急诊上消化道出血共识解读-

2011-03急性上消化道出血急诊诊治专家(zhuānjiā)共识中国医师协会急诊(jízhěn)医师分会第一页，共四十一页。整理课件急诊科特点-多界面(jièmiàn)的学科人多开放轻重不一各种病人多项技术(jìshù)时间依赖性强……EMD消化科呼吸科外科(wàikē)ICU手术室院前急救保命是我们的第一任务第二页，共四十一页。整理课件先开枪(kāiqiānɡ)，后瞄准急诊判断(pànduàn)处理诊断治疗门诊诊断(zhěnduàn)治疗固定靶射击 与双向飞碟第三页，共四十一页。整理课件上消化道出血(chūxiě)概述急诊常见病之一潜在危险大定义：指屈氏韧带(rèndài)以上的消化道(食管,胃,十二指肠,

胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张1第四页，共四十一页。整理课件概述(ɡàishù)大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥(yūnjué)等不典型症状就诊急诊医师的职责：正确、迅速、合理地判断和诊治中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治疗和管理第五页，共四十一页。整理课件哪些病人(bìngrén)应当考虑急性上消化道出血急性(jíxìng)上消化道出血（或疑似）紧急评估以典型症状就诊的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度(gāodù)警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断2-4第六页，共四十一页。整理课件急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人门脉高压病人出血更凶猛（6%）部分(bùfen)没有肝病史的EVB病人上消化道出血病人以消化性溃疡居多即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血……轻与重——我们(wǒmen)知道吗？大出血病人的紧急处理应当综合(zōnghé)考虑第七页，共四十一页。整理课件他们(tāmen)多长时间死亡即刻(jíkè)数分钟数分钟至小时小时至数天数天至数月数月至数十月心源性猝死窒息大出血（内、外）重症感染(gǎnrǎn)肿瘤免疫病第八页，共四十一页。整理课件紧急评估(pínɡɡū)（即刻完成）患者意识丧失(sàngshī)、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏5第九页，共四十一页。整理课件紧急(jǐnjí)评估对未出现呼吸心跳停止的病人，首先(shǒuxiān)进行意识状态判断Glassgow评分≤8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施意识判断眼睛运动语言肢体运动6按要求活动肢体5准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直1不睁眼无语言无运动意识状态(zhuàngtài)评分表（Glassgow评分）第十页，共四十一页。整理课件急性(jíxìng)血色素下降的结果Hb结果<7.0晕厥发作<6.0定向力障碍<5.0淡漠<4.0昏迷、中枢障碍昏迷：自我保护(bǎohù)能力的丧失，包括对气道的保护(bǎohù)第十一页，共四十一页。整理课件紧急(jǐnjí)评估A.气道B.呼吸(hūxī)C.循环(xúnhuán)第十二页，共四十一页。整理课件急性(jíxìng)上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血(chūxiě)（或疑似）紧急评估紧急处置第十三页，共四十一页。整理课件紧急(jǐnjí)处置（2分钟内完成）心电、血压、血氧饱和度持续监测(jiāncè)对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血7常规(chángguī)处理第十四页，共四十一页。整理课件急性失血的循环(xúnhuán)影响Hb结果<7.0细胞氧供边缘<6.0诱发心绞痛<5.0细胞功能障碍<4.0？？第十五页，共四十一页。整理课件处理原则(yuánzé)——保证灌注第十六页，共四十一页。整理课件大出血的紧急(jǐnjí)处置常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工(réngōng)胶体和血液制品病情危重时，输液、输血相继或同时进行输血门脉高压食管静脉曲张出血患者避免过度输血或输液11，12；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多2，3限制性液体复苏与液体控制收缩压90～120mmHg；脉搏﹤100次/min；尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L；神智清楚或好转，无明显脱水貌血容量充足及输血目标积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物，使用方法参见相关指南15血管活性药物的使用液体(yètǐ)复苏第十七页，共四十一页。整理课件大出血的紧急(jǐnjí)处置药物治疗是急性(jíxìng)上消化道出血的首选治疗手段病情(bìngqíng)危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者静脉应用生长抑素＋质子泵抑制剂（PPI）7，17病因明确之前，可经验性联合用药9，12，16上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时血管加压素＋抗生素14，18，19以上基础上联用明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案初始药物治疗第十八页，共四十一页。整理课件大出血的紧急(jǐnjí)处置常用(chánɡyònɡ)药物初始药物治疗第十九页，共四十一页。整理课件大出血的紧急(jǐnjí)处置生长抑素——14肽减少内脏(nèizàng)血流、降低门静脉阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌作用(zuòyòng)机制肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一20，21急性非静脉曲张出血的治疗9临床应用第二十页，共四十一页。整理课件大出血的紧急(jǐnjí)处置A.可迅速有效控制急性上消化道出血21B.

预防早期再出血的发生22，23C.有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，

从而提高内镜治疗的成功率24D.可显著降低(jiàngdī)消化性溃疡出血患者的手术率E.

对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流

动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23特点(tèdiǎn)生长抑素第二十一页，共四十一页。整理课件大出血的紧急(jǐnjí)处置生长抑素用法(yònɡfǎ)12用法(yònɡfǎ)首剂量250µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250µg/h静脉滴注（或泵入），疗程5天高危

患者高剂量输注（500µg/h）生长抑素在改善患者内脏血流

动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23可根据患者病情多次重复250µg冲击剂量快速静脉滴注，

最多可达3次第二十二页，共四十一页。整理课件大出血的紧急(jǐnjí)处置生长抑素类似物生长抑素类似物奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用尚待进一步研究证实生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血的常用药物奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物第二十三页，共四十一页。整理课件血管(xuèguǎn)加压素及其类似物包括(bāokuò)垂体后叶素血管加压素特利加压素第二十四页，共四十一页。整理课件抑酸药物(yàowù)PPI针剂(zhēnjì)埃索美拉唑：80mgbolus80mg/h奥美拉唑:80mgbolus80mg/h泮妥拉唑兰索拉唑雷贝拉唑H2RA雷尼替丁法莫替丁等提高胃肠道内pH值促进血凝块的形成，防止血凝块溶解促进病变(bìngbiàn)部位愈合第二十五页，共四十一页。整理课件紧急处理(chǔlǐ)中的其他药物抗菌药物喹诺酮类抗菌素对喹诺酮类耐药者也可使用(shǐyòng)头孢类

抗菌素止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用第二十六页，共四十一页。整理课件急性(jíxìng)上消化道大出血急诊诊治流程急性(jíxìng)上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估第二十七页，共四十一页。整理课件二次评估(pínɡɡū)——病因评估在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人(bìngrén)，开始进行二次评估——全面评估病史详细询问病史有助于对出血病因的初步判断全面查体重点注意(zhùyì)血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或

门脉高压体征、直肠指诊实验室和辅助检查血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声第二十八页，共四十一页。整理课件二次评估(pínɡɡū)病情严重程度的评估

病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率(xīnlǜ)/收缩压）是判断失血量的重要指标之一6，15分级失血量（ml）血压（mmHg）心率（次/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度＜500基本正常正常无变化头昏0.5中度500--1000下降＞10070--100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊＞1.5上消化道出血(chūxiě)病情严重程度分级注：休克指数=心率/收缩压第二十九页，共四十一页。整理课件二次评估(pínɡɡū)是否存在活动性出血的评估临床上出现(chūxiàn)下列情况考虑有活动性出血呕血或黑便次数增多(zēnɡduō)，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血12345第三十页，共四十一页。整理课件二次评估(pínɡɡū)出血(chūxiě)预后的评估第三十一页，共四十一页。整理课件急性(jíxìng)上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血(chūxiě)（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估药物治疗+内镜联合治疗第三十二页，共四十一页。整理课件药物(yàowù)治疗第三十三页，共四十一页。整理课件内镜内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查47，应尽量在出血后24～48h内进行；药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式24，26，47，48，内镜治疗方法的选择请参加消化(xiāohuà)专业有关指南8，13，14，19第三十四页，共四十一页。整理课件急性(jíxìng)上消化道出血急诊诊治流程急性(jíxìng)上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急(jǐnjí)处置二次评估药物治疗+内镜联合治疗治疗后再评估病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗第三十五页，共四十一页。整理课件治疗后再次(zàicì)评估经上述治疗后再次评估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活动性出血，可根据患者病情选择重复内镜治疗或外科手术治疗。对严重出血患者或因脏器低灌注(guànzhù)而引起相应并发症者应尽快收入监护病房进行加强监护治疗第三十六页，共四十一页。整理课件急性上消化道出血（或疑似）紧急评估：意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置：气道保护，机械通气液体复苏、输血经验性联合用药：静脉生长抑素＋PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素＋广谱抗生素二次评估：病史、查体、实验室和辅助检查病情严重程度评估是否存在活动性出血预后的评估药物＋内镜联合治疗无反应，大动脉搏动消失心肺复苏病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评估紧急评估病情稳定不稳定急性上消化道出血急诊诊治(zhěnzhì)流程小结第三十七页，共四十一页。整理课件参考文献1. Henrion,J.,etal.,Uppergastrointestinalbleeding:whathaschangedduringthelast20years?GastroenterolClinBiol,2008.32(10):p.839-47.2. Alkhatib,A.A.andF.A.Elkhatib,AcuteUpperGastrointestinalBleedingAmongEarlyandLateElderlyPatients.DigDisSci,2010.3. Alkhatib,A.A.,etal.,Acuteuppergastrointestinalbleedinginelderlypeople:presentations,endoscopicfindings,andoutcomes.JAmGeriatrSoc,2010.58(1):p.182-5.4. Eisen,G.M.,etal.,Anannotatedalgorithmicapproachtouppergastrointestinalbleeding.GastrointestEndosc,2001.53(7):p.853-8.5. 2005AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation,2005.112(24Suppl):p.IV1-203.6. Cappell,M.S.andD.Friedel,Initialmanagementofacuteuppergastrointestinalbleeding:frominitialevaluationuptogastrointestinalendoscopy.MedClinNorthAm,2008.92(3):p.491-509,xi.7. Chiu,P.W.andJ.J.Sung,Acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding.CurrOpinGastroenterol,2010.26(5):p.425-8.8. 《中华内科杂志》编委会,《中华消化杂志》编委会,《中华消化内镜杂志》编委会.,急性非静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)性上消化道出血诊治指南(2009,杭州).

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