如何看懂乙肝两对半

如何(rúhé)看懂“乙肝两对半”

乙型肝炎病毒(bìngdú)血清标志及其意义

第一页，共三十页。整理课件

概述

1963年Blumberg首先发现乙肝的抗原；

1970年Dane在电镜下观察(guānchá)到了完整病毒；

1991年将乙肝病毒列入嗜肝DNA病毒科；全球半数人曾感染乙肝，HBV携带者约3.5亿，每年新发感染者5千万，死亡1百万。

第二页，共三十页。整理课件乙型肝炎病毒(bìngdú)的结构第三页，共三十页。整理课件

乙肝病毒Dane颗粒(kēlì)结构模式图DNA多聚酶双股DNA核心(héxīn)HBcAgHBeAg内衣(nèiyī)壳外衣壳脂质双层外壳蛋白PreS1PreS2HBsAg有逆转录酶活性有合成DNA功能第四页，共三十页。整理课件第五页，共三十页。整理课件乙肝五项（二对半）及HBVDNA的临床意义

方法：ELISA或RIA检测。HBsAg：最先出现，急性肝炎，慢性肝炎和携带者。1-4个月消失(xiāoshī)，持续6个月为慢性肝炎。抗-HBs：中和抗体，乙肝恢复者期，既往感染或疫苗接种。HBeAg：病毒复制，传染性强，转阴，复制停止。抗-HBe：复制减弱，传染性降低，不代表复制停止。抗-HBc：产生早，滴度高，持续时间长，抗H-BcIgM阳性表示病毒复制，有传染性。第六页，共三十页。整理课件第七页，共三十页。整理课件

临床(línchuánɡ)化验第八页，共三十页。整理课件乙肝病毒感染(gǎnrǎn)的自然史病毒感染慢性(mànxìng)携带者痊愈(quányù)慢性肝炎病情稳定病情进展肝硬化代偿性肝硬化肝癌死亡失代偿性肝硬化(死亡)第九页，共三十页。整理课件HBV感染(gǎnrǎn)的转归急性(jíxìng)HBV感染慢性(mànxìng)HBV感染

成年期感染5%~10%

肝硬化肝功能衰竭肝细胞癌

慢性乙型肝炎5年发生率12%~25%5年发生率5%~15%5年发生率20%~23%肝移植婴儿期感染

85%~95%

第十页，共三十页。整理课件

HBV属嗜肝脱氧核糖核酸病毒，其完整的病毒颗粒（即Dane颗粒）直径42nm。包括二部分：1、包膜蛋白即乙型肝炎表面抗原(HBsAg)，在肝细胞内合成，大量释放于血循环中，其本身只有抗原性而无感染性。2、核心部分：包括双股环状DNA，DNA聚合酶（DNA-P），核心抗原及E抗原，为病毒复制的主体，有传染性。乙肝病毒感染后基本无法从人体内完全清除。一则cccDNA可能在患者肝内存活多年，二则乙肝病毒基因(jīyīn)很早就可能和肝细胞核整合。

微量HBVDNA对肝脏的影响：与癌变可能有关，乙肝病毒再激活有关。

第十一页，共三十页。整理课件HBVDNA检测(jiǎncè)

HBVDNA聚合酶链反应PCRHBVDNA定性和定量检测：反映病毒复制情况或水平，定量检测可判断复制程度、传染性大小、抗病毒疗效。PCR因方法和试剂(shìjì)的灵敏性有一检测的阈值，不能表达极低复制水平的感染，因而并不能代替血清标志物的检测。事实上HBVM的检测与HBVDNA一样重要。在诊断、治疗及预后的判断

等方面HBVDNA都不能替代。第十二页，共三十页。整理课件HBeAganti-HBeHBVDNA

ALT

肝组织(zǔzhī)无明显异常肝组织(zǔzhī)坏死炎症表现肝组织(zǔzhī)无明显异常肝组织(zǔzhī)坏死炎症慢性HBV感染的自然(zìrán)病程

免疫耐受免疫清除(qīngchú)非活动或低复制期再活动活动性慢性乙型肝炎肝硬化HBsAg活动性慢性乙型肝炎肝硬化LokASF.NEnglJMed2002;346(22):1682YimHJ,LokAS.Hepatology,2006,43:S173-S181第十三页，共三十页。整理课件慢性HBV感染临床诊断(zhěnduàn)小结携带者慢性(mànxìng)乙肝HBeAg-乙肝乙肝肝硬化乙肝相关(xiāngguān)肝癌隐匿性慢性乙肝HBV携带者(HBVDNA+)非活动性HBsAg携带者(HBVDNA－)轻、中、重活动期和静止期代偿期失代偿期HBeAg+乙肝第十四页，共三十页。整理课件HBV的复制(fùzhì)过程CccDNA(((修补(xiūbǔ)正链宿主(sùzhǔ)RNA聚合酶RNApregenomecape3.5kbHBVDNA聚合酶第十五页，共三十页。整理课件第十六页，共三十页。整理课件HBV的抗原抗体(kàngtǐ)系统HBsAg和抗HBs1HBsAg：组装病毒外模的主蛋白（外膜蛋白包括主蛋白、中蛋白、大蛋白）。外模蛋白与其相应的抗体形成复合物与一些肝外疾病有关。HBsAg:

只具有抗原性，无传染性急性自限性HBV感染：感染HBV后1－2周（11－12周）HBsAg出现，持续1－6周（20周）。

ASC和CHB的HBsAg可持续多年甚至终身。高滴度的HBsAg常表示病毒的高复制水平，低滴度的HBsAg可能在感染恢复期时病毒低复制；或者在组织病变高度活动时病毒和抗原已被部分(bùfen)清除。少数可因病毒变异，以致HBsAg的抗原性有改变，与试剂抗体的亲和性降低。HBsAg负反馈调节肝内CCCDNA的合成；目前认为其滴度与肝内CCCDNA的量呈正相关。滴度与乙肝病毒的基因型有关.

第十七页，共三十页。整理课件HBV的抗原(kàngyuán)抗体系统HBsAg和抗HBs2抗HBs：是一种保护性抗体，出现在急性感染的后期（约半数在HBsAg（－）后数月才可检出。6－12个月后逐步达到高峰，持续多年后逐步下降。部分人终身不产生抗HBs。阳性(yángxìng)表示：感染HBV后病毒清除形成对HBV免疫力；对疫苗的免疫应答；或HBIG的被动免疫。单一低滴度的抗HBs可以是假阳性。国内一期反应夹心法，国外二期反应夹心法假阳性率较低。HBV感染时间久，可能表现为HBsAg(－)/抗HBs(+)慢性肝病（隐匿性乙型肝炎）。抗HBs(+)的肝硬化少数仍由乙型肝炎进展而来；30%乙型肝炎肝硬化进展的HCC可抗HBs（+）。前S蛋白/抗前S蛋白：前S：出现在急性HBV感染的最早期,在HBsAg消失之前消失,是病毒清除的最早迹象。抗前S是最早出现的抗体，前S抗体参与病毒清除机制。最早出现抗前S，可能是病毒将清除最早标志物。在暴发性肝炎，出现抗前S可能预示垂危中的生机。第十八页，共三十页。整理课件HBV的抗原(kàngyuán)抗体系统HBcAg和抗HBc1HBcAg：是病毒核壳的结构蛋白，包裹在病毒的核心中，不能直接在血清中检出，较HBsAg有更强的免疫原性。几乎所有感染者抗HBc阳性。肝细胞坏死(huàisǐ)，细胞内的HBcAg可释放入血，致机体产生抗HBc反应。第十九页，共三十页。整理课件HBV的抗原抗体(kàngtǐ)系统HBcAg和抗HBc2抗HBc：非保护性抗体；产生早、量大、持续时间长；是HBV感染的印证。在急性期几乎在所有感染个例都可检出抗HBc，有时是唯一的血清标志物。无论肝病是否存在或病毒已否清除，抗HBc可持续存在数十年。国外一些地区以抗HBc筛检HBV感染供血，认为是最灵敏的血清学试验；我国有大量抗HBc(+)的过去感染者，不宜作为筛检的标志物。单项抗HBc(+)的患者在接受免疫抑制剂治疗可能存在乙肝病毒再激活的风险。是否提前预防有争议，至少应随访。假阳性：在我国正常人群中约近10%可检出单一抗HBc,单一抗HBc有很高的假阳性，可达30%甚至更高。原因：未完全成熟的B细胞对任何抗原都是敏感的，可被非特异地激活，能产生低滴度的IgM-及／或IgA-抗HBc。IgM-/IgG-抗HBc：抗HBcIgM－早期抗体（1周－6月），抗HBcIgG－出现晚－终身(zhōngshēn)。高滴度的抗HBc(主要是IgM)表示现行感染；被认为诊断急性乙型肝炎的“金标准”。低滴度的抗HBc(主要是IgG)表示过去感染。第二十页，共三十页。整理课件HBV的抗原(kàngyuán)抗体系统HBeAg和抗HBe1HBeAg：是功能(gōngnéng)蛋白。是临床上表达病毒复制较实用的血清标志物。

临床意义：在急性HBV感染HBeAg仅存在于感染的早期，在病变极期之后HBeAg消失，持续存在者预示趋向慢性。在AsC，HBeAg是免疫耐受的调节因子，在感染的较前阶段HBeAg持续存在，是免疫耐受的高感染低应答期。前C区或C基因启动子变异可导致HBeAg阴性而事实上HBVDNA存在复制。40%肝炎为HBeAg阴性的慢性乙型肝炎。第二十一页，共三十页。整理课件HBV的抗原(kàngyuán)抗体系统HBeAg和抗HBe2抗HBe（+）：部分保护性抗体；是HBV感染病毒复制低下、病变静止的标志；但在抗HBe(+)慢性活动性肝病可有病毒活跃复制，绝大多数是前C或C基因启动子变异毒株，是病变持续活动的原因。HBeAg血清学转换－免疫激活(jīhuó)－病变活动－病毒复制静止，是临床抗病毒药物的停药标准。有些HBV感染HBeAg消失后可不出现抗HBe（小二阳）。HBeAg(－)/抗HBe(－)的慢性HBV感染有不同的感染状态：有的表示病毒复制已静息，但无抗HBe应答；有的病毒复制一时减少，HBeAg消失后可再现。第二十二页，共三十页。整理课件

HBV感染后血清学表现(biǎoxiàn)的基本解释

HBsAg抗HBs抗HBcIgM抗HBc解释+－－－急性感染早期，少数不出现抗HBc的慢性感染+－++急性感染+－+－慢性感染－++－感染恢复－－++急性感染恢复过程中的“窗期”－－+－远期感染后，或HBsAg（－）慢性HBV携带者－+－－远期感染后，疫苗应答，或近期HBIG注射第二十三页，共三十页。整理课件

HBV血清学检测(jiǎncè)基本意义—————————————————————————————项目意义—————————————————————————————HBsAg

标志HBV感染，但急性肝炎或慢性病变活动却可能由于重叠其他病因抗-HBs

感染后免疫；对疫苗的免疫应答；或HBIG的被动免疫

表示对HBV有免疫力HBeAg

反映HBV复制，有病毒血症，血液有高传染性；与病变程度并不一定相关,可作为HBV复制和传染性高的指标抗-HBe

ALT持续正常者表示HBV低复制或不复制，血液低传染性；ALT波动者表示HBV可能有pC/ntG1896A或Bcp变异，病变可轻可重，表示HBV仍有复制

抗-HBc

低滴度表示过去感染；高滴度表示现行感染，感染过HBV，无论(wúlùn)是否被清除，均为阳性抗-HBcIgM高滴度表示急性或近期感染；活动性病变可出现低滴度抗-HBcIgM阳性提示HBV复制—————————————————————————————

。第二十四页，共三十页。整理课件不典型(diǎnxíng)的血清学表现1HBsAg和抗HBs单一HBsAg阳性：在所有(suǒyǒu)肝炎病毒标志物中HBsAg比较稳定，罕有假阳性。单一HBsAg见于急性HBV感染的最早期，一般随之出现HBeAg和IgM抗HBc单一HBsAg：若滴度较低，可能是非特异性反应。

第二十五页，共三十页。整理课件不典型(diǎnxíng)的血清学表现2在慢性HBV感染者很少有HBsAg和抗HBs共存，出现(chūxiàn)抗HBs并不一定表明HBsAg将清除和感染的恢复。两者共存可能由于：①低滴度假阳性反应；②最常见的是S基因的免疫逃逸变异，其编码的HBsAg抗原性改变，野生型抗HBs不能将其清除；③前后感染２种亚型HBV、或HBsAg与其抗体之间仅有低亲和性。HBsAg阴性/HBeAg阳性：这一罕见血清谱可能由于编码HBeAg的基因片段短暂整合第二十六页，共三十页。整理课件不典型的血清学表现(biǎoxiàn)3抗HBc异常抗HBc阴性：HBV感染可以不出现或迟出现抗HBc（主要见于免疫低下和透析患者）缺乏抗HBc也可因感染的病毒变异。HBsAg(+)/抗HBc(－)感染可因前C区缺失和其他变异而不能检出对核壳蛋白的免疫应答。单一的抗HBc阳性:常见的情况是感染后曾同时存在抗HBc和抗HBs,抗HBs可先消失，而仅存单一的抗HBc。在单一的抗HBc(+)