女性压力性尿失禁

女性(nǚxìng)压力性尿失禁华西(Huáxī)医院泌尿外科第一页，共四十五页。精选课件常见妇科(fùkē)泌尿疾患膀胱活动过度症（OAB）压力性尿失禁（SUI）女性盆腔脏器脱垂（POP）女性间质性膀胱炎（IC）女性排尿障碍（FBOO）膀胱、尿道阴道瘘（VVF）排便异常(yìcháng)、直肠阴道瘘女性尿道疾患盆底功能(gōngnéng)障碍性疾病第二页，共四十五页。精选课件一组

27,936名女性患SUI的调查(diàochá)资料

——“收病人”与“搜病人”Age(years)%[Hannestad,2000]

第三页，共四十五页。精选课件主韧带(rèndài)宫骶韧带(rèndài)盆筋膜(jīnmó)腱弓耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜Ⅰ水平支持：主、骶韧带Ⅱ水平支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜Ⅲ水平支持：盆膈及上下筋膜第四页，共四十五页。精选课件尿道支撑(zhīchēng)肌肉图第五页，共四十五页。精选课件发病(fābìng)原理

HammockTheory(Delancey1994) -尿道闭合压依赖于腹压传递到耻骨宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)韧带上尿道的压力——腹压传导率

-压力性尿失禁可通过恢复正常尿道支撑得到治疗。第六页，共四十五页。精选课件SUI的诊断(zhěnduàn)病史询问？体格检查？尿液是否从尿道流出？能否排除充盈性或急迫性尿失禁？是否需要行尿动力检查？检查盆底膨出程度——POP-Q棉签试验判断(pànduàn)尿道活动程度，分型？阴道抬举试验对诊断(zhěnduàn)SUI无帮助！！第七页，共四十五页。精选课件病史(bìnɡshǐ)询问尿失禁类型病程、程度有无其他LUTS症状生育(shēngyù)及妇科手术史合并疾病用药史特别注意：漏尿规律、夜间漏尿及妇科(fùkē)手术后患者的鉴别诊断第八页，共四十五页。精选课件下述情况谨慎(jǐnshèn)诊治伴下腹疼痛的UI血尿复发尿路感染此前有盆底外科或放疗史怀疑瘘形成(xíngchéng)排尿困难怀疑神经源膀胱第九页，共四十五页。精选课件体格检查腹部检查：尿潴留、腹部包块会阴检查阴道直肠指检女性患者评估雌激素状况(zhuàngkuàng)评估盆底肌收缩力需要妇科检查床、掌握(zhǎngwò)POP-Q评分第十页，共四十五页。精选课件尿道(niàodào)憩室与SUI鉴别排尿后尿失禁，失禁尿量相似(xiānɡsì)。腹压增加不见尿失禁。挤压阴道前壁见尿失禁。常有尿路感染。憩室摘除术。第十一页，共四十五页。精选课件输尿管移位(yíwèi)开口与SUI鉴别自幼出现(chūxiàn)持续尿失禁。有正常排尿。尿失禁与腹压增加无关。夜晚同样出现尿失禁。检查可见输尿管畸形。第十二页，共四十五页。精选课件膀胱(pángguāng)尿道阴道瘘与SUI鉴别重视(zhòngshì)、重视(zhòngshì)、重视(zhòngshì)…相关手术史与腹压增加无关漏尿时间、多少不定与体位有关第十三页，共四十五页。精选课件充盈(chōngyíng)性、急迫性尿失禁充盈(chōngyíng)性尿失禁长期排尿困难、膀胱潴留神经源、膀胱出口梗阻因素急迫性尿失禁伴尿频、尿急神经性、特发性因素可与SUI合并出现——混合型尿失禁第十四页，共四十五页。精选课件尿动力(dònglì)检查的必要性评价(píngjià)尿道功能，对SUI进行分型排除合并低顺应膀胱，降低术后风险评价膀胱功能，分析排尿困难原因第十五页，共四十五页。精选课件尿动力检查(jiǎnchá)内容--ICS标准化缩写PuraPdetPabdQuraEMGPvesPabdAbdominalPressurePves VesicalPressurePdet DetrusorPressurePura UrethralPressureQura UrinaryFlowEMG ElectromyographyPves=Pdet+PabdMUCP=Pura+Pabd第十六页，共四十五页。精选课件逼尿肌顺应性容量变化大，压力变化小。一定容量变化范围内，压力保持稳定。容量少许变化，压力明显上升。

逼尿肌顺应性ml/cmH2O=容量(ml)压力(cmH2O)提示：高顺应性膀胱提示：膀胱顺应性正常提示：低顺应性膀胱第十七页，共四十五页。精选课件EMGPuraPvesPabdPdetQuraVinf0100200300400500600ml20mlTime1min/Div说话FD咳嗽ND无抑制收缩直肠波咳嗽尿道不稳定SD咳嗽漏尿URMCP1P2

顺应性=V2-V1P2-P1V1V2膀胱(pángguāng)压力测定---逼尿肌顺应性第十八页，共四十五页。精选课件尿失禁的方程式1、尿道压（固有括约肌压+腹压）≥膀胱(pángguāng)压（逼尿肌压+腹压）………….正常控尿2、尿道压↓（固有括约肌压↓↓+腹压）<膀胱压（逼尿肌压+腹压）…………

III型SUI3、尿道压（固有括约肌压+腹压↑）<膀胱压↑（逼尿肌压+腹压↑↑）….I、II型SUI4、尿道压（固有括约肌压+腹压）<膀胱压↑（逼尿肌压↑+腹压）….UUI（神经源膀胱）第十九页，共四十五页。精选课件尿动力(dònglì)检查-1一般认识 1、确认检查与症状表现一致(yīzhì) 2、对临床问题给予解释 3、用于质控 4、存在生理性波动不能用来诊断(zhěnduàn)SUI，用于排除复杂状况第二十页，共四十五页。精选课件尿动力(dònglì)检查-2有助治疗选择，但影响治疗效果有限提供保守治疗时，不常规做此检查(jiǎnchá)改为手术治疗方式时行检查---C伴OAB、既往手术史或排尿困难时没必要常规行尿道压检查尿动力检查对治疗效果没有影响，典型病例(bìnglì)无需此检查第二十一页，共四十五页。精选课件ICS2013,BarcelonaUrodynamicsbeforestressincontinencesurgery-Asystematicreviewandmeta-analysisDoweneedtoperformurodynamicsstudiesbeforesurgeryforurinaryincontinenceinwomen?Cochranesystematicreviewandmeta-analysis有创UDS对手术结果没有(méiyǒu)影响。评论：对单纯、无合并症SUI术前帮助不大，但对术后排尿障碍判断有帮助。

第二十二页，共四十五页。精选课件盆腔器官(qìguān)脱垂I.阴道(yīndào)前壁(前腔室)A. 膀胱膨出:中央(后部)、侧面(前部)、联合B. 尿道膨出—罕见Ⅱ阴道顶壁(中腔室)A. 肠疝：前部、后部B. 子宫脱垂C. 子宫阴道脱垂，伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂D. 阴道穹窿外翻(子宫切除术后)伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂III. 阴道后壁(后腔室)

A.直肠脱垂：低、中阴道、高IV. 会阴体缺陷第二十三页，共四十五页。精选课件压力(yālì)性尿失禁的分类尿道下移活动过度(guòdù)（解剖型）

I、II型压力性尿失禁内括约肌功能障碍（功能型）

III型压力性尿失禁（ISD）第二十四页，共四十五页。精选课件压力(yālì)性尿失禁的分类解剖(jiěpōu)型尿失禁功能型尿失禁解剖(jiěpōu)型尿失禁功能型第二十五页，共四十五页。精选课件III型SUI的诊断(zhěnduàn)病史特点：尿失禁严重，病程长，高龄，有子宫(zǐgōng)切除病史等。先天性因素。查体发现：腹压增加时尿道下移不明显。尿动力检查：MUCP小于20cmH2O、VLPP小于60cmH2O。影像检查：膀胱造影发现静止状态膀胱颈口呈开放状态。第二十六页，共四十五页。精选课件SUI

的治疗(zhìliáo)

：外科治疗现代手术(shǒushù)方式:Sling增加中段尿道支撑传统手术方式：Suspension升高膀胱(pángguāng)颈及近段尿道第二十七页，共四十五页。精选课件外科(wàikē)治疗选择尿道(niàodào)周围注射经阴道穿刺悬吊术(早期sling)耻骨后悬吊术

-Marshall-Marchetti-Krantz手术（MMK）

-Burch手术Sling手术

-传统手术：PubovaginalSling -耻骨后途经：TVT、TVTEXACT、RetroArc -经闭孔途经：TVT-O、TVTABBREVO、TOT

-单切口手术：MiniArcPrecise、Adjust、(TVTSecur/MinArc)

尿路转流第二十八页，共四十五页。精选课件膀胱(pángguāng)颈中段(zhōnɡduàn)尿道尿道口解剖示意中段尿道(niàodào)的吊带作用经耻骨后途经-TVT

第二十九页，共四十五页。精选课件经耻骨(chǐgǔ)后途经-TVT

EXACT

1、阴道分离面减少2、仅需一次膀胱(pángguāng)镜检3、无需穿刺推杆4、适于日间、局麻手术第三十页，共四十五页。精选课件经闭(jīngbì)孔途经：TVT-O经闭(jīngbì)孔安放吊带第三十一页，共四十五页。精选课件经闭(jīngbì)孔途经：TVTABBREVO1、吊带不经过大收肌，术后腹股沟疼痛减少。2、引导翼标记，穿刺准确。3、标记环保证12厘米(límǐ)网带放置准确。4、适于日间、局麻手术。第三十二页，共四十五页。精选课件pubovaginalsling1910年Goebell用锥状肌置于尿道下方(xiàfānɡ)固定尿道，此为第一例sling手术。适用于ISD及解剖型尿失禁的患者。为尿道提供支撑、压迫作用对不同的患者起到支撑或压迫的作用。第三十三页，共四十五页。精选课件pubovaginalsling压迫(yāpò)支撑(zhīchēng)适用于ISD及尿道(niàodào)活动过度的患者第三十四页，共四十五页。精选课件III型SUI患者(huànzhě)的处理诊断建议：对高危人群进行全面检查。治疗建议：病情告知（效果差、复发早）、TVT好于TVT-OPVSling可以(kěyǐ)达到最佳疗效第三十五页，共四十五页。精选课件手术(shǒushù)途径的选择三种途径(tújìng)都有各自优势耻骨后途经更符合耻骨尿道韧带生理07年TVT代替Burch手术成为金标准非Ⅲ型尿失禁，RP与TO疗效一致失败患者TVT优于TVTO（IUJ2012，23:831–841）单切口手术有更好的微创优势，SIS近期效果不佳，长期无数据---C（AUA尿失禁指南）TVTS已经退出市场(Single-incisionsslingsarelesseffectivethanothermid-urethralslingsatmedium-termfollow-up*).*=TVTS第三十六页，共四十五页。精选课件混合型SUI的处理(chǔlǐ)临床表现：病史中有尿频、尿急、急迫性尿失禁症状，膀胱容量偏小。治疗建议：如以SUI为主，术后50-70%的患者所有症状消失；如以急迫性尿失禁为主，应以药物治疗为主；如存在低顺应膀胱，谨慎(jǐnshèn)施行抗尿失禁手术。治疗方法：抗胆碱药物、定时排尿第三十七页，共四十五页。精选课件SUI伴中度以上(yǐshàng)POP的处理单独行尿失禁手术有潜在术后排尿困难的危险。单独行盆底修补手术有术后发生尿失禁的危险。治疗建议：病情告知，尽量(jǐnliàng)同期施行修补及抗尿失禁手术。第三十八页，共四十五页。精选课件sling术中常见(chánɡjiàn)失误阴道壁分离、穿刺：出血、尿道损伤TVT术中穿刺进入膀胱

----排空膀胱、严格膀胱镜检、正确穿刺技术(jìshù)TVT-O穿刺未经闭孔 ----正确引导、确认出点靠近闭孔膜管：神经损伤 ----掌握旋转技术第三十九页，共四十五页。精选课件sling术后常见(chánɡjiàn)烦恼术后无效排尿(páiniào)困难、尿潴留新发OAB尿流曲线异常有阴道壁感染吗？sling手术的长期数据没有关