中医学教学课件5诊法述要文档

第五章诊法述要概述四诊：是指中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法，包括望、闻、问、切四法。四诊合参：指诊察疾病时，将望、闻、问、切四诊所收集的资料全面综合分析，为准确判断病证提供依据。

第一节望诊概念：医生运用视觉观察病人的全身和局部表现、舌象及排出物等，以收集病情资料的诊察方法。望诊的主要内容：全身望诊：神、色、形、态局部望诊：头面、五官、颈项躯体、皮肤、毛发望排出物：痰涎涕唾、呕吐物、大便、小便望舌：舌质、舌苔望小儿指纹一、全身望诊全身望诊：是观察神、色、形、态等整体表现，从而对病性的寒热虚实，病情的轻重缓急形成总体认识的诊察方法。（一）望神概念：望神就是观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法。广义之神：人体生命活动及其总的外在表现。狭义之神：精神、意识、思维活动。神的分类和判断：得神（有神）少神失神（无神）假神得神临床表现：神志清楚，表情自然，言语正常，反应灵敏，精力充沛，面色明润含蓄，两目灵活明亮，呼吸顺畅，形体壮实，肌肉丰满。临床意义：正气充盛，脏腑功能未衰，或病情较轻，预后良好。过敏性皮炎:面色浮红明润，目光炯炯，鼻旁有红色瘀点。

失神临床表现：神志昏迷，或烦躁狂乱，或精神萎靡；目睛呆滞或晦暗无光，反应迟钝，呼吸气微，甚至目闭口开，手撒尿遗，或撮空理线，循衣摸床等。临床意义：正气大伤，脏腑功能虚衰，病情严重，预后较差。脑梗塞：目不欲睁，暗淡无光，神志不清，面色苍白，消瘦，口开。

肝昏迷：目陷睛迷，面色黧黑沉浊，口开不闭，表情呆滞。

假神临床表现：大病、久病、重病之人，本已无神，病未好转，突然间精神转佳，神志清楚，目光转亮，食欲大增，两颧色红如妆，语声清亮，喋喋多言等。临床意义：病情恶化，脏腑精气将绝，预后不良，往往是临终前表现。肝硬化腹水：面色苍白沉浊，忽然微有红晕；周身大肉已脱，腹大青筋气喘，突然目光有神，言语响亮。得神、失神、假神的鉴别得神失神假神眼神双目灵活，明亮有神双目呆滞，目光无彩虽目似有光，但浮光暴露

面色面色荣润，含蓄不露

面色无华，晦暗暴露

虽面似有华，但泛红如妆

神情神志清楚，表情自然精神萎靡，意识模糊虽神识似清，但烦躁不安

体态形体壮实，反应敏捷

形体羸瘦，反应迟钝虽思欲活动，但不能自转病机精气充盛精气衰竭精气将绝预后良好较差临终前（二）望色望色的概念常色与病色概念望色是指通过观察患者皮肤色泽变化以了解病情的方法。色：颜色，即色调变化。反映气血的盛衰和运行情况反映疾病性质和脏腑部位泽：光泽，即明度变化。反映脏腑精气的盛衰反映病情轻重、预后常色与病色常色微黄透红，明润光泽。病色青、赤、黄、白、黑青色主寒证、痛证、惊风、瘀血。面、唇、爪甲青而苍白：阴寒内盛。面色灰青，口唇青紫：气虚血瘀。小儿眉间、鼻梁，口唇四周见青色：惊风。冠心病：面色青灰，舌紫暗。赤色主热证。满面通红，高热、口渴、便秘：实热。两颧潮红，午后潮热，盗汗，五心烦热：虚热。高血压病：满面通红，两腮、口鼻尤甚。黄色主湿证、虚证（脾虚）、黄疸。面色淡黄晦暗无光泽（萎黄）：脾胃气虚。面目虚浮淡黄（黄肿）：脾虚湿盛。身目俱黄（黄疸）鲜明如橘皮：阳黄（湿热熏蒸）；晦暗如烟熏：阴黄（寒湿郁阻）。小儿生后遍体皆黄：胎黄。贫血：面色萎黄不泽，口唇淡白。急性传染性黄疸型肝炎阴黄胆管胰腺癌阳黄白色主虚证（气虚、阳虚、血虚）、寒证、失血证。苍白无华：血虚；色白无华而浮肿：阳虚；面色青白：寒证；卒然失血见苍白：气随血脱之危候；突然面色苍白，冷汗淋漓：阳气暴脱。崩漏：面色苍白虚浮。黑色主肾虚证、水饮证、瘀血证。面色黧黑，唇甲紫暗：肾阳衰微，阴寒凝滞。面黑干焦者：肾阴虚。眼眶周围发黑：肾虚水饮或寒湿带下。面色黧黑而肌肤甲错：瘀血日久。

肝硬化腹水：面色黧黑二、望舌概述望舌的内容舌诊的原理脏腑分属诊舌部位望舌注意事项正常舌象望舌具体内容舌质舌苔望舌的内容舌质：舌质也称舌体，是舌的肌肉脉络组织。观察内容：舌色、舌形、舌态。意义：诊察脏腑虚实，气血盛衰。舌苔：舌苔是附于舌面的一层苔垢，由胃气上蒸而成。病苔是由胃气挟邪气上蒸而成。观察内容：苔色、苔质、苔形。意义：诊察病邪性质，病位浅深，正邪消长丝状乳头舌下脉络金津玉液舌系带舌诊的原理舌为心之苗舌为脾之外候各脏腑通过经络与舌密切联系

脏腑、经络、气血、津液与舌密切相关，脏腑精气上荣于舌，其病变可从舌质与舌苔的变化反映出来。舌根舌中舌边舌尖心肺肝胆肾脾胃舌诊脏腑分布图望舌注意事项伸舌姿势：自然放松，舌面平展舒张，舌尖自然垂向下唇。顺序：先看舌苔，后看舌质，按舌尖、舌边、舌中、舌根的顺序进行。光线：充足而柔和的自然光线。假象：饮食、饮水的影响；染苔；口腔的影响。正常舌象淡红舌，薄白苔舌质：舌色：淡红明润舌形：胖瘦适中舌态：柔软灵活舌苔：苔色：薄白均匀苔质：干湿适中（一）望舌质望舌色望舌形望舌态望舌色淡红舌淡白舌红舌绛舌青紫舌淡白舌舌象特征：淡于正常舌色。临床意义：主虚证（气虚、血虚、阳虚）、寒证。舌淡白而胖嫩：阳虚寒湿；舌淡白而瘦薄：气血两虚。淡白舌，薄白苔淡白舌，薄黄苔红（绛）舌舌象特征：红舌：舌色较淡红色为深，甚至呈鲜红色；绛舌：舌色深红甚于红舌。临床意义：主热证。舌质深红（绛）有苔，甚至起芒刺：实热。舌质嫩红（绛），少苔或无苔：虚热。红绛瘦薄舌，黄瓣浮垢苔

红绛舌灰黑垢腻苔

红绛舌，无苔青紫舌舌象特征青舌：淡紫无红；紫舌：深绛而暗。临床意义：主寒证、瘀血证。舌色淡紫带青，嫩滑湿润：寒盛。舌色紫绛，干燥苔黄：热盛。全舌青紫：瘀血重证。局部青紫：瘀血阻滞。淡青舌白腻干苔

紫舌黄灰腻苔

青紫舌，薄白苔，根黄腻望舌形老嫩胖瘦芒刺裂纹齿痕老嫩舌象特征：苍老舌：舌质纹理粗糙，坚敛苍老。娇嫩舌：舌质纹理细腻，浮胖娇嫩，或边有齿痕。临床意义：舌质老嫩是辨虚实的关键。苍老舌：主实证或热证，多见于热病极期。娇嫩舌：主虚证或寒证，多见于疾病后期。淡白苍老舌白糙苔

淡紫娇嫩舌，尖白根黄苔

胖瘦舌象特征：胖肿舌：舌体肥大肿胀。瘦瘪舌：舌体瘦小薄瘪。临床意义：胖肿舌：主脾虚湿蕴。舌淡白胖嫩，苔白滑：脾肾阳虚，水湿停留。舌红绛胖大，苔黄厚腻：脾胃湿热，痰浊停滞。瘦瘪舌：主气血亏虚或阴虚。舌瘦瘪淡红而嫩：气血不足。舌瘦瘪绛干：阴虚热盛。淡红胖大舌

红肿胀舌红瘦舌黄苔

青紫瘦小舌芒刺舌象特征：舌乳头增大，高起如刺。临床意义：主热盛。根据芒刺出现的部位，可分辨热在何脏舌尖有芒刺，多为心火亢盛；舌边有芒刺，多属肝胆火盛；舌中有芒刺，主胃肠热盛。

淡红芒刺舌，白腻干苔

红绛芒刺舌芒刺舌裂纹舌象特征：舌面有裂沟，深浅不一。裂纹之处有舌苔覆盖为正常（见于0.5%正常人）无舌苔覆盖为病态。临床意义：阴血亏虚。舌质红绛，少苔燥裂：热盛伤阴。舌色浅淡而有裂纹：血虚。舌生裂纹细碎：老年阴虚。

淡红裂纹舌薄白苔

红色裂纹舌少苔

裂纹舌，黄糙苔齿痕舌象特征：舌边有齿痕印。临床意义：脾虚、水湿内停。舌质淡红胖嫩，边有齿痕：脾虚水湿内停。舌质淡白，苔白湿润而有齿痕：寒湿困脾或阳虚水停。淡白齿痕舌白腐黄苔

红色纵裂齿痕舌薄白苔

望舌态痿软强硬震颤歪斜卷缩吐弄痿软舌象特征：舌体痿软无力，伸卷不灵。临床意义：病情较重。舌体痿软，舌色淡白：气血两虚，筋脉失养。痿软色绛，舌光无苔：肝肾阴液枯涸。红瘦痿软舌，光剥浮垢苔

淡白痿软舌，黄腻苔

强硬舌象特征：舌体板硬强直，活动不利，言语不清。临床意义：无胃气重证。舌强而干，舌色红绛：热入心包，灼伤津液。舌强语謇，口眼喎斜，半身不遂：中风。红嫩强硬舌霉酱苔

震颤舌象特征：舌体震颤抖动，不能自主。临床意义：风证。舌色红绛，震颤明显：热极生风。舌色淡白，蠕蠕微动：虚风内动。歪斜舌象特征：舌体伸出时向左或向右偏斜。临床意义：风中经络或风痰阻络。卷缩舌象特征：舌体卷缩，不能伸出。临床意义：多为危重症。或是先天性舌系带过短。红短缩光莹舌

红短缩舌黄浮垢苔

吐弄舌象特征：吐舌：舌体吐出，久不缩回；弄舌：舌体反复伸出舐唇，旋即缩回。临床意义：心脾有热、惊风先兆、智能低下。（二）望舌苔苔质苔色苔形苔质厚薄润燥腐腻厚薄舌象特征：厚薄以“见底”和“不见底”为标准。薄苔：透过舌苔隐约可见舌质。厚苔：透过舌苔不能见到舌质。临床意义：反映病邪的深浅和轻重。薄苔属正常舌苔或病邪在表，病情较轻。厚苔多为邪入脏腑，病情较重。舌苔由薄而增厚，多为病情由轻转重；舌苔由厚变薄，多为病情由重转轻。

淡红舌，白厚腻苔

淡白舌，薄白苔

润燥舌象特征：舌面润泽，干湿适中——润苔。水液过多，甚至伸舌涎流欲滴——滑苔。舌苔干枯，扪之无津——燥苔。临床意义：反映津液的存亡。润苔表示津液未伤或正常人。滑苔主脾虚湿盛或阳虚水泛。燥苔多见于津液耗伤。舌苔由润变燥，多为燥邪伤津，或热甚耗津，表示病情加重；舌苔由燥变润，多为燥热渐退，津液渐复，说明病情好转。淡白舌，薄白滑润苔

淡白舌，黑燥苔

润苔燥苔腐腻舌象特征：腐苔：颗粒粗大，苔厚疏松，状如豆腐渣，边中皆厚，易于刮脱；腻苔：颗粒细腻，致密而粘，边薄中厚，刮之不脱。临床意义：主痰饮、积食。淡白苍老舌，白腻苔

暗紫舌，黄腐苔

腐苔腻苔苔色白苔黄苔灰黑苔白苔舌象特征：舌苔为白色。有厚薄之分。白苔能透过舌苔看到舌体，为薄白苔；白苔不能透过舌苔看到舌体，为白厚苔。临床意义：表证，寒证。苔白而薄：病邪在表，病邪轻浅或正常人。苔白而厚：湿浊、寒湿、痰饮。苔白如积粉，舌质红赤：湿热，或温疫初起。

淡白舌，薄白苔

淡白舌，白积粉苔

淡白舌，薄白滑润苔

白苔黄苔舌象特征：舌苔呈现黄色，有微黄、深黄、焦黄之分。临床意义：里证、热证。黄色越深，热邪越重。苔黄而薄：风热在表。苔黄厚滑：湿热。苔黄粘腻：脾胃湿热或痰湿食滞。苔老黄焦裂或有芒刺：热盛伤阴。

淡白舌，薄黄苔

淡紫胖大舌，灰黄厚腻苔

淡红舌，黄腻苔

暗红舌，焦黄燥裂苔

黄苔灰黑苔舌象特征：浅黑为灰；较灰苔色深为黑。临床意义：均主里热、里寒之重证，仅程度差异而已。苔灰黑而润滑，舌质淡白：寒湿，痰饮。苔灰黑而干燥，舌质红绛：热盛津伤。

灰黑苔所主有热证亦有寒证，需结合舌苔润燥以及舌质判断。红绛舌，灰黑垢腻苔

绛舌，黑绿糙裂苔苔形全苔：舌苔布满全舌。痰湿偏苔：舌苔分布于局部。肝胆病证剥苔：舌苔部分剥脱。花剥苔：苔剥多处而不规则。主胃气阴不足。镜面舌：全部剥脱，光洁如镜。主胃阴枯竭。淡红晦暗舌，剥脱苔

黄腻苔，中剥（鸡心苔）红舌，剥脱苔第二节闻

诊概念：闻诊是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法。一、听声音声音语言呼吸咳嗽呕吐呃逆太息声音实证和热证：声音重浊而粗、高亢洪亮、烦躁多言。虚证和寒证：声音轻清，细小低弱，静默懒言。语言谵语：神志不清，语无伦次，语意数变，声音高亢。为热扰心神之实证。郑声：神志不清，声音细微，语多重复，时断时续。为心气大伤之虚证。独语：喃喃自语，喋喋不休，逢人则止。属心气不足，或痰气郁结。狂语：精神错乱，语无伦次，狂叫骂詈，不避亲疏。为痰火扰心。言謇：舌强语謇，言语不清。见于中风证。呼吸呼吸声高气粗而促：实证和热证。声低气微而慢：虚证和寒证。急促而气息微弱：危重证候。气粗但呼吸不匀，或时断时续：肺肾之气欲绝。喘：呼吸急促，甚则鼻翼煽动，张口抬肩，难以平卧。哮：呼吸时喉中有哮鸣音。短气：自觉呼吸短促而不相接续，似喘而不抬肩，气急而无痰声。少气：呼吸微弱而声低，气少不足以息，言语无力。咳嗽有声无痰：咳；有痰无声：嗽；有痰有声：咳嗽。暴咳声哑：肺实。咳声低弱而少气，或久咳音哑：虚证。咳声重浊：外感病。呕吐胃气上逆所致，有声有物自口而出为呕吐；有声无物为干呕，有物无声为吐。虚证或寒证：呕吐来势徐缓，呕声低微无力。实证或热证：呕吐来势较猛，响亮有力。呃逆胃气上逆所致。气逆于上，自咽喉而出，其声呃呃，不能自主。虚寒者：呃声低沉而长，气弱无力。实热者：呃声高亢而短，响而有力。太息时发长吁短叹。多为肝失疏泄所致。

二、嗅气味口气：酸馊者：胃有宿食；臭秽者：脾胃有热，或消化不良；腐臭者：牙疳或内痈。各种排泄物与分泌物，凡有恶臭者，多属实证热证；凡带腥味者，多属虚证。第三节问诊问诊的概念：是通过对患者或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展以及治疗经过、现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。问诊的内容：《十问歌》：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。一、问寒热寒：病人自觉怕冷的感觉。恶风：遇风觉冷，避之可缓。恶寒：自觉怕冷，多加衣被或近火取暖不能缓解。畏寒：自觉怕冷，多加衣被或近火取暖能够缓解。热：发热。包括病人体温升高或体温正常而病人自觉全身或局部发热。寒热情况分类恶寒发热但寒不热但热不寒寒热往来询问病人有无怕冷和发热的感觉恶寒发热临床表现：恶寒与发热同时出现。临床意义：是表证的特征。恶寒重，发热轻：外感风寒。恶寒轻，发热重：外感风热。发热轻而恶风：外感风邪，伤风表证。但寒不热临床表现：只感寒冷而无发热。临床意义：多为里寒证。新病畏寒，多为寒邪直中。久病畏寒，多为阳气虚衰。但热不寒临床表现：只发热而无怕冷的感觉。临床意义：为里热证的特征。壮热临床表现：高热不退。临床意义：里热炽盛。潮热临床表现：按时发热，或按时热甚。分类及临床意义：阳明潮热：日晡潮热。阴虚潮热：午后潮热，入夜加重，或骨蒸，五心烦热。湿温潮热：午后热甚，身热不扬。微热临床表现：发热不高，或仅自觉发热。临床意义：气虚、血虚、阴虚、气郁。寒热往来临床表现：恶寒与发热交替而发。临床意义：可见于少阳病和疟疾。二、问汗表证辨汗里证辨汗表证辨汗表证无汗为表实，多为外感风寒。表证有汗为表虚，或表热证。里证辨汗自汗临床表现：汗出不已，动则加重。临床意义：多为阳气虚损，卫阳不固。盗汗临床表现：睡时汗出，醒则汗止。临床意义：多为阴虚内热。三、问疼痛胀痛：气滞。刺痛：瘀血。绞痛：有形实邪阻滞气机；或阴寒之邪凝滞气机。隐痛：精血亏虚，或阳虚有寒。重痛：湿邪困阻。酸痛：见于肢体多为湿阻，见于腰膝多属肾虚。冷痛：寒邪阻络或阳虚。灼痛：邪热亢盛。窜痛：气滞或风盛。痛处固定：发于胸胁脘腹为血瘀；发于关节为痹证。一般而言新病剧痛属实，久病时缓属虚；痛而拒按属实，痛而喜按属虚。四、问二便问大便问小便问小便生理尿量：约1500ml/24h。尿次：白天4-6次；夜间0-2次。影响因素：饮水、气温、出汗、年龄等。病理尿次异常尿量异常排尿感异常尿次异常小便频数：排尿次数增多。伴尿急尿黄尿痛：湿热蕴结膀胱；伴尿清长：肾气不固，或膀胱失约。癃闭：小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，点滴不出为闭。实证：瘀血、结石、湿热阻滞、阴部手术等；虚证：肾阳虚衰，气化不利。尿量异常尿量增多：尿次、尿量皆明显超过正常量次。小便清长量多：虚寒证。多尿多饮而形体消瘦者：消渴。尿量减少：尿次、尿量皆明显少于正常量次。化源不足：热盛、腹泻、汗吐下伤津；循行障碍：心脾肺肾功能异常，气化不利；水道不利：湿热蕴结，尿路阻塞、损伤等。排尿感异常尿道涩痛：排尿时自觉尿道灼热疼痛，小便涩滞不畅。多因湿热内蕴、热灼津伤、结石或瘀血阻塞等所致。小便失禁：小便不能随意控制而自行溢出。多因肾气亏虚，膀胱失约，或脾虚气陷及膀胱虚寒。遗尿：成人或者3岁以上小儿于睡眠中经常不自主排尿。多因禀赋不足、肾气亏虚或脾虚气陷及膀胱虚寒所致。问大便

生理：便次：每日1次或隔日1次。便质：排便通畅，成形不燥，多呈黄色，内无脓血粘液及未消化食物。病理：便秘泄泻便秘临床表现：以大便次数减少，质硬便难，或排便时间延长为特征。临床意义：实证实热：伴有腹胀满闷，腹痛拒按，苔黄燥裂。实寒：伴有腹痛拒按，喜温热，苔白身冷。虚证：大便燥结，硬如羊粪，排便困难。有气、血、阴、阳亏虚之分。泄泻临床表现：以大便次数增加，一日数次或更多，便质稀溏或稀水状为特征。临床意义：湿热泄泻：暴发泄泻，大便臭秽，腹痛肠鸣，肛门灼热。寒湿泄泻：泻如稀水，色淡黄而味腥臭。食滞泄泻：吐泻交作，吐物酸臭，泻下臭秽。脾虚泄泻：完谷不化，便稀溏薄，迁延日久。痢疾：大便脓血，下痢赤白。五更泄：黎明前腹痛泄泻，泻后则安，多为肾阳虚所致。第四节切诊概念：包括脉诊和按诊，是医生运用指端的触觉，在病人的一定部位进行触、摸、按、压，以了解病情的方法。脉诊脉诊的概念脉象的形成原理和脉诊的临床意义脉诊的部位和方法正常脉象常见病脉及主病脉诊的概念医生运用指端触觉切按病人脉搏，探测脉象，了解病情变化的诊断方法。著名脉学著作王叔和《脉经》张景岳《景岳全书·脉神篇》李时珍《濒湖脉学》周学庭《三指禅》脉象的形成原理和脉诊的意义脉象的形成与各脏器功能密切相关脉诊可以了解疾病的病因、病位、病性、邪正盛衰，推断病情轻重及预后情况。脉之浮沉反映病位深浅；脉之迟数反映疾病性质；脉之虚实

反映疾病虚实证候；脉诊部位寸口部位：桡动脉腕后浅表部分。分为寸、关、尺三部。关：桡骨茎突内侧为关寸：关前（腕侧）为寸尺：关后（肘侧）为尺寸口分候脏腑寸关尺左心肝胆肾右肺脾胃肾桡骨茎突关前（腕侧）为寸关后（肘侧）为尺桡骨茎突内侧诊脉时间体位布指运指平息以清晨未起床、未进食最佳三指平齐中指定关指目按脉布指疏密适度举、寻、按总按、单诊诊脉时呼吸平稳调匀五十动指医生对病人诊脉的时间一般不少于50次脉跳时间脉诊方法正坐或仰卧，前臂与心脏置于同一水平。三部九候指力轻切在皮肤上为举（轻取）；用力不轻不重为寻（中取）；用重力切按筋骨间为按（重取）。脉分寸、关、尺部，每部皆有轻、中、重三法，称为三部九候。正常脉象脉象的概念：脉动应指的形象称为脉象。正常脉象特征：亦称平脉或常脉。其基本形象是三部有脉，不浮不沉，不快不慢（一息四～五至，每分钟约60～90次），节律均匀，来去从容，和缓有力。脉象生理变异：四时气候、地理环境、性别、年龄、体格、情志、劳逸、饮食、脉位变异等。寸关尺一息浮中沉正常脉象示意图正常脉象示意图脉象要素脉位：部位：浮、沉脉次：频率：平、迟、数节律：结、代、促脉形：脉长（轴向范围）：长、短脉宽（径向范围）：洪、细脉势：脉力（心脏搏动的强弱）：实、虚流利度：滑、涩紧张度：弦、紧、缓、濡常见病脉及主