内科学支气管哮喘PPT培训课件

内科学支气管哮喘1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法3.熟悉本病的病因及发病机理讲授目的和要求

概述

病因和发病机制

病理

临床表现

实验室和其他检查

诊断标准

鉴别诊断

治疗

讲授主要内容概述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827

支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解定义哮喘的炎症学说老观念--痉挛学说

反复解痉治疗新进展--炎症学说

发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎

缓解期：长期抗炎治疗，控制发作哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特异性变应性炎症

嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection

特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗〔流行病学〕全球约1.6亿患者，患病率1-13%不等，我国1-4%，儿童发病率高于成人，有报道半数12岁以前发病，40%有家族史。〔病因和发病机制〕

一、病因遗传因素和环境因素双重影响遗传因素有关：40%有家族史。环境因素包括某些激发因素分为致敏性：吸入性：花粉、尘螨、皮屑食入性：鱼、虾、蟹、蛋、奶药物性、青霉素、阿斯匹林、心得安非致敏性：包括感染如细菌、霉菌、病毒,寄生虫等，冷空气，化学性气体、粉尘、运动及情绪波动等。

二、发病机制

发病机制不完全清楚多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关

二、发病机制：和变态反应、气道炎症，气道高反应性及神经等因素有关。（一）变态反应：当变应原进入具有特异性体质的病人机体后B淋巴细胞（或桨细胞）合成大量特异性IgE与支气管粘膜下的肥大细胞（及血液中嗜碱粒细胞）表面的高亲和性的IgE受体结合，成为致敏的肥大细胞，（特异性IgE也可结合于巨噬细胞，单核细胞、嗜酸细胞上的低亲和性受体），当再次接触特异性抗原致敏肥大细胞上IgE和特异性抗原（过敏原）交联等使肥大细胞合成并释放多种活性介质如组胺，嗜酸性粒细胞趋化因子等导致平滑肌收缩粘液分泌增加，血管通透性增高和炎症细胞浸润等，产生哮喘临床症状，根据过敏原吸入后哮喘发生的时间分为速发型哮喘反应（IAR），和迟发型哮喘反应（LAR），速发型哮喘几乎在吸入变应原的同时立即发生反应，15-30分钟达高峰，2小时后逐渐恢复正常。迟发型哮喘约6小时左右发病，持续时间长，可达数天，临床症状重，常呈持续性哮喘表现，迟发型哮喘不仅与IgE介导的肥大细胞脱颗粒有关，主要是气道炎症所致，是气道变应性炎症的结果。（二）气道炎症学说：气道慢性炎症是哮喘本质，此时支气管壁内大量炎性细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞，T淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等）浸润和聚集。分泌出50多种炎症介质和25种以上细胞因子（组胺、前列腺素、白三烯、内皮素等）使气道反应性增高，气道收缩，粘液分泌增加，血管渗出增多，在哮喘发病中起重要作用。（三）气道高反应性（AHK）表现为气道对各种剌激出现过强或过早的收缩反应，气道炎症是导致气道高反应性的原因之一，气道高反应性是哮喘发生发展的一个重要因素。

（四）神经机制，支配气道口径的神经有3类，每类神经均包含可使气道平滑肌收缩或舒张的受体。例如肾上腺素能神经的α受体，胆碱能神经的M1和M3受体兴奋，和非肾上腺素能非胆碱能神经释放出神经激肽、P物质可引起气道口径缩小；相反，肾上腺素能神经的β受体，胆碱能神经的M2受体兴奋和非肾上腺素能神经的VIP受体（血管活性肠肽），一氧化氮可使气道口径变大，哮喘减轻。粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点

速发性哮喘反应(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常

迟发性哮喘反应(lateasthmaticreaction,LAT)数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天

早期肉眼可无异常疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化病理Acuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效

反应时间哮喘炎症发展过程BarnesPJ急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩黏膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气道可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖增加细胞外基质一、症状反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽常在夜间和(或)清晨发作、加剧可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人咳嗽变应性哮喘患者可无喘息

临床表现

二、体检广泛呼气性哮鸣音呼气音延长轻度或非常严重时可不出现1、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测实验室和其它检查〔实验室和其他检查〕一、血液检查,发作时可有嗜酸粒细胞增高（计数正常50—300/mL）感染时白细胞升高，中性粒细胞比例增高。二、痰液检查：痰涂片见较多嗜酸粒细胞，可见粘液栓和透明的哮喘珠，合并感染涂片及培养可找出致病菌。通过诱导痰液中细胞因子和炎性介质含量测定，帮助哮喘诊断及病情判断。三、呼吸功能检查：在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降，一秒钟用力呼气量（FEV1），一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值FEV1/FVC%，最大呼气中期流速（MMFR），呼气流量峰值（也叫最大呼气流量PEF）均减少，缓解期可逐渐恢复。哮喘病人支气管痉挛肺通气功能障碍，但弥散功能正常。峰流速仪：用来测最大呼气流量（PEF）。

四、动脉血气分析，哮喘发作可缺氧，PaO2降低，由于过度通气PaCO2下降，PH↑表现为呼吸性碱中毒，可面罩给O2纠正。严重哮喘气道阻塞严重，CO2潴留，PaCO2升高为呼吸性酸中毒。五、胸部X线检查，早期两肺透亮度增加，呈过度充气状态，并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影，要注意肺不张、气胸、纵隔气肿并发症。六、特异性变应原的检测，用放射性变应原吸附试验测定IgE，过敏性哮喘者血清IgE可较正常人高2-6倍。在缓解期用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮内试验，可作出过敏原诊断，要注意诱发哮喘或全身反应，休克等及时采取相应处理。1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关2.可闻哮鸣音3.上述症状可经治疗或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽5.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加绝对值＞200ml]；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％符合1～4条或4、5条者，可诊断诊断标准

(一)分期

根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。

慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）

(二)病情严重程度分级

哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分

1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗见表1表1正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现症状夜间症状PEFSTEP4重度持续STEP3中度持续STEP2轻度持续STEP1间歇发作连续有症状限制日常活动每天又有症状每天需用2-激动剂发作时影响活动>1次/周但<1次/天<1次/周频繁>1次/周>2次/月<2次/月<60%预计值变异率>30%>60%-<80%预计值变异率>30%>80%预计值变异率20-30%>80%预计值变异率<20%全球哮喘防治创议(GINA2003年)重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续重度持续中度持续轻度持续轻度持续中度持续轻度持续间歇发作间歇发作严重度分级中度持续轻度持续间歇发作病人目前症状及肺功能原设定的治疗级别表2治疗期间（已用药）

哮喘病情严重程度分级诊断标准哮喘控制水平分级任意一周内出现1次†出现部分控制的3项或3项以上特征<80%预计值或个人最佳值（如已知）正常肺功能‡

(PEForFEV1)≥

1次/年*无恶化＞2次/周无(≤2次/周)需缓解药物治疗任何无夜间症状/夜间觉醒任何无活动或运动受限＞2次/周无(≤2次/周)日间症状未控制（任意一周内）部分控制

(任意一周内满足一项或两项标准)控制(符合所有以下标准)特征任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级

临床特点轻度中度重度危重气短

体位

讲话方式

精神状态

出汗

呼吸频率

辅助呼吸肌活动及三凹征

哮鸣音

脉率

奇脉

使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）

PaCO2

SaO2（吸空气）

PH步行、上楼时

可平卧

连续成句

可有焦虑尚安静

常无

轻度增加

常无

散在，呼吸末期

<100次／min

无，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活动

喜坐位

单词

时有焦虑或烦燥

有

增加

可有

响亮、弥漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息时

端坐呼吸

单字

常有焦虑、烦躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

响亮、弥漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能讲话

嗜睡或意识模糊

胸腹矛盾运动

减弱、乃到无

脉率变慢不规则

无，提示呼吸肌疲劳

降低

容易误诊的疾病哮喘咳嗽变异型哮喘喘息型支气管炎毛细支气管炎肺炎喉炎COPD抗生素治疗无效全身激素有效肺功能可逆性大季节性及反复性家族史抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润鉴别诊断〔鉴别诊断〕

四、变态反应性肺浸润，见于热带嗜酸粒细胞增多症，有哮喘嗜酸增多，但本病系蠕虫感染有关，X线可见肺部浸润性病变，消散较快，嗜酸明显升高可达30%以上，肺组织活检也有助于鉴别。并发症气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病

治疗

一、治疗目标

1．有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状

2．防止哮喘加重

3．尽可能使肺功能维持在接近正常水平

4．保持正常活动（包括运动）的能力

5．避免哮喘药物的不良反应

6．防止发生不可逆的气流受限

7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率

二、哮喘控制的标准

1．最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状

2．哮喘发作次数减至最少

3．无需因哮喘而急诊

4．最少（或最好不）按需使用β2受体激动剂

5．没有活动(包括运动)限制

6．PEF昼夜变异率<20％

7．PEF正常或接近正常

8．最少或没有药物不良反应

三、治疗原则

脱离变应原

药物治疗常用药物治疗(一)糖皮质激素

糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物给药途径包括吸入、口服和静脉应用等1.吸入给药：局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少全身性不良反应较少

表4常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系

药物低剂量（ug）

中剂量（ug）

高剂量（ug）

二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>5002.口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙

3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（400～1000mg／d）或甲泼尼龙（80～160mg／d）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5天）内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量使用激素要注意一些事情：（1）选择短效激素，尽量缩短疗程；（2）选择局部用的激素，气雾剂，副作用小；（3）长期应用激素应激情况应加量激素；（4）根据用药时间确定撤药速度，用激素时间越长，撤药时间应越长，三天内可一次性停药。快速撤药每日可撤药量50%，中速撤药每周撤强的松2.5—5mg，慢速撤药每月撤1mg。(二)β2受体激动剂

表表55吸入吸入ββ22受体激动剂的分类受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘β2肾上腺素受体激动剂，拟肾上腺药物有肾上腺素，异丙肾上腺素，麻黄素，现在,有高选择性β2肾上腺素受体激动剂，主要作用激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷酸腺苷（cAMP）含量增加，稳定肥大细胞膜，从而松驰支气管平滑肌，β2受体兴奋剂对β1受体兴奋作用明显减弱，心血管副作用减弱，量大时有时可出现心率加快，肌肉颤抖，有报导以上副作用从小剂量开始每次半片等逐渐加量可减少副作用，常见有：舒喘灵（沙丁胺醇）每次2—4mg每日三次，或雾化气雾剂吸入每次0.1—0.2mg每日2—3次。特布他林（博尼康尼）2.5mgtid,注射剂0.25mg皮下注射，喘康速气雾剂吸入。长效β2受体激动剂有美喘清（丙卡特罗）25ugBid，安通克40ugBid,沙美特罗，班布特罗，剂量更小，副作用更少。舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用

1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱用于轻～中度哮喘发作和维持治疗剂量每日6～l0mg／kg

(三)茶碱

2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人负荷剂量为4～6mg／kg，维持剂量为0.6～0.8mg／(kg·h)

多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻(四)抗胆碱能药物

吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管其扩张支气管的作用比β2受体激动剂弱起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好

包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂

半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素本品可减少激素的剂量，提高激素疗效

(五)白三烯调节剂

1．色甘酸钠2．抗组胺药物3．可能减少口服激素剂量的药物4.变应原特异性免疫疗法（SIT）5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药

(六)其他治疗哮喘药物

急性发作期治疗

目的∶尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症

哮喘急性发作：急诊的处理明显改善观察1小时以上稳定后回家临床评价：病史，体征，PEForFEV1吸入支气管舒张剂：每20分钟一次，连续3次吸氧（必要时）

部分改善/反应差全身使用激素明显改善

回家反应差入院呼吸衰竭入住ICU根据病情的分度进行治疗

1.轻度

效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服β2受体激动剂控释片吸入β2受体激动剂每日定时吸入糖皮质激素(200～500μg)或加用抗胆碱药

2.中度

规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受体激动剂氨茶碱0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，缓慢静注加大糖皮质激素吸入剂量(500-1000μg/d)或口服泼尼松20～60mg/d

3.重度至危重度

静滴氨茶碱或沙丁胺醇口服白三烯拮抗剂静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考400mg/d或甲泼尼龙（80～160mg／d

病情缓解改为口服激素，逐渐减量持续雾化吸入β2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气表6哮喘患者长期治疗方案的选择

严重度每天控制治疗药物其它治疗选择**第１级

间歇发作***·不必第２级

轻度持续·吸入糖皮质激素（≤-500ugBDP或相当剂量）·缓释茶碱，或

·色甘酸钠，或·白三烯调节剂第3级

中度持续·吸入糖皮质激素（200～1000ugBDP或相当剂量），联合吸入长效β2激动剂·吸入糖皮质激素（500～1000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或

·吸入糖皮质激素（50