真假心源性胸痛的评估与鉴别

李逵对李鬼：真假心源性胸痛(xiōnɡtònɡ)的评估与鉴别中国医学科学院

阜外心血管病医院(yīyuàn)唐熠达第一页，共四十九页。整理课件急诊科中的胸痛(xiōnɡtònɡ)患者美国每年至急诊科就诊的患者(huànzhě)人次为1亿6百万因胸痛就诊放回家2百万(bǎiwàn)漏诊ACS24,000

收入院/观察4百万怀疑或诊断ACS136万患者非心源性90万患者为心绞痛91万非缺血性心脏病83万患者为心肌梗死第二页，共四十九页。整理课件心内科的难题(nántí)：不能明确诊断的胸痛心电图正常或无诊断(zhěnduàn)的价值没有证据表明有危险生命的疾病(肺动脉栓塞、主动脉夹层、气胸等)临床病史不能证实为不稳定心绞痛没有证据表明有非心源性胸痛的证据(如胸壁触痛、腹部压痛)ToBeandNotToBe？第三页，共四十九页。整理课件胸痛(xiōnɡtònɡ)的评估MissionImpossible!!!第四页，共四十九页。整理课件胸痛(xiōnɡtònɡ)的病因胸壁：皮肤、肌肉、肋间神经、胸骨浸润呼吸系统：胸膜炎、肿瘤、气胸、肺炎／癌纵隔(zònggé)：炎症、脓肿、肿瘤心血管系统：心绞痛、心梗、肺栓塞、主动脉夹层、心肌病？其他：食管病变、返流性食道炎第五页，共四十九页。整理课件发病(fābìng)机制（1）各种刺激因素（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织(zǔzhī)坏死等理化因子）可刺激胸部的感觉神经纤维，产生痛觉冲动，并传入大脑皮层的痛觉中枢产生胸痛。第六页，共四十九页。整理课件发病(fābìng)机制（2）胸部(xiōnɡbù)感觉神经纤维：肋间神经感觉纤维交感神经纤维迷走神经纤维膈神经感觉纤维第七页，共四十九页。整理课件放射(fàngshè)痛病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段，在后角发生联系。来自内脏的痛觉冲动(chōngdòng)直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应的体表区域产生痛感。

第八页，共四十九页。整理课件疼痛(téngtòng)部位带状分布－－带状疱疹点状分布－－肋骨(lèigǔ)软骨炎胸部正中偏上－－食道、纵隔心前区、前胸－－心绞痛胸部两侧－－胸膜第九页，共四十九页。整理课件胸痛(xiōnɡtònɡ)的性质刀割样疼痛烧灼(shāozhuó)样疼痛缩窄样（压榨样）疼痛针扎样刺痛闷痛撕裂样疼痛第十页，共四十九页。整理课件伴随(bànsuí)症状咳嗽、咳痰、发热呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、过敏反应咯血：肺栓塞、肺癌休克：肺栓塞、急性(jíxìng)心肌梗死吞咽困难：返流性食道炎第十一页，共四十九页。整理课件问诊要点(yàodiǎn)发病年龄、起病缓急、诱因、加重及缓解方式；疼痛部位(bùwèi)、性质、程度、持续时间有无放射痛伴随症状第十二页，共四十九页。整理课件胸痛病因(bìngyīn)解析第十三页，共四十九页。整理课件不同疾病的典型胸痛(xiōnɡtònɡ)症状诊断持续时间性质诱发缓解部位意义劳力性心绞痛5-15minsVisceralEffort/motionRest/GTNSubsternal/radiatesFirstepisodevivid静息性心绞痛5-15minsVisceralSpontaneousGTNSubsternal/radiatesOftennocturnal二尖瓣脱垂几分至几小时Superficial-(rarelyvisceral)Spontaneous(nopattern)TimeLeftanteriorNopattern/variablecharacter食道返流10-60minsVisceralRecumbency/lackoffoodFood/AntacidSubsternal/epigastricRarelyradiates食道痉挛5-60minsVisceralSpontaneous/cold/liquids/exerciseGTNSubsternal/radiatesMimicsAngina第十四页，共四十九页。整理课件首先要除外(chúwài)主动脉夹层所有胸痛患者均需询问下列三个问题(wèntí)胸痛是呈撕裂样吗？在发作时即达到最大强度吗？向后背、腹部和腿部放射吗

询问这3个问题，可以避免漏诊90%的主动脉夹层第十五页，共四十九页。整理课件心绞痛的胸痛(xiōnɡtònɡ)特点均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发；

心绞痛症状

多样,但呈‘一过性’。

轻：“一过性”胸闷不适，或胃部不适感；

中：“一过性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨(xiōnggǔ)后发

重：

心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射，

一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白（AMI）。

停止用力或含TNG1-2#后能迅速（3-5’）缓解；持续时间3-10分钟（一过性），不>30’，否则AMI或非心绞痛；第十六页，共四十九页。整理课件非心绞痛胸痛(xiōnɡtònɡ)特点短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛(yǐntòng)或闷痛胸痛部位不是一片，而是一点疼痛多在劳力后出现，而不是在劳力当时胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关胸痛症状可被其他因素所转移口含硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作第十七页，共四十九页。整理课件食道疾病(jíbìng)源性胸痛胸骨后压榨性疼痛(téngtòng)和烧灼样疼痛(téngtòng)；可向颈部、下颌、及后背部放射，部分病人可与进食、体位变动（卧位、弯腰）有关；多发生于夜间，因为食道返流多发生于夜间硝酸酯类药物和钙拮抗剂都能缓解可有烧心、吞咽困难、进食疼痛、哽噎感，进食刺激性食物可诱发第十八页，共四十九页。整理课件提示骨骼(gǔgé)-肌肉源性的胸痛

疼痛隐匿

近期有异常的躯体/肢体的活动

可以局限或弥漫

与位置(wèizhi)有关

持续较长时间

与劳力无关第十九页，共四十九页。整理课件下列概念(gàiniàn)正确吗？几乎所有心肌梗死患者都有胸痛症状没有症状的心肌梗死患者很少大多数心肌梗死患者有典型(diǎnxíng)的胸痛症状心肌梗死患者很少有心电图正常的情况CK-MB和/或肌钙蛋白在6～9小时预测心肌梗死的准确性接近100%这些(zhèxiē)概念都不准确！第二十页，共四十九页。整理课件需注意的问题(wèntí)女性患者的症状(zhèngzhuàng)多不典型(Erdhartetal.2002)糖尿病患者的病史不典型(Lars2000)老年患者的症状不典型第二十一页，共四十九页。整理课件病史：无胸痛(xiōnɡtònɡ)的ACS患者20,881例ACS患者1,763(8.4%)仅有不典型或无症状23.8%的患者在就诊时没有考虑有ACS，这些患者的住院死亡率高（13%），有胸痛症状者4.3%晕厥前状态、晕厥、恶性呕吐、呼吸困难(hūxīkùnnán)、无痛性UAP和STEMI患者死亡的风险高Chest2004;126;461-469第二十二页，共四十九页。整理课件病史(bìnɡshǐ)：怀疑ACS的老年人10,126就诊于急诊科需要除外ACS的患者1157例(8.3%)≥65岁

老年人ACS的发生率增加(zēngjiā)

(14.5%vs.7.4%)但是胸痛较少

左上肢放射痛较少

典型胸痛较少AcadEmergMed2007第二十三页，共四十九页。整理课件病史(bìnɡshǐ)：老年不典型症状777例AMI患者，年龄(niánlíng)65-100岁

仅66%有胸痛症状随年龄增加，胸痛的发生率下降年龄70岁为75%80岁为50%年龄≥85为38%警惕不典型的主诉

JAMGeriatrSoc1986第二十四页，共四十九页。整理课件老年人的ACS…可能没有胸痛(xiōnɡtònɡ)可能持续时间短暂

可能不在胸骨后

可能为胸膜样胸痛、刺痛或有胸壁的触痛

第二十五页，共四十九页。整理课件老年(lǎonián)ACS可能的典型症状呼吸困难：40%晕厥(yūnjué)：14%头痛、恶心、呕吐：7%乏力：7%头晕：5%脑卒中：4.5%JAMGeriatrSoc1986第二十六页，共四十九页。整理课件漏诊病例(bìnglì)的启示第二十七页，共四十九页。整理课件漏诊(lòuzhěn)的AMI：尸检结果100例尸检证实的急性心肌梗死约1/2的病例为漏诊病例（47/100）四个关键的因素错误应用实验室检查没有注意(zhùyì)到有提示的实验室检查结果症状不典型没有考虑到心肌梗死为可能的诊断JAMA1983;250:1177-1181第二十八页，共四十九页。整理课件急诊科早期(zǎoqī)漏诊的AMI421例AMI患者,22.3%早期没有诊断AMI有4个因素导致患者的诊断延迟患者认为症状不严重，问题不大与以前(yǐqián)的症状相似胸痛对患者的影响不大到达急诊科后患者的症状消失注意：不要被患者的观念所左右！Cardiology2002;98:75-80第二十九页，共四十九页。整理课件危险因素对于(duìyú)胸痛有价值吗？TIMI积分年龄>65应用阿司匹林

24小时(xiǎoshí)内发生两次心绞痛既往有冠状动脉造影显示的冠脉病变≥3个危险因素心肌酶学标记物水平升高

心电图ST段改变

注意：该研究中TIMI积分等于0分者不良事件的风险为1.7%AnnalsofEM2006;48:252-259第三十页，共四十九页。整理课件危险因素对于胸痛(xiōnɡtònɡ)有价值吗？在急诊科中危险因素的辅助价值有限男性：糖尿病、早发冠心病家族史轻度增加ACS的可能性女性：没有价值

注意：危险因素是针对人群的。若一例(yīlì)患者没有危险因素，并不能显著降低ACS的风险JClinEpidemiol1992;45:621-626第三十一页，共四十九页。整理课件漏诊(lòuzhěn)的AMI：心电图多中心CCU亚组研究Yale,BrighamandWomens,UnivofCinn,和3家社区(shèqū)医院

没有研究不稳定性心绞痛1/4的漏诊心肌梗死有ST段抬高70%的漏诊心肌梗死有心电图异常AnnalsofEM1993;22:579-582第三十二页，共四十九页。整理课件心电图的价值(jiàzhí)？心电图误判是漏诊的最主要原因熟练判断心电图是急诊科医师的基本功必须明确寻找AMI的心电图模式(móshì)注意ST段的动态变化复查心电图!!第三十三页，共四十九页。整理课件男性(nánxìng)，70岁，胸外科退休医生，胸痛持续20分钟后自行缓解，1小时后至医院就诊，TNT和CKMB正常第三十四页，共四十九页。整理课件心电图：不能犯的错误(cuòwù)胸痛患者没有进行心电图检查

没有对老年患者进行心电图检查，特别是：晕厥、晕厥前状态乏力

恶心、呕吐

大汗呼吸困难没有重复(chóngfù)心电图，特别是心电图正常的高危患者没有与以前的心电图比较

心电图正常(zhèngcháng)不能除外AMI！第三十五页，共四十九页。整理课件初始(chūshǐ)心电图的特征和AMI心电图MI

正常(zhèngcháng)21%仅有ST段下移50%仅有ST段抬高65%Q波75%ST段抬高，Q波90%+ST段抬高，ST段压低90%+MilisGrp,AJC19833697例患者收入CCU的持续胸痛时间>30分钟的患者，考虑为AMI的高危(ɡāowēi)人群第三十六页，共四十九页。整理课件初始(chūshǐ)心电图与AMI的可能性ECG正常(zhèngcháng)ST段↓Q波

ST段↑对应(duìyìng)导联↓或ST段↑Q波ST段↑对应导联↓Q波0-20%50%60%75%90%90-95%ST段↑第三十七页，共四十九页。整理课件心电图的动态(dòngtài)演变！！！相邻的2个或多个ST段抬高

对应导联ST段压低

Q波与以前的心电图相比动态改变（包括(bāokuò)新发生的LBBB）

与10～20分钟后的心电图相比

第三十八页，共四十九页。整理课件心肌(xīnjī)损伤标记物的价值AACNClinicalIssues2004;15:547-557第三十九页，共四十九页。整理课件肌钙蛋白在AMI患者(huànzhě)中的应用在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白在3～6小时，敏感性50%在10～16小时，敏感性基本上为100%持续约7～10天但要注意：肌钙蛋白不是完美的检查单次肌钙蛋白阴性不能排除ACS或AMI第一次肌钙蛋白漏诊(lòuzhěn)16-25%的AMI患者

假阳性率为3-13%

JACC1998;32:8-14第四十页，共四十九页。整理课件应用(yìngyòng)CKMB或肌钙蛋白诊断ACS荟萃分析22项研究单次CKMB或肌钙蛋白漏诊(lòuzhěn)51-63%的AMI序列检测能发现79-93%的AMIAnnEmergMed2001;37:478-494第四十一页，共四十九页。整理课件应用多种标记(biāojì)物进行危险分层6个胸痛中心，1005例患者比较CK-MB,肌红蛋白和肌钙蛋白的价值在入院(rùyuàn)后0,3,6,9-12,16-24测定在准确性和及时诊断方面，测定多种标记物优于单一标记物肌红蛋白有助于早期诊断Circulation2001;103:1832-1837第四十二页，共四十九页。整理课件结论(jiélùn)：生化标记物不能根据一次、单一的标记物除外AMI随着时间的推移，预测效果增加(zēngjiā)不能除外不稳定性心绞痛有1/4–1/3的非AMI性ACS肌钙蛋白升高多次检测比单一检测准确性提高有些患者的标记物不一致AMI早期标记物很少阳性！一次阴性不能除外ACS！重复心肌(xīnjī)标志物的检查！第四十三页，共四十九页。整理课件特征I：STEMIII：高危ACS（NSTEMI/UA）IIIA：中危（请心内科会诊）IIIB：中危急诊科留观IV：低危病史高度提示ACS的症状已知CAD，以前缺血症状复发已知CAD(PCI/CABG),但症状不同,虽无明确病史和危险因素，或年龄>70没有明显的非心源性症状，但强烈怀疑缺血

可能的缺血症状,糖尿病,心脏外的血管疾病或家族史临床可能性低,没有糖尿病或心血管疾病体检可能有短暂的二尖瓣返流,低血压,心动过速,大汗或肺水肿可能有短暂的二尖瓣返流,低血压,心动过速,大汗或肺水肿可能有心脏外疾病的证据（如杂音）可能有心脏外疾病的证据（如杂音）正常心电图必须有相邻≥2个导联ST段抬高或新发生的LBBB相邻≥2个导联ST段抬高(0.05-1mm)或降低(至少0.5mm),缺血样T波倒置。也可能正常Q波,长期的ST-T变化,也可能正常Q波,长期的ST-T变化,也可能正常正常标记物TNT/CKMB升高，早期可能正常TNT/CKMB升高，早期可能正常无胸痛和心电图变化时，标记物正常或升高正常正常处理急诊科医生激活导管室（10分钟内）请心内科急会诊,收入CCU或/PCI请心内科会诊与处理急诊科观察运动试验运动试验急诊科胸痛(xiōnɡtònɡ)危险分层表Revised10/5/2006

第四十四页，共四十九页。整理课件怀疑ACS的胸痛或胸部(xiōnɡbù)不适的患者病史(bìnɡshǐ)、体检、心电图IV、O2、心电监护CKMB/TNT危险(wēixiǎn)分层I：AMI/STEMISST段抬高，新发生的LBBBII：UA/NSTEMI高危ACS新发生的或ST-T动态改变IIIa和IIIb中度危险ECG正常或不明确IV：低危ECG正常或不明确负荷试验