泛耐药菌教学查房实习

泛耐药菌大连医科大学附属(fùshǔ)第一医院急诊科汪秋艳第一页，共三十七页。精选课件定义(dìngyì)MDR：对三种或三种以上不同种类的抗菌药物耐药，称为多重耐药。PDR：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物耐药，称为泛耐药。多重耐药的鲍曼不动杆菌(gǎnjūn)，铜绿假单胞菌或肺炎克雷伯菌定义为：对7类抗假单胞菌抗生素中至少5类耐药。（抗假单胞的青霉素，头孢菌素，碳青霉烯类，单环类，喹诺酮类，氨基糖苷类及多粘菌素）如果对上述7类抗假单胞抗生素均耐药，称为泛耐药。敏感性试验中耐药和中介都归为耐药。第二页，共三十七页。精选课件定义(dìngyì)泛耐药菌(panresistantbacteria)是指对5～7个种类抗菌药物均耐药的细菌,包括(bāokuò)假单胞菌属、不动杆菌属、寡养单胞菌属等非发酵菌。新的超广谱β-内酰胺酶及碳青霉烯酶的大量使用导致泛耐药菌逐渐增多。第三页，共三十七页。精选课件特点(tèdiǎn)非发酵菌是指一大群不发酵葡萄糖或仅以氧化形式(xíngshì)利用葡萄糖的需氧或兼性厌氧、无芽胞革兰阴性杆菌,广泛存在于自然界的土壤、水、物体表面、空气中,大多为条件致病菌,常引起机会性感染。第四页，共三十七页。精选课件非发酵(fājiào)菌耐药现状EARSS2007铜绿(tónglǜ)假单胞菌对碳青霉烯的耐药状况第五页，共三十七页。精选课件汪复，张婴元.实用(shíyòng)抗感染治疗学2004假单胞菌属铜绿(tónglǜ)假单胞菌非发酵(fājiào)菌不动杆菌属

鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属

黄杆菌属非发酵菌临床常见的菌种第六页，共三十七页。精选课件1997-2000年SENTRY下呼吸道:铜绿假单胞菌（26.3%）、鲍曼不动杆菌（21.5%）

2005年中国CHINET细菌(xìjūn)耐药性监测：非发酵菌占革兰阴性细菌(xìjūn)比例达45%

2007年,广州地区耐药监测网，非发酵菌占革兰阴性细菌比例达45.7%非发酵(fājiào)菌是分离率较高的病原体铜绿(tónglǜ)假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌主要非发酵菌汪复等.中国感染与化疗杂志2006;6(5):289-295.卓超等.中华检验医学杂志,2009;32(4):397-402第七页，共三十七页。精选课件铜绿(tónglǜ)假单胞菌铜绿假单胞菌是非发酵革兰阴性杆菌中毒力最强者,是住院患者特别是危重(wēizhòng)患者最常见的定植及感染菌。2002～2006年美国进行的耐药监测显示大约16%临床分离的铜绿假单胞菌(pseudomonasaeruginosa)表现为对至少3种以上的主要抗铜绿假单胞菌药物(阿米卡星、头孢他啶、环丙沙星、庆大霉素、亚胺培南、哌拉西林)耐药，1%对所有抗生素耐药。第八页，共三十七页。精选课件铜绿(tónglǜ)假单胞菌

2008年~2009年深圳市第六人民(rénmín)医院进行铜绿假单胞菌耐药性分析，共分离538株铜绿假单胞菌，对阿米卡星和哌拉西林／他唑巴坦较为敏感，耐药率分别为18.40%和27.7O%；而对亚胺培南、美罗培南、头孢他啶及环丙沙星的耐药率较高，分别为69.52%、56.88%、45.91%和56.88%。检出泛耐药铜绿假单胞菌28株占5.20%。第九页，共三十七页。精选课件绿脓杆菌(lǜnónɡɡǎnjūn)的耐药性变迁XuYingchun,PUMCH第十页，共三十七页。精选课件

ESBL：3代头孢及酶抑制剂耐药AmpC低产：3代头孢敏感高产：3代头孢及酶抑制剂耐药膜通透性低（porinD2）

：亚胺培南耐药＞美罗培南生物被膜形成：泛耐且细菌难于清除主动外排系统（MexAB-OprM）：美罗培南耐药＞亚胺培南且多重耐药产β-内酰胺酶PBPs改变：泛耐

MBL、KPC：碳青霉烯类耐药

铜绿假单胞菌耐药机制(jīzhì)第十一页，共三十七页。精选课件鲍曼不动杆菌(gǎnjūn)鲍曼不动杆菌(acinetobacterbaumannii)在既往接受抗生素治疗的危重感染患者(huànzhě)中较常见,在非发酵革兰阴性杆菌中居于第2位。鲍曼不动杆菌在健康人群中其定植率>40%,而在住院患者中其定植率为75%。可在大多数环境表面存活较长时间,因此,可定植于所有实体表面,包括各种医疗设备、空调、湿化装置等。纽约最近一次暴发流行显示12%的鲍曼不动杆菌对所有抗生素耐药。深圳市第二人民医院2005年~20007年对鲍曼不动杆菌进行分析统计，全耐药、高耐药、泛耐药不动杆菌占15.6%。第十二页，共三十七页。精选课件鲍曼不动杆菌(gǎnjūn)的耐药性变迁耐药％XuYingchun,PUMCHospital第十三页，共三十七页。精选课件耐药机制(jīzhì)

ESBL：3代头孢耐药及酶抑制剂敏感AmpC高产：3代头孢及酶抑制剂耐药靶位突变：泛耐,多粘菌素耐药,喹诺酮耐药

主动外排系统（sixfamilies

）：四环素类（含替加环素）

喹诺酮、染料产β-内酰胺酶

MBL、OXA、IMP：碳青霉烯类耐药

鲍曼不动杆菌膜通透性低（OmpA）：亚胺培南，美罗培南,β-内酰胺类等耐药多种耐药机制并存：“耐药岛”，多重耐药或泛耐药、消毒剂第十四页，共三十七页。精选课件嗜麦芽(màiyá)窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌

(stenotrophomonasmaltophilia)

感染多见于免疫抑制宿主或全身衰竭的患者,且感染发生率逐年升高，列第3位。嗜麦芽窄食单胞菌对临床(línchuánɡ)常用的多种抗生素天然耐药,并且出现高水平耐药的泛耐药株。嗜麦芽窄食单胞菌可产生许多诱导酶如L1锌指依赖的碳青霉烯酶及L2头孢菌素酶,可水解碳青霉烯及头孢菌素类抗生素。同时细菌外膜孔通道的改变及外排机制均可导致多重耐药的发生。第十五页，共三十七页。精选课件嗜麦芽(màiyá)窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌感染多数是在使用碳青酶烯类后被选择出来,其处理首先是停用此类药物(yàowù)。甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(TMP-SMZ)可用于治疗嗜麦芽窄食单胞菌引起的感染,然而最近几年重症监护病房亦出现TMP-SMZ耐药的嗜麦芽窄食单胞菌。第十六页，共三十七页。精选课件耐药机制(jīzhì)（1）外排泵。细菌的外排泵通常分为4类，革兰氏阴性菌的多重药物泵为RND类，研究表明，嗜麦芽寡养单胞菌主要有SmeDEF和SmeABC两个外排泵在耐药性上发挥着重要的作用。SmeABC表达的菌株对氨基糖苷类、β内酰胺类和氟喹诺酮耐药性增强，而SmeABC缺失可使突变株对氨基糖苷类、β内酰胺类和氟喹诺酮类耐药性下降。（2）水解酶。嗜麦芽寡养单胞菌对β内酰胺类药物的耐药机制是主要由于产生有灭活活性的β内酰胺酶。另有研究表明，一些临床(línchuánɡ)株还可产生氨基糖苷类修饰酶Ｎ-乙酰转移酶和Ｏ-核苷转移酶，具有水解氨基糖苷类抗菌药物的作用，从而导致其对氨基糖苷类药物的耐药。（3）膜屏障。对氨基糖苷类的耐药机制中，膜屏障可能是最重要的。第十七页，共三十七页。精选课件CHINET细菌(xìjūn)耐药性监测

2008年中国CHINET细菌(xìjūn)耐药性监测，收集北京上海武汉等地多家医院临床菌株共36216株，非发酵革兰阴性杆菌10319株，占28.49%，各地区泛耐药菌的比率波动在0.6%~10.9%之间。第十八页，共三十七页。精选课件危害由于对这些泛耐药病原体可以采取的手段有限(yǒuxiàn),泛耐药菌的出现几乎成为一种灾难。泛耐药菌在医院特别是重症监护室(ICU)中的暴发流行时有报道,因此如何控制、减少及治疗泛耐药菌感染就成为临床关注的重要问题。第十九页，共三十七页。精选课件药物(yàowù)选择第二十页，共三十七页。精选课件抗生素的应用需要考虑(kǎolǜ)的因素抗生素使用(shǐyòng)前使用(shǐyòng)中使用后宿主感染部位可能的病原菌基础疾病脏器功能年龄是否使用过抗生素院内外感染给药途径剂量间隔疗效安全性价格质量二重感染感染复发细菌耐药性脏器功能障碍第二十一页，共三十七页。精选课件多粘菌素由于耐多药革兰阴性菌院内感染在全世界广泛流行，目前尚无新的针对性抗菌药物被研发，所以多粘菌素B又被应用于临床。铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌，包括大部分泛耐药的菌株对其高度(gāodù)敏感，嗜麦芽窄食单胞菌部分菌株对其耐药，多黏菌素的毒性主要体现在肾毒性、神经毒性及过敏反应。多黏菌素主要有两种剂型:甲磺酸黏菌素钠及硫酸黏菌素,后者的毒性要高于前者。第二十二页，共三十七页。精选课件多粘菌素肾功能正常患者静脉注射多粘菌素B的推荐剂量为1.5～2.5mg·kg/d，分2次给予，每次滴注1h，或持续静脉滴注。肾功能受损的患者，建议减少每日给药剂量，延长(yáncháng)给药间隔。由于资料缺乏，对于不同患者群体，需要更多药代动力学研究和临床研究的结果才可能得到多粘菌素B的准确推荐剂量。第二十三页，共三十七页。精选课件酶抑制剂

β-内酰胺酶抑制剂舒巴坦对鲍曼不动杆菌有内源性抗菌活性,药敏实验显示敏感性达66.15%～100%。且这种药物活性与抑制剂的浓度有关(yǒuguān)而并非与抑制剂和β-内酰胺酶的比例有关,表明其抗菌活性并非因其对β-内酰胺酶的抑制作用。回顾性研究结果显示与亚胺培南治疗耐药病原体感染疗效差异无显著性意义。第二十四页，共三十七页。精选课件联合(liánhé)用药对现有药物(yàowù)联合应用改善其抗菌活性也成为临床研究的目标之一。有研究联合多黏菌素及利福平治疗泛耐药铜绿假单胞菌感染的报道,结果显示,所有4例临床感染患者均成功治愈。多黏菌素作用于细菌细胞壁通过结合细胞壁脂质引起细胞溶解,可能利于利福平或其他抗生素进入细菌内,对于难治愈的泛耐药铜绿假单胞菌感染有一定作用。第二十五页，共三十七页。精选课件新的尝试(chángshì)替加环素(tigecycline)属甘氨酰环素类(glycylcy2cline),抗菌谱广,对肠杆菌及非发酵菌等革兰阴性(yīnxìng)杆菌有良好杀菌活性,对于多重耐药菌感染常能取得满意疗效,目前正进行Ⅲ级临床试验中。主要不良反应为恶心、呕吐、腹痛及肝功能异常。第二十六页，共三十七页。精选课件新的尝试(chángshì)

CHINET研究结果显示，米诺环素对嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌有良好抗菌活性，敏感(mǐngǎn)率均>90%。建议米诺环素用于嗜麦芽窄食单胞菌的治疗。第二十七页，共三十七页。精选课件运用感染(gǎnrǎn)控制措施及抗生素干预策略,有效减少泛耐药株出现。第二十八页，共三十七页。精选课件抗生素干预(gānyù)措施限制头孢菌素类抗生素的应用可减少头孢菌素-头霉素-碳青霉烯对革兰阴性(yīnxìng)杆菌的耐药。监测抗生素的使用及在发展成耐药之前限制3、4代头孢菌素过量使用可阻止碳青霉烯耐药的发生。同时对于3代头孢菌素耐药的革兰阴性杆菌感染避免过多使用碳青霉烯类药物,严重后果之一是使对碳青霉烯耐药的铜绿假单胞菌出现。第二十九页，共三十七页。精选课件感染(gǎnrǎn)的控制措施一、多重耐药菌的预防(yùfáng)首先是合理使用抗生素

目前临床滥用抗生素的现象，对多重耐药菌的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生多重耐药菌菌株。

二、早期检出带菌者,临床科室发现感染病例，应及时送检标本，及早明确病原学诊断，及州发现多重耐药菌，并做好消毒隔离与治疗等工作，以防止多重耐药菌传播与流行。三、检验科细菌室检出多重耐药菌时，须及时电话报告医院感染管理科，以便能及时指导临床开展预防控制工作；细菌室每季度负责对检出的多重耐药菌资料进行统计、汇总分析，上报医院感染管理科，由医院感染管理科整理审核后，将结果公布，供临床参考。第三十页，共三十七页。精选课件感染(gǎnrǎn)的控制措施四、各病区主管医师发现多重耐药菌感染病例或定植病例，须及时报告本科室医院感染监控医生，同时填写“多重耐药菌感染病例报告卡”报医院感染管理科。监控医生应在《医院感染管理手册》的相应栏目内进行登记(dēngjì)。发生多重耐药菌感染暴发时，应当按照《医院感染管理办法》和医院《医院感染病例监测报告制度》规定的时限报告医院感染管理科。五、各临床科室发现多重耐药菌感染病例时，应通知全科人员积极采取如下预防和控制多重耐药菌传播措施：第三十一页，共三十七页。精选课件感染(gǎnrǎn)的控制措施

(一)加强医务人员的手卫生

1．医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中．应当严格执行医院《手卫生制度》和《手卫生实施规范》。

2．医务人员在直接接触(jiēchù)患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触(jiēchù)患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触(jiēchù)患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。

3．手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。第三十二页，共三十七页。精选课件感染(gǎnrǎn)的控制措施(二)严格实施隔离措施

1.将患者隔离于单间，同类多重耐药菌感染或定檀患者可安置在同一病房。不能将多重耐药菌感染与气管插管、深静脉留置导管(dǎoguǎn)、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一病房。

2.病房和“患者～览表”须设黄色隔离标志，并在病历夹封面粘贴黄色隔离标签。

3.医务人员进入病室应戴口罩、帽子、穿工作服，实施诊疗护理操作中严格执行标准预防，有可能接触多重耐药菌感染患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和休液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，须戴手套，必要时穿隔离衣，完成对多重耐药菌感染患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣，并严格洗手或手消毒，妥善处置使用后隔离衣。

4.减少患者的病房转换和转运，如必须转运时，应尽量减少对其他患者和环境表面的污染。

5.减少不必要的人员出入病室和接触患者，严格限制探视人数，提醒进入者应注意预防隔离，在出病室前做好手卫生。

6.当患者感染治愈，且连续3个标本(每次间隔>24小时)培养均为阴性时，方可解除隔离。第三十三页，共三十七页。精选课件感染(gǎnrǎn)的控制措施(三)切实遵守无菌技术操作规程医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

(四)加强医院环境卫生消毒管理

1、严格执行医院《消毒灭菌膈离制度》，对收治多重耐药菌感染患者的病房，应当使用专用的物品(如拖把、抹布)进行清洁和消毒，对患者经常(jīngcháng)接触的物体表面、设备设施表面