支气管哮喘的观察与

ObservingandNursingofBronchialAsthma

支气管哮喘观察(guānchá)和护理山东省曲阜市人民(rénmín)医院第一页，共五十五页。整理课件Definition定义(dìngyì)支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾病(jíbìng)。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

第二页，共五十五页。整理课件Characterized特点(tèdiǎn)

episodicairwaynarrowing可逆性气流受限

increasedreactivity气道反应性增加

pharmacologicandspontaneousreversibility反复(fǎnfù)发作的喘息胸闷或咳嗽第三页，共五十五页。整理课件Riskfactors危险(wēixiǎn)因素宿主因素(yīnsù)（遗传因素(yīnsù)）环境因素第四页，共五十五页。整理课件Geneticfactors遗传(yíchuán)因素哮喘有很强的遗传(yíchuán)倾向，具有家庭及个人过敏史的患儿较一般群体发生率高。根据国外资料统计，有家族史的小儿哮喘发病率为42.9％，父母均有哮喘史的下一代发病率72.8％，父母均无哮喘则下一代发病率15.2％。第五页，共五十五页。整理课件Environmentalfactors环境因素吸入性变应原：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等。感染：细菌(xìjūn)、病毒、原虫、寄生虫等。食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。药物：心得安、阿斯匹林等。其它：气候变化、妊娠等。第六页，共五十五页。整理课件Precipitatingfactors诱发(yòufā)因素第七页，共五十五页。整理课件Precipitatingfactors诱发(yòufā)因素第八页，共五十五页。整理课件哮喘(xiàochuǎn)发病机制示意图环境因素遗传(yíchuán)易感个体炎症细胞(xìbāo)、细胞(xìbāo)因子及炎症介质相互作用神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性症状性哮喘环境激发因子第九页，共五十五页。整理课件Symptoms症状(zhèngzhuàng)Episodicexpiratorydyspnea发作(fāzuò)性呼吸困难Chroniccough咳嗽chestpainortightness胸闷sputumproduction白色泡沫痰Sittingposition端坐呼吸第十页，共五十五页。整理课件Signs体征persistentwheezingsound哮鸣音prolongedexpiratorysound呼气延长tachycardia¶doxicalpulse心动过速、奇脉cyanosis发绀(fāgàn)

silentchest寂静肺第十一页，共五十五页。整理课件哮喘急性发作(fāzuò)严重度分级体位心动过速或过缓脉搏/分无喘息喘息胸腹矛盾呼吸辅助呼吸肌和三凹征呼吸频率嗜睡或意识模糊精神状态讲话方式呼吸急促危重临床特点＞120100-120＜100通常响亮响亮中度，常在呼吸末出现常有常有多无常＞30/分增快增快经常出现烦躁经常出现烦躁可有烦躁单字成短语能成句休息时稍事活动走路时

重度中度

轻度可平卧喜坐位端坐呼吸不能讲话第十二页，共五十五页。整理课件初始吸入支气管扩张剂后PEF占预计(yùjì)值或个人最佳值%奇脉＜50%（100L/分成人）或作用持续时间＜2小时50~70%＞70%成人＞25mmHg儿童20-40mmHg10-25mmHg消失，提示呼吸肌疲劳常有可有无危重

重度中度

轻度临床(línchuánɡ)特点和/或PaCO2≤90%90-95%＞95%SaO2%（吸入空气）可能出现呼吸衰竭＞45mmHg≤45mmHg＜40mmHg可能有紫绀＜60mmHg60～80mmHg正常PaO2(吸入空气）pH降低哮喘急性发作严重(yánzhòng)度分级第十三页，共五十五页。整理课件慢性持续(chíxù)期哮喘病情分级第十四页，共五十五页。整理课件Pneumothorax自发性气胸

Mediastinalemphysema纵隔气肿Atelectasis肺不张Pulmonaryheartdisease肺心病Lunginfections肺感染(gǎnrǎn)Emphsema肺气肿Bronchiectasis支气管扩张Pulmonaryfibrosis肺纤维化Complications并发症第十五页，共五十五页。整理课件Investigations实验室和其他(qítā)检查1.Sputumtest痰液检查:嗜酸性粒细胞增多、感染时或重症患者白细胞增多2.Arterybloodgasanalysis动脉血气分析(fēnxī):（1）呼吸性碱中毒（resp.alkalosis）：

decresedPaO2，PaCO2，PHrised（2）呼吸性酸中毒（resp.acidosis）：

decresedPaO2

，risedPaCO2（3）代谢性酸中毒（metablicacidosis）：第十六页，共五十五页。整理课件3.呼吸功能检查（1）通气功能：阻塞性通气功能障碍

decraedFEV1，FEV1/FVC%decreasedPEFincreasedRV（2）bronchialprovocationtest激发试验：目的(mùdì)：测定气道反应性适应症:FEV1>70%；FEV1下降>20%；PD20-FEV1,PC20-FEV1Investigations实验室和其他(qítā)检查第十七页，共五十五页。整理课件(3)bronchialdilationtest舒张试验目的：测定气流受限的、可逆性阳性(yángxìng)：FEV1增加>12%且绝对值增加>200ml(4)PEF及变异率目的：判断气道通气功能变化日变异率>20%Investigations实验室和其他(qítā)检查第十八页，共五十五页。整理课件4、ChestX-ray胸部检查(jiǎnchá)：发作时透亮度增加，可有气胸、纵隔气肿、肺不张。缓解期可无异常5、特异性变应原检查：目的不是诊断疾病，而是作为生活指导和是否脱敏治疗的依据。Investigations实验室和其他(qítā)检查第十九页，共五十五页。整理课件Diagnosis诊断要点

1.发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解(huǎnjiě)或自行缓解(huǎnjiě)。4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。第二十页，共五十五页。整理课件5.症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下(yǐxià)一项试验阳性。（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管扩张试验阳性；FEV1前后增加＞12%，绝对值＞200ml；（3）最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%以上。Diagnosis诊断要点第二十一页，共五十五页。整理课件Treatment治疗要点1.Identifyandavoidextrinsicfactors脱离(tuōlí)变应原shortacting短效：salbutamol沙丁胺醇（吸入）；terbutaline特布他林、班布特罗等longacting长效

：沙美特罗（salmaterol

）福莫特罗（formoterol）

2.Drug药物(yàowù)：β

2受体激动剂

agitatorofβ2adrenergicreceptor第二十二页，共五十五页。整理课件茶碱类（口服、静脉）抗胆碱(dǎnjiǎn)药（吸入）（异丙托溴胺等）——多与β

2受体激动剂联合应用支气管舒张药（舒张支气管）Treatment治疗要点第二十三页，共五十五页。整理课件抗炎药（阻止气道炎症，降低气道高反应性）

糖皮质激素（吸入、口服(kǒufú)、静脉）——是防治哮喘最有效的抗炎药物色苷酸钠（吸入）——非激素(jīsù)抗炎药，多用于运动性哮喘其他酮替芬白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）等Treatment治疗要点第二十四页，共五十五页。整理课件持续雾化吸入β2激动剂；或静滴沙丁胺醇；静滴氨茶碱；静滴糖皮质激素，病情控制后改为口服用药乃至吸入用药；注意维持水电解质平衡，纠正酸碱失衡；氧疗：有指征时进行机械辅助通气；发生下呼吸道感染时选用病原体对其敏感抗菌药物。重度危重度规则吸入β2激动剂或口服长效β2激动剂，必要对使用持续雾化；口服控释茶碱或静滴氨茶碱；应用抗胆碱药物；吸入大剂量糖皮质激素(＞600μg/日)或口服糖皮质激素。中度按需吸入β2激动剂，效果不佳时口服β2激动剂控释片；口服小剂量控释茶碱；每日定时吸入糖皮质激素（200—600μg/日)；夜间哮喘可吸入长效β2激动剂或加用抗胆碱药。

轻度Thetreatmentofacuteattackingstage

急性发作(fāzuò)期的治疗第二十五页，共五十五页。整理课件在1993年,美国国立心肺血液研究所与世界卫生组织合作起草了全球哮喘管理和预防策略的报告,同时推行全球哮喘防治创议(GINA)。1995年发表GINA系列丛书1998年修订，对哮喘根据严重程度进行分类2002年及此后每年内容更新2006年内容更新是基于2005年1月以来的大量临床研究做出的GINA的目标：提高哮喘作为一个全球性的公共卫生问题的认识。提供诊断和治疗哮喘的关键性建议。为不同健康需求、不同的健康服务机构和卫生资源提供相应的策略。为全球社会(shèhuì)指明具有特殊意义的研究领域。全球(quánqiú)哮喘防治创议（GINA-GlobalInitiativeforAsthma

）第二十六页，共五十五页。整理课件我国结合GINA制定的08年《支气管哮喘防治指南》确定成功的哮喘管理目标(mùbiāo)是:(1)达到并维持症状的控制;(2)维持正常活动，包括运动能力;

(3)维持肺功能水平尽量接近正常;(4)预防哮喘急性加重;(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应;

(6)预防哮喘导致的死亡。全球哮喘防治(fángzhì)创议（GINA-GlobalInitiativeforAsthma

）第二十七页，共五十五页。整理课件在中国(zhōnɡɡuó)，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。中国哮喘(xiàochuǎn)患者死亡率在全球最高！第二十八页，共五十五页。整理课件【常用护理(hùlǐ)诊断】

1．低效型呼吸型态

与支气管痉挛、气道炎症、粘液分泌增加、气道阻塞(zǔsè)有关。2．清理呼吸道无效与气道平滑肌收缩、痰液粘稠、排痰不畅、无效咳嗽、疲乏有关。3．知识缺乏缺乏正确使用雾化吸人器的有关知识。

第二十九页，共五十五页。整理课件【护理措施(cuòshī)与依据】1．低效型呼吸型态

(1)环境和体位有明确过敏原者，应尽快脱离变应原。体位：病人取坐位或半坐卧位，或向前倾身在一桌上等

(2)避免诱因

(3)饮食指导避免进食硬、冷、油煎食物，不宜食用鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等易过敏食物。

(4)病情观察尤其是夜间(yèjiān)和凌晨易发作

(5)用药护理观察药物疗效和副作用。

(6)氧疗鼻导管吸氧氧流量为2-5L/min,面罩给氧，氧浓度24%-28%。

第三十页，共五十五页。整理课件1)β2受体激动剂用药途径以吸入方式(fāngshì)给药效果最好而不良反应最小。常用的吸入药物的装置包括手按的定量吸入器（MDI），干粉吸纳器（DPI）等。药物的不良反应：①肌肉震颤；②随用药剂量的增大，可能出现心悸、头晕、周围血管阻力增高，胃肠反应等；③代谢紊乱，表现为血乳酸丙酮酸的升高和酮症；④反复长期应用β2受体激动剂易发生低敏感现象，使支气管舒张作用减弱，持续时间缩短。

【护理措施(cuòshī)与依据】

第三十一页，共五十五页。整理课件

2)糖皮质激素给药途径：口服或静脉给药；吸入疗法可以减轻糖皮质激素全身疗法的副作用。注意观察和预防副作用：

①吸入疗法可出现声音嘶哑、口咽部念珠菌感染；指导病人喷药后用清水充分漱口。

②应注意观察骨质疏松；指导病人宜联合使用小剂量糖皮质激素和长效β2受体激动剂或控释茶碱。

③全身用药(yònɡyào)应注意肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等副作用；宜在饭后服用，以减少对消化道的刺激。

④气雾吸入可减少其口服量。当用吸入剂替代口服剂时，开始时应在口服剂量的基础上加用吸入剂，在2周内逐步减少口服量。嘱病人勿自行减量或停药。【护理措施(cuòshī)与依据】第三十二页，共五十五页。整理课件3)茶碱类氨茶碱一般不以静脉注射给药。慎用于妊娠、发热、小儿或老年，心、肝、肾功能障碍或甲状腺功能亢进者。与西咪替丁、大环内酯类、喹诺酮类药物等合用时可影响茶碱代谢而排泄减慢，应减少(jiǎnshǎo)用量。观察用药后疗效和副作用，用药中最好监测氨茶碱血浓度，安全浓度为6～15μg／ml。

【护理措施(cuòshī)与依据】

第三十三页，共五十五页。整理课件4)色苷酸钠为抗过敏平喘药的代表药物，可预防支气管哮喘(xiàochuǎn)的发生。一般采用吸入疗法。

5)其他【护理措施(cuòshī)与依据】

第三十四页，共五十五页。整理课件【护理措施(cuòshī)与依据】2．清理呼吸道无效(1)观察病情，补充水分(2)心理护理(3)排痰措施痰液粘稠者可定时雾化吸入生理盐水，加入硫酸庆大霉素，糜蛋白酶、β2受体激动剂、糖皮质激素等药物，密切(mìqiè)观察药物疗效和副作用。指导病人进行有效咳嗽，协助翻身、拍背或体位引流，有利于分泌物的排出。无效者可用负压吸引器吸痰。

第三十五页，共五十五页。整理课件【护理措施(cuòshī)与依据】3．知识缺乏缺乏正确使用雾化吸入器的有关知识。

(1)介绍雾化吸入的器具

(2)雾化吸入器的正确使用方法

①取下瓶盖并摇晃吸入器；

②缓慢且平稳的呼气；

③将吸入器放于口中，以手指揿压喷药，同时(tóngshí)尽可能持续吸气

④屏气5～10s（图）,现缓慢呼气

第三十六页，共五十五页。整理课件吸入步骤(bùzhòu)第三十七页，共五十五页。整理课件第三十八页，共五十五页。整理课件1打开用一手握住外壳，另一手的大拇指(mǔzhǐ)放在拇指(mǔzhǐ)柄上，向外推动拇指直至完全打开。2推开握住准纳器®的吸嘴对着自己。向外推滑动杆--直至(zhízhì)发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备。3吸入将吸嘴放入口中。从准纳器®深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后(ránhòu)将准纳器®口中拿出，继续屏气约10秒钟，关闭准纳器。准纳器®的使用方法简便第三十九页，共五十五页。整理课件吸气(xīqì)通道长双螺旋通道(tōngdào)的口器储药池刮药板定量(dìngliàng)药盘旋转把手内置干燥剂都保的构造和特点第四十页，共五十五页。整理课件都保的吸入方法(fāngfǎ)第四十一页，共五十五页。整理课件储雾罐（Spacer）

定量(dìngliàng)气雾剂（MDI）吸入疗法的辅助工具

第四十二页，共五十五页。整理课件储雾罐（Spacer）MDI喷出的药雾贮于储雾罐，病人(bìngrén)从储雾罐吸入药物，可增加MDI的疗效，并减少它的副作用。药雾通过储雾罐时，药物颗粒和罐内的空气充分混合，解决了喷药与吸气不同步问题，而且可作几次吸气，吸入药雾多，吸入气道和肺组织的药量较单用MDI增加，停留在口咽部的药量明显减少。储雾罐主要用于小儿以及(yǐjí)吸气和手部动作配合不好的病人，或者使用MDI后咽喉部局部副作用明显的病人。第四十三页，共五十五页。整理课件峰流速(liúsù)仪的应用PEF：recordindiarytreatmentplan第四十四页，共五十五页。整理课件峰流速(liúsù)仪的应用测定PEF可以帮助诊断哮喘和定量判断哮喘的严重程度，尤其建议那些重症的哮喘患者、缺乏对哮喘严重程度感知的患者以及曾经因哮喘住院的患者进行长期的PEF监测。GNIA中认为用PEF监测哮喘的作用与用某些工具监测其他慢性病类似，如用血压计测量高血压病人的血压，用血糖仪测量糖尿病人的血糖。在家中能够坚持进行PEF监测，一些早期恶化征象被及时处理，长期监测可减少发作(fāzuò)次数，避免了住院治疗。

％第四十五页，共五十五页。整理课件教育(jiàoyù)与管理

EducationandManagement

建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理的首要(shǒuyào)措施。其目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在症状和(或)PEF提示哮喘控制水平变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。其中对患者进行哮喘教育是最基本的环节。第四十六页，共五十五页。整理课件教育(jiàoyù)与管理

EducationandManagement

患者教育的目标是增加理解、增强技能、增加满意度、增强自信心、增加依从性和自我管理能力(nénglì)，增进健康，减少卫生保健资源使用。第四十七页，共五十五页。整理课件教育(jiàoyù)与管理

EducationandManagement教育内容通过长期规范治疗能够有效控制哮喘避免触发、诱发因素的方法(fāngfǎ)哮喘的本质、发病机制哮喘长期治疗方法药物吸人装置及使用方法自我监测:如何测定、记录、解释哮喘日记内容:症状评分、应用药物、PEF,哮喘控制测试(ACT)变化哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何及何时就医哮喘防治药物知识如何根据自我监测结果判定控制水平来选择治疗心理因素在哮喘发病中的作用。第四十八页，共五十五页。整理课件教育