继发性高血压治疗临床路径

继发性高血压治疗临床路径一、继发性高血压治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为继发性高血压（二）诊断依据。根据《2005年中国高血压防治指南》通过临床病史，体格检查和常规实验室检查可对继发性高血压进行简单筛查。以下线索提示有继发性高血压可能：（1）严重或顽固性高血压（2）年轻时发病（3）原来控制良好的高血压突然恶化（4）突然发病,发作性高血压。（5）合并周围血管病的高血压，对这种病人须进行以下特异性诊断程序4.继发性高血压诊断及鉴别诊断思路：（1）肾实质性高血压：肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。（以慢性肾小球肾炎最为常见，其它包括慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾肿瘤、肾结核肾积水等。）应对所有高血压病人初诊时进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压。体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检查，有助于明确诊断。测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，有助于了解肾小球及肾小管功能。鉴别诊断困难者可行特殊检查项目如静脉肾盂造影、肾活检等有助于鉴别诊断。（2）肾血管疾病：包括大动脉炎、肾动脉肌纤维结构不良、肾动脉粥样硬化。肾动脉狭窄体征是脐上闻及向单侧传导的血管杂音，实验室检查有可能发现高肾素、低血钾。肾功能进行性减退和肾脏体积缩小是晚期病人的主要表现。肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无创筛查手段。肾动脉增强螺旋CT，磁共振血管造影，数字减影，有助于诊断。肾动脉造影可确诊。（3）嗜铬细胞瘤：最常见的临床症状表现为阵发性、持续性或在持续性高血压的基础上阵发性加重。嗜铬细胞瘤高血压发作时最常见的伴发症状为头痛、心悸、多汗三联症。24小时尿儿茶酚胺、3-甲氧基-4羟基苦杏仁酸（VMA）、血浆儿茶酚胺均明显升高。嗜铬细胞瘤患者注入酚妥拉明2分钟后血压下降>35/25mmHg，且持续5分钟以上为酚妥拉明试验阳性。影像学检查可确定肿瘤的数目和位置。（4）原发性醛固酮增多症：临床表现为高血压、低血钾，高血浆醛固酮(ALd)、低血浆肾素活性(PRA)为特征。应做以下检查确定诊断：基础及激发状态下分别测定血浆肾素活性（PRA）。ARR(血浆醛固酮浓度ng/dl/肾素活性ng/ml/小时)比值：激发试验后ARR比值大于50为筛查原醛的依据，若ARR比值大于400可基本确诊；CT及MRI检查有助于确定是腺瘤或增生。（5）库欣综合征：患者有特殊的体型如满月脸、水牛背、向心性肥胖。血浆皮质醇节律消失，肾上腺影象学检查可发现有肾上腺增大或瘤样改变。（6）主动脉缩窄：可表现高血压，上肢血压明显高于下肢，血管杂音可有可无，CTA或MRI可显示狭窄的主动脉部分，主动脉数字显影可显示狭窄的位置、形态及周围其他血管之间的关系。目前能同时测量动脉硬化程度指标（PWV）和管腔狭窄程度指标（ABPI）的仪器，对筛查大动脉疾患有重要临床意义。（三）治疗方案的选择及依据。根据病因确定治疗方案。1.治疗原发病。2.肾实质性高血压转肾内科治疗。3.肾动脉狭窄：根据病情及肾动脉严重狭窄程度、部位可酌情行肾动脉支架植入术。4.嗜铬细胞瘤：大多数嗜铬细胞瘤为良性，手术切除可根治；恶性嗜铬细胞瘤治疗比较困难，对放疗化疗一般不敏感，也可酪氨酸羟化酶抑制剂抑制儿茶酚胺的生物合成。5.原发性醛固酮增多症：大多数原发性醛固酮增多症可治愈，但在治疗前必须确定其类型。手术切除为腺瘤及腺癌最好的方法。6.主动脉缩窄：根据病情确定行介入或外科手术治疗（四）标准住院日为14-20天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合继发性高血压。2.除外原发性高血压。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）诊断流程1.必需的检查项目：0-3天（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图、超声心动图。2.特殊检查：4-14天（1）肾动脉超声（2）肾上腺CT（3）肾血管CT（4）24小时尿儿茶酚胺、3-甲氧基-4羟基苦杏仁酸（VMA）、血浆儿茶酚胺均；血浆卧立位肾素、血管紧张素、醛固酮测定；（5）主动脉CT（6）肾动脉造影（七）变异及原因分析。1.病情危重。2.出现严重并发症。二、继发性高血压治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为继发性高血压患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10-14天发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分时间第一天第二天主要诊疗工作完成病史采集与体格检查描记18导联心电图并对其作出评价生命体征监测，完善检查继发性高血压初步诊断和病情判断向患者家属交待病情上级医师查房确定诊疗方案高血压“常规治疗”评价全身及心脏情况重点医嘱长期医嘱：心内科护理常规二级护理低盐低脂（根据基础病调整）无创血压监测服降压药物临时医嘱：描记18导联心电图血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖长期医嘱：心内科护理常规二级护理低盐低脂（根据基础病调整）无创血压监测服降压药物临时医嘱：肾动脉超声肾上腺超声动态血压胸片心脏超声主要护理工作入院宣教静脉取血高血压护理常规监测血压病情变异记录□无□有，原因:□无□有，原因:1.2.护士签名医师签名时间住院第3天住院第4-10天住院第11-13天主要诊疗活动上级医师查房制订下一步诊疗方案完成病历书写完成上级医师查房记录进一步完善检查管床医师每天2次查房化验单归档打印已完成病历对各系统功能做出评价密切观察生命体征上级医师查房完成上级医师查房记录根据病情调整诊疗方案复查有关检查管床医师每天2次查房化验单归档打印已完成病历上级医师查房完成三根据病情调整诊疗方案完成有关会诊复查电解质管床医师每天2次查房化验单归档打印已完成病历重点医嘱长期医嘱：心内科常规护理二级护理低盐低脂（根据基础病调整）无创血压监测服降压药物临时医嘱：肾上腺CT或肾血管CT长期医嘱：心内科常规护理二级护理低盐低脂（根据基础病调整）无创血压监测服降压药物临时医嘱：卧立位肾素血管紧张素醛固酮24小时尿儿茶酚胺、3-甲氧基-4羟基苦杏仁酸（VMA）、血浆儿茶酚胺均；血浆卧立位肾素、血管紧张素、醛固酮测定；必要时行肾动脉造影长期医嘱：心内科常规护理二级护理低盐低脂（根据基础病调整）无创血压监测服降压药物临时医嘱：相关科室会诊用药同前，根据情况调整主要护理工作常规护理静脉取血常规护理静脉取血常规护理病情变异记录□无□有，原因:1.2.□无□有，原因:1.2.□无□有，原因:1.2.护士签名医师签名

时间出院前一天出院日主要诊疗工作通知患者和家属通知住院处向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期完成病历书写管床医师每天2次查房化验单归档打印已完成病历分析相关会诊科室意见出院前一天通知患者和家属通知住院处转相关科室治疗向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期完成病历书写将出院记录副本交给患者如果患