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文档简介

因病致贫救助申请书本人系XX市XX区XX街道XX小区居民，户籍所在地为XX市XX县XX乡。自2019年起，因患XX病导致身体机能逐渐衰退，工作能力和收入逐渐下降，加之家庭负担较重，在经济条件上已经无法继续支撑日常生活和医疗费用，生活陷入了困境。经过多次家庭议论，本人决定向有关部门申请因病致贫救助，现就本人情况向贵处提出如下申请：一、基本情况姓名：XXX身份证号码：XXXXXXXXX年龄：XX岁联系方式：XXXXXXXXXXX现住址：XX市XX区XX街道XX小区XX号二、疾病情况确诊疾病：XX病病情简介：自2019年XX月份以来，本人开始出现腰酸背痛、乏力、食欲不振、体重下降等一系列不适症状。在多次到医院检查后，最终被确诊为XX病。经过近一年的治疗，病情并未得到明显控制，反而越来越严重，目前不仅导致了我无法正常工作，而且已经无法进行正常的日常活动。此病目前尚无特效药物，只能通过缓解病症进行治疗。三、经济情况家庭成员：本人、配偶、两个未成年子女。其中，配偶年龄XXX，家庭主妇，无固定收入；两个未成年子女分别在小学和初中就读，学费为一项重要支出。本人的经济情况：本人是家庭主要经济来源，但由于疾病影响，工作能力明显下降，收入大量减少，本人现已无法从事正常工作。家庭现有储蓄已经完全用于疾病治疗和日常生活开支，经济压力非常大，生活极其艰苦。收入情况：无固定收入。四、救助情况基于以上情况，本人申请因病致贫救助，希望能够得到以下支持：经济补助：希望能够得到贵处10万元的经济援助，用于支付疾病治疗和日常生活开支。医疗救助：希望贵处能够协助安排医疗专家会诊，并提供适当的医疗服务，帮助缓解疾病症状。为配偶和两个未成年子女提供适当的教育、医疗、就业和生活帮助，确保家庭稳定和幸福。五、申请材料身份证、户口本等个人身份证明资料原件和复印件；婚姻证明（结婚证）原件和复印件；家庭成员的收入证明（如工资单或营业执照等）原件和复印件；医疗证明（诊断证明、收据、病历等）、药品收据和住院发票等相关资料；其他需要提供的相关证明。六、其他说明本人郑重声明，申请材料全部真实、准确、完整，如有不实之处，本人愿意承

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