糖尿病的控制目标和口服降糖药合理使用

糖尿病的控制目标和口服(kǒufú)降糖药的治疗第一页，共五十页。精选课件主要(zhǔyào)内容

糖尿病的控制目标和治疗(zhìliáo)路径口服降糖药分类和合理应用第二页，共五十页。精选课件糖尿病的控制目标和治疗(zhìliáo)路径第三页，共五十页。精选课件糖尿病治疗(zhìliáo)的目标近期目标消除糖尿病症状(zhèngzhuàng)和防止急性代谢并发症远期目标预防慢性并发症，提高患者生活(shēnghuó)质量，延长寿命糖尿病胰岛素分泌缺陷和/或作用障碍导致的以高血糖等为特征的代谢紊乱症候群第四页，共五十页。精选课件STENO-2研究：

综合控制(kòngzhì)多重危险因素可降低糖尿病患者终点事件GaedeP,etal.NEnglJMed.

2003Jan30;348(5):383-93.综合控制指生活方式干预(gānyù)，及高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗和阿司匹林作为心血管疾病二级预防的综合治疗012243648607284960102030405060P=0.007随访时间（月）常规治疗组(n=80)：35例发生85次事件强化治疗组(n=80)：19例发生33次事件复合事件发生率（%）复合事件：非致死性心梗、中风或心血管疾病(jíbìng)死亡、血运重建、截肢2型糖尿病的治疗控制目标应具有综合性第五页，共五十页。精选课件DCCT/EDIC研究：

长期(chángqī)强化血糖控制，有益于减少微血管和心血管疾病发生率1.DCCT/EDICgroup.NEnglJMed.2005;353(25):2643–53.2.EDIC.JAMA2002;287:2563–9.P<0.001相对风险下降62%非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡的累计发生率（%）P=0.020.120.100.080.060.040.020.000123456789101112131415161718192021相对风险下降57%时间（年）常规治疗强化治疗2型糖尿病的治疗应以血糖的持续控制为目标第六页，共五十页。精选课件2012ADA/EASD声明推荐(tuījiàn):

以患者为中心的个体化治疗InzucchiSE,etal.DiabetesCare2012.publishedonlineApril19以患者为中心，即以尊重患者、体现患者意愿、需求、利益为宗旨，指导临床决策血糖控制目标和降糖治疗须个体化如有可能，患者应参与所有治疗决定，应关注患者的意愿、需求和价值2型糖尿病的治疗控制目标应个体化第七页，共五十页。精选课件中国(zhōnɡɡuó)2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖*

（mmol/L）空腹4.4–7.0非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血压（mmHg）<140/80TC（mmol/L）＜4.5HDL-C（mmol/L）男性>1.0女性>1.3TG（mmol/l）<1.5LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6

合并冠心病<1.8体重指数（BMI,kg/m2）<24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性或：尿白蛋白排泄率<2.5（22.0mg/g）<3.5（31.0mg/g）<20.0μg/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟/周）≥150注*：毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)血糖第八页，共五十页。8精选课件中国(zhōnɡɡuó)专家共识推荐：

成人2型糖尿病HbA1C个体化控制目标值中华医学会内分泌学分会.中华(Zhōnghuá)内分泌代谢,2011;27(5):371-4.HbA1C水平适用人群＜6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病；勿需降糖药物干预者糖尿病合并妊娠；妊娠糖尿病＜6.5%＜65岁无并发症和严重伴发疾病糖尿病患者计划妊娠＜7.0%＜65岁，口服降糖药不能达标合用或改用胰岛素治疗≥65岁，预期生存期＞15年≤7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危＜8.0%≥65岁，预计生存期5~15年＜9.0%≥65岁，预期生存期＜5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者等更加(gènjiā)严格适当宽松第九页，共五十页。精选课件个体化血糖控制目标的制定(zhìdìng)依据1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中国(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南基层版（征求意见稿）血糖控制严格血糖控制宽松病程短

长预期寿命长

短低血糖潜在风险低

高主要合并症无

严重已有心血管疾病无

严重成人、孕妇老人、儿童少/轻度少/轻度第十页，共五十页。精选课件心血管疾病合并2型糖尿病患者(huànzhě)的血糖控制目标已证实HbA1c<7.0%可减少糖尿病患者微血管并发症，故推荐(tuījiàn)血糖控制目标：HbA1c<7.0%，FPG<7.0mmol/L，2hPPG<10mmol/L;3124糖尿病病史较短、预期(yùqī)寿命较长、没有明显CVD的患者在不发生低血糖的情况下可考虑将HbA1c控制至6.5%;有严重低血糖病史，或预期寿命较短，或有显著微血管或大血管并发症的患者可放宽血糖目标值：HbA1c<7.5%-8.0%;慢性疾病终末期(如心功能NYHAⅢ-Ⅳ级、慢性肾功能不全、恶性肿瘤伴转移、中-重度认知功能障碍)患者的HbA1c可放宽至<8.5%。高颖,等.心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识.中华内科杂志,2014,53(10):833-838第十一页，共五十页。精选课件心血管疾病合并(hébìng)2型糖尿病患者降糖需重视餐后血糖ESC/EASD工作组在“糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病”指南(zhǐnán)中提到：当糖尿病患者在以近似正常的血糖作为血糖控制目标时，在降糖策略方面应尤其将餐后血糖纳入(nàrù)考虑范围。有证据表明餐后高血糖升高增加CVD事件的发生率；严格控制餐后血糖则有可能减少2型糖尿病患者(伴或不伴有CVD病史)的心血管事件和死亡风险。TheTaskForceondiabetes,pre-diabetes,andcardiovasculardiseaseoftheESCanddevelopedincollaborationwiththeEASD.Eur

Heaet

J,2013第十二页，共五十页。精选课件餐后高血糖是心血管事件(shìjiàn)/死亡的独立危险因素2011IDFGuidelineforManagementofPostMeal

GlucoseinDiabetes血糖(xuètáng)波动增大机体氧化应激，压力(yālì)增大(氧化应激标记物)A血管内皮损伤(动脉舒张功能下降)动脉粥样硬化进展(CIMT)餐后血糖升高心血管事件(心血管死亡）第十三页，共五十页。精选课件对大多数成年(chéngnián)2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目标为<7.0%ESH欧洲(ōuzhōu)高血压学会ESC欧洲心脏学会对合并(hébìng)高血压的糖尿病患者，推荐HbA1c控制目标为<7.0%中国高血压防治指南（2010年修订版）ESH/ESC高血压管理指南(2013年)2013年版中国2型糖尿病防治指南.中华糖尿病杂志.2014,7:447-498.Eur

HeartJ.2013.34（28）：2159-2219中国高血压防治指南2010.中华高血压杂志.2011.19(8):701-743治疗糖尿病的理想目标是HbA1c≤6.5%中国2型糖尿病防治指南（2013年）国内外指南关注高血压合并糖尿病患者的血糖管理第十四页，共五十页。精选课件中国2型糖尿病防治(fángzhì)指南：综合性治疗方案中国2型糖尿病防治(fángzhì)指南2010年版A1C糖化血红蛋白新诊断、早期患者需严格控制血糖；年龄大，病程长，已发生心血管疾病者需采用个体化的降糖目标Aspirin阿司匹林具有心血管高危因素者需小剂量服用综合治疗(zhìliáo)：包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等Controlofbloodlipids血脂控制主要以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为主BP血压糖尿病患者的血压控制目标：130/80mmHgControlofweight体重控制维持合理体重第十五页，共五十页。精选课件2型糖尿病降压治疗的筛查和临床决策(juécè)路径中国2型糖尿病防治(fángzhì)指南2010年版*饮食运动、戒烟限盐、控制体重、限酒、心理(xīnlǐ)平衡BP＜140/90mmHgBP≥140/90mmHg生活方式干预3月*药物治疗：首选ACEI/ARB糖尿病患者是否在服用降压药物否是继续治疗测量血压不了解血压＜130/80mmHg是暂不考虑降压治疗否第十六页，共五十页。精选课件2型糖尿病降脂治疗的筛查和临床(línchuánɡ)决策路径中国(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南2010年版强化生活方式干预他汀药物(yàowù)治疗糖尿病患者是否在服用他汀药物否是继续治疗检查血脂不了解LDL-C＜100mg/dl(2.6mmol/L)否他汀药物适应证心脑血管病史年龄≥40岁年龄＜40岁，合并≥1项危险因素

√高血压、吸烟史、蛋白尿、心血管病家族史包括减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入、减重、增加运动和戒烟、限酒、限盐等。他汀药物禁忌证否是禁用他汀药物是若TG＞400mg/dl(4.5mmol/L)，需用贝特类药物治疗，以减少急性胰腺炎发生危险第十七页，共五十页。精选课件2型糖尿病抗血小板治疗的筛查和临床决策(juécè)路径中国2型糖尿病防治(fángzhì)指南2010年版糖尿病患者是否在服用(fúyònɡ)阿司匹林否是继续治疗否阿司匹林禁忌证是禁用阿司匹林常规小剂量阿司匹林：75～100mg/d是已发生过血管病变

心梗

心绞痛

缺血性脑卒中

外周动脉疾病高危心血管风险男性＞50岁或女性＞60岁合并一项危险因素：CVD家族史,高血压,吸烟,血脂异常,蛋白尿中危心血管风险1个或多个危险因素的中青年患者(年龄＜50岁男性或＜60岁女性);或无危险因素的老年患者;或10年心血管风险5%～10%是是考虑阿司匹林：75～100mg/d第十八页，共五十页。精选课件中国共识(ɡònɡshí)：心血管疾病患者糖尿病筛查流程心血管疾病(jíbìng)患者糖尿病筛查流程图未诊断糖尿病且有糖代谢异常高危因素的心内科患者(除外心力衰竭、心肌梗死等心血管疾病急症)FPGFPG6.1-＜7.0mmol/LFPG＜6.1mmol/LFPG≥7.0mmol/LOGTT每3年复查一次糖尿病有糖尿病症状2hPG＜7.8mmol/L2hPG7.8-＜11.1mmol/L2hPG≥11.1mmol/L有糖尿病症状糖尿病前期无糖尿病症状择日复查无糖尿病症状高颖,等.心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用(yìngyòng)专家共识.中华内科杂志,2014,53(10):833-838第十九页，共五十页。精选课件2型糖尿病的治疗(zhìliáo)路径第二十页，共五十页。精选课件口服(kǒufú)降糖药的降糖机制和合理使用第二十一页，共五十页。精选课件Tahranietal.Lancet2011;378:182-97高血糖β细胞细胞胰高糖素分泌增加肝糖输出增加神经递质功能异常糖的摄入减少葡萄糖重吸收增加脂肪分解增加和葡萄糖摄入减少肠促胰素效应减弱胰岛素分泌减少2型糖尿病的病理(bìnglǐ)生理机制第二十二页，共五十页。精选课件现有口服降糖药的种类和作用(zuòyòng)特点噻唑烷二酮二甲双胍胰岛素抵抗

(胰岛素应答受损)AdaptedfromDeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis.2003;3(suppl1):S24-S40肠-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物的吸收

非胰岛素促泌剂胰岛素促分泌剂胰岛分泌功能缺陷胰岛素分泌不足(β细胞功能缺陷)磺脲类药物格列奈类药物对胰高糖素抑制的不足(细胞功能缺陷)DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂第二十三页，共五十页。精选课件高血糖治疗路径(lùjìng)中口服降糖药的地位一线药物治疗二甲双胍胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂

或-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素GLP-1受体激动剂胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类

或DPP-4抑制剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素或或主要治疗路径备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C≥7.0%，则进入下一步治疗中国2型糖尿病防治(fángzhì)指南2010年版第二十四页，共五十页。精选课件一线单药起始(qǐshǐ)的口服降糖药一线药物治疗二甲双胍胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素GLP-1受体激动剂胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类

或DPP-4抑制剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素或或主要治疗路径备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C≥7.0%，则进入下一步治疗中国(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南2010年版第二十五页，共五十页。精选课件二甲(èrjiǎ)双胍激活腺苷酸激酶，肝脏葡萄糖生产用药经验丰富；无体重增加；无低血糖；可能心血管事件（UKPDS）胃肠道副作用（腹泻、腹痛(fùtònɡ)）；乳酸酸中毒（罕见）；维生素B12缺乏；多禁忌：CKD、酸中毒、缺氧、脱水用法用量常用品种剂量范围/日服用次数/日用药时间二甲双胍及缓释片500~2000mg2~3次（缓释片1~2次）随餐服用（缓释片每日1次时推荐随晚餐服用）作用机制：优点：缺点：1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南(zhǐnán)(2010年版)3.药物说明书第二十六页，共五十页。精选课件磺脲类关闭胰岛β细胞(xìbāo)细胞(xìbāo)膜KATP通道，胰岛素分泌用药经验丰富；微血管风险（UKPDS）低血糖；体重增加；？减弱心肌缺血预处理；耐用性低作用机制：优点：缺点：用法用量常用品种剂量范围/日服用次数/日用药时间格列本脲2.5~15mg1~3次餐前30分钟格列吡嗪2.5~30mg1~3次餐前半小时格列吡嗪控释片5~20mg1次早餐时格列齐特80~320mg1~3次餐前格列齐特缓释片30~120mg1次早餐时格列喹酮30~180mg1~3次餐前半小时格列美脲1~8mg1次早餐前或餐时服1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南(zhǐnán)(2010年版)3.药物说明书第二十七页，共五十页。精选课件格列奈类用法用量常用品种剂量范围/日服用次数/日用药时间瑞格列奈1~16mg3次进餐服药，不进餐不服药，不影响服药效果那格列奈120～360mg3次主餐前服药关闭胰岛β细胞细胞膜KATP通道，胰岛素分泌餐后血糖偏离(piānlí)；次数灵活低血糖，但发生频率和程度较磺脲类轻；体重增加；？减弱心肌缺血预处理；频繁用药作用机制：优点：缺点：1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治(fángzhì)指南(2010年版)3.药物说明书第二十八页，共五十页。精选课件-糖苷酶抑制剂抑制小肠-葡萄糖苷酶，延缓肠道碳水化合物的消化/吸收无低血糖；餐后血糖偏离；？CVD事件（STOP-NIDDM）；非全身HbA1C疗效一般不高；胃肠道副作用（胀气、腹泻(fùxiè)）；频繁用药用法用量常用品种剂量范围/日服用次数/日用药时间阿卡波糖100~300mg3次随第一口饭嚼服，小剂量开始，逐渐加量伏格列波糖0.2~0.9mg3次餐前口服，服药后即刻进餐米格列醇100~300mg3次在每顿正餐开始时服用作用机制：优点：缺点：1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中国(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南(2010年版)3.药物说明书第二十九页，共五十页。精选课件若单药治疗血糖不达标(dábiāo)，可联合二种口服降糖药治疗一线药物治疗二甲双胍胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂

或-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素GLP-1受体激动剂胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类

或DPP-4抑制剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素或或主要治疗路径备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C≥7.0%，则进入下一步治疗中国2型糖尿病防治(fángzhì)指南2010年版第三十页，共五十页。精选课件两种口服(kǒufú)降糖药联合方案主要联合方案：二甲双胍+磺脲类/格列奈类/

-糖苷酶抑制剂备选联合方案：二甲双胍+噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂若患者不适合二甲双胍治疗，可采用其他(qítā)种类口服降糖药联合治疗：磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂磺脲类/格列奈类+噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂-糖苷酶抑制剂+噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂中国(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南2010年版第三十一页，共五十页。精选课件同一类药的不同药物之间避免同时应用不同类型的药物两种联用，如需要也可三种联用1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治(fángzhì)指南基层版（征求意见稿）.绝大多数患者最终需要联合用药治疗基本原则：不同机制药物之间的联合才能获得最大的受益口服(kǒufú)降糖药的联合治疗原则第三十二页，共五十页。精选课件迅速控制血糖达标单药剂量低不同机制口服降糖药物联合(liánhé)，机制互补BaileyCJetal.IntJClinPract.2005;59(11):1309–1316.早期联合口服(kǒufú)降糖药治疗的益处第三十三页，共五十页。精选课件用法用量品种剂量范围/日服用次数/日用药时间罗格列酮4~8mg1~2次进食对总吸收量无明显影响，但达峰时间延迟吡格列酮15~45mg1次与进食无关二线备选药物介绍(jièshào)：噻唑烷二酮类作用机制：优点：缺点：激活(jīhuó)核转录因子PPAR-γ，

胰岛素敏感性无低血糖；耐久性；HDL-C；甘油三酯（吡格列酮）；？心血管事件（ProACTIVE，吡格列酮）体重增加；水肿/心衰；骨折；LDL-C（罗格列酮）；心肌梗塞（荟萃分析，罗格列酮）；膀胱癌（吡格列酮）1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中国(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南(2010年版)3.药物说明书第三十四页，共五十页。精选课件DPP-4抑制剂抑制DPP-4活性，增加(zēngjiā)餐后活性GLP-1、GIP的浓度胰岛素分泌（葡萄糖依赖），胰高糖素分泌（葡萄糖依赖）无低血糖；耐受良好HbA1C疗效一般不高；荨麻疹/血管性水肿；？胰腺炎用法用量常用品种剂量范围/日服用次数/日用药时间西格列汀100mg1次可与或不与食物同服沙格列汀5mg1次服药时间不受进餐影响维格列汀50~100mg1~2次可以餐时服用，也可非餐时服用1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中国(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南(2010年版)3.药物说明书作用机制：优点：缺点：第三十五页，共五十页。精选课件小结(xiǎojié)口服降糖药包括：胰岛素促分泌剂：磺脲类、格列奈类和DPP-4抑制剂非胰岛素促泌剂：二甲双胍、噻唑烷二酮类、

-糖苷酶抑制剂我国2型糖尿病高血糖治疗路径推荐：一线单药起始可选择二甲双胍、磺脲类、格列奈类或-糖苷酶抑制剂二线(èrxiàn)治疗应采用作用机制不同的两种药物间联合，可使血糖迅速达标的同时，单药剂量小第三十六页，共五十页。精选课件合并并发症的合理(hélǐ)用药第三十七页，共五十页。精选课件心血管疾病(jíbìng)合并2型糖尿病患者常用口服降糖药物类别作用体重改变低血糖(单药治疗)

安全性问题双胍类改善胰岛素抵抗降低极少胃肠道反应，减少VitB12吸收，乳酸酸中毒（罕见）磺脲类增加胰岛素分泌增加常见胃肠道反应、过敏、血液学改变、肝功异常格列奈类增加胰岛素分泌轻度增加少见胃肠道反应、过敏、肝功异常等α-糖苷酶抑制剂抑制碳水化合物消化和吸收中性/降低无胃肠道反应噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂增加无水肿、心力衰竭、骨折、肝功异常等DPP-4抑制剂增加内源性GLP-1水平以葡萄糖依赖性促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌中性无胰腺炎、胃肠道反应、过敏、肝功异常高颖,等.心血管疾病(jíbìng)合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识.中华内科杂志,2014,53(10):833-838第三十八页，共五十页。精选课件DＰP:二肽基肽酶高颖,等.心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识.中华内科(nèikē)杂志,2014,53(10):833-8381．一线药物治疗若无禁忌且能耐受，二甲双胍是2型糖尿病患者的基础用药。若存在禁忌或不能耐受，可考虑应用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂。2.联合用药若起始HbA1c≥9%，单药治疗很难使血糖达标，需联合口服降糖药物治疗；若生活方式干预联合一线口服降糖药物单药治疗3个月不能使血糖达标，需考虑联合用药。根据患者的情况选择联合用药方案，如胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂或DＰP-4抑制剂或噻唑烷二酮类药物。餐后血糖升高为主者，可优先选用格列奈类降糖药、α-糖苷酶抑制剂或DＰP-4抑制剂。《心血管疾病合并(hébìng)糖尿病口服降糖药物应用专家共识》

推荐胰岛素促泌剂为一线药物第三十九页，共五十页。精选课件多数口服降糖药主要(zhǔyào)经肾脏排泄药物肾脏排泄二甲双胍90%格列本脲50%格列美脲58%格列吡嗪>80%格列齐特60%-70%瑞格列奈8%那格列奈83%吡格列酮30%阿卡波糖~34%*西格列汀87%沙格列汀75%维格列汀85%利格列汀5%参见FDA(美国食品药物(yàowù)管理局)、EMEA(欧洲药物评审局)、SFDA(中国食品药品监督管理局)批准的产品说明书*阿卡波糖在胃肠道经肠道细菌及消化酶代谢(dàixiè)，部分代谢(dàixiè)产物(约34%)被吸收并经尿液排泄第四十页，共五十页。对于合并CKD的T2DM患者，

应根据(gēnjù)药物排泄情况考虑是否减量或停用KDIGOCKDWorkGroup.KidneyIntSuppl2013;3(1):1-150.TuttleKR,etal.DiabetesCare.2014;37(10):2864-83.药物举例注意事项磺脲类避免应用主要经肾脏排泄的药物胰岛素部分经肾脏排泄，GFR<30ml/min/1.73m2时可能需减量二甲双胍GFR<30ml/min/1.73m2时建议避免使用GFR<45ml/min/1.73m2时应谨慎使用第四十一页，共五十页。中国专家(zhuānjiā)共识：

瑞格列奈是唯一可在T2DM合并CKD患者全程应用的

口服降糖药T2DM2型糖尿病CKD慢性(mànxìng)肾脏病中国(zhōnɡɡuó)医师协会内分泌代谢科医师分会.中国糖尿病杂志.2013;21(10):865-870.第四十二页，共五十页。精选课件调节范围广，推荐从小剂量0.5mg/餐前开始，最大到4mg/餐前可根据(gēnjù)血糖情况调整剂量，三餐前剂量可不均一2型糖尿病患者，瑞格列奈应用(yìngyòng)剂量推荐根据血糖调整(tiáozhěng)剂量，最大到4mg/餐前

起始剂量起始剂量1.SchmitzO,etal.DiabetesCare.2002;25(2):342-346.2.VanGaalLF,etal.DiabetesResClinPract.2001;53(3):141-148.3.RosenstockJ,etal.DiabetesCare.2004:27(6):1265-1270.4.JovanovicL,etal.JClinPharmacol.2000;40(1):49-57.HbA1C<8%1新病人HbA1C<8%2以往用过口服降糖药HbA1C≥8%3,4未用过或已用过口服降糖药0.5mg/餐前0.5-1mg/餐前1-2mg/餐前第四十三页，共五十页。精选课件2型糖尿病合并慢性肾脏病患者(huànzhě)，

瑞格列奈应用剂量推荐CKD1-3期CKD4期或5期(透析患者)瑞格列奈