垂体瘤手术入路(讨论课)

垂体瘤手术入路(讨论课)一、经单鼻孔蝶窦手术解剖结构：国人鼻前棘至蝶窦口的距离平均为58.1mm，至鞍底的距离平均为71.3mm，垂体窝前后径为7.～12.7mm，上下径3.～94mm，横径8.7～20.3mm[2]。蝶窦开口始于蝶筛隐窝在上鼻甲尾部水平位于鼻中隔与鼻腔外侧壁之间大部分蝶窦开口可直视部分因较窦中隔多为一个完整的骨性隔呈矢状位多不在中线而偏于一侧少数有2个主隔蝶窦外侧壁与视神经和颈内动脉关系密切视神经管隆突位于蝶窦外侧壁上部颈内动脉隆突位于蝶窦外侧壁的鞍底下部垂体下方的蝶窦顶壁为鞍底鞍底呈球形隆起或平坦骨质厚薄不均前下壁较薄，平均为0.9mm。蝶窦两侧为海绵窦，两侧海绵窦间有前后海绵间窦相连在鞍底硬膜间可有下海绵间窦10的个体前下海绵间窦融为片状，造成经单鼻孔蝶窦手术时进入困难。进入蝶窦犁骨或蝶嵴是蝶底中线标记[67]蝶窦口也是一个重要的解剖标记，术中先探查寻找蝶窦开口若找不到蝶窦开口则寻方mm处，电凝同侧黏膜裂口并侧翻，推开对侧后鼻中隔黏膜扩张器推至蝶窦前壁并撑开将蝶窦开口黏膜部分剥离扩大充分显露骨性蝶窦开口及前壁以蝶窦开口为骨性标志打开蝶窦前壁蝶窦前壁开窗时上界勿超其双侧蝶窦开口连线以免破坏蝶上筛房损伤包绕其内的视神经或造成脑脊液鼻漏[8]。打开蝶窦后显微镜下可见正前方的蝶鞍确认鞍底及中线位置或肿瘤的中心位置，蝶鞍的开窗范围从鞍结节到鞍底、两侧海绵窦之间并常以鞍底前壁和下壁转折处为中心有时为了彻底切除肿瘤必须尽量扩大鞍底骨窗以暴露手术视野但要特别注意把握方造成海绵窦、脑干等重要结构损伤或严重脑脊液漏。肿瘤切除穿刺鞍底硬膜确认为非出血性疾病后“十”时可见肿瘤。如为微腺瘤，则需借助术前MRI提示的具体位置予以辨别。肿瘤组织多呈灰白色，用环形刮匙刮除肿瘤组织先从鞍底方向切除肿经鞍膈孔突向鞍上则先在鞍下周边切除再向鞍膈及鞍上切除肿瘤较大腺瘤切除后可见薄的垂体组织及蛛网膜陷入鞍内其中间上突部分为垂体柄附着处手术中切忌牵拉垂体柄在鞍内刮吸、切除肿瘤动作要轻柔，避免损伤海绵窦、鞍膈、鞍上重要脑组织以及神经、血管。手术优缺点：手术优点经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤不需做任何切口符合正常的生理解剖特点手术路径短可避免鼻中隔了经颅手术时对额叶、视神经、嗅神经等的损伤，不易伤及丘脑下部经单鼻孔蝶窦入路手术效果及术后并发症的发生率与经唇下入路相当但术完全切除质地柔软且不向海绵窦两侧生长的肿瘤尤其是切除微腺瘤时可避免传统经额下入路造成垂体柄损伤的可能。手术在鞍膈下操作，不直接接触视神经和视交叉即使肿瘤不能全切除也可缓解对视神经的压迫为再行经颅手术切除肿瘤创造条件，挽救视力。手术缺点显露范围较小，有可能偏离中线；手术空间相对狭小需使用专用手术器械对一些不能直视的解剖结构难以观察如果肿瘤太大且质地坚韧或术中出血汹涌完整切除较困难。手术显微镜存在单管状视野限制可能导致术野暴露不足对于侵入鞍上鞍旁的腺瘤存在手术盲区在达到较深的术野时显微镜光源亮度有很大衰减，术野清晰度减弱。与经颅入路相比，术后易出现脑脊液鼻漏。瘤约96%的患由除[2]。证[3]：（1）肿及（2）肿瘤向鞍上垂直性生长；3）度。蝶式入损伤。1.1式90内方式入路归种[4-5]，即中隔中段入路-直。1.1.1经隔路即经粘膜-鼻隔-蝶志为中创安、视复点[6]。1.1.2路经窦前应性鼻剖离发险。1.1.3经鼻小柱-路该开柱影。2式杨国平8]比较三种不同的经经唇种，解前除直鼻窥易迷路进楚。，容。另影和机中但此路方向的直板难[7，撑；术较腔多[9]；瘤成留[10]1]认为只要蝶窦气化鼻孔入长者更合适。光[1]将20例鼻，鼻蝶垂著创伤。2经路蝶窦此占%～。术垂体腺瘤主要包括[13]（1）发展垂（）分与鞍内部分（3）质。2.1路经展视下肿大碍者[14]但其区阻凸向下丘脑，第三脑室的肿瘤切除较为15]，不时阻现为等[16]，为前骨质感。2.2路该，更侵该不之处。2.3路翼路[17-18]强调以翼裂点，及颅的体减少发位在肿。经鞍的病变[1。2.4经路经手由标、脑，避或丘构由于且和较多点[20]：）眉门镜效应”，m左右直满足未出萎（减和低程度（3）少避免了不必要的出