地尔和艾司洛尔等。而在患者症状发作后2小时内超早期接受尼卡地平静脉给药可以达到理想的效果主要有以下3个原因：（1）高效降压：高效作用于脑血管内皮细胞，降低脑血管屏障通透性，能够迅速、平稳、持久降压，有效降低颅内压；（2）保证脑灌注：增加脑血流量，增强脑血流自动调节，维持灌注；显著抑制脑血管痉挛，改善预后；（3）安全降压：不增加脑出血、脑水肿发生风险；确保脑组织供氧充足，遏制向脑水肿进展；死亡事件发生率降低，降压更稳定、安全、便捷。苏昕怩®是苑东生物以仿制药4类报产的盐酸尼卡地平注射液，为国内首家过评。尼卡地平通过阻断钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，调节细胞内钙水平，减弱兴奋收缩偶联，降低阻力血管的收缩反应性，从而保护细胞，产生血管扩张作用，且能抑制CAMP磷酸二酯酶对血管平滑肌的影响而起降压作用，因其具有迅速、平稳、持久降压，有效降低颅内压等特点，是临床应用最多的静脉降压药之一，也是ISH《全球高血压实践指南》、CSEM《中国高血压急症诊疗规范》等众多指南推荐的一线药物。[1]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南（2019）.中华神经科杂志,2019,52(12):994-1005.[2]AndersonCS,HeeleyE,HuangY,WangJ,StapfC,DelcourtC,LindleyR,RobinsonT,LavadosP,NealB,HataJ,ArimaH,ParsonsM,LiY,WangJ,HeritierS,LiQ,WoodwardM,SimesRJ,DavisSM,ChalmersJ;INTERACT2Investigators.Rapidblood-pressureloweringinpatientswithacuteintracerebralhemorrhage.NEnglJMed.2013Jun20;368(25):2355-65.[3]QureshiAI,PaleschYY,BarsanWG,HanleyDF,HsuCY,MartinRL,MoyCS,SilbergleitR,SteinerT,SuarezJI,ToyodaK,WangY,YamamotoH,YoonBW;ATACH-2TrialInvestigatorsandtheNeurologicalEmerge