颈椎椎管狭窄诊疗规范加图

颈椎椎管狭窄【定义】颈椎椎管狭窄分为先天发育性颈椎椎管狭窄和后天伤病所造成的颈椎椎管狭窄。前者系由于胎生性椎管发育不全，以致颈椎椎管矢状径狭窄，导致脊髓及脊神经根受刺激或压迫，并出现一系列临床症状者。后者属于后天获得性（继发性），此种继发性椎管狭窄症的病因、临床症状及诊断等各不相同，具有一定的复杂性。在正常状态下，颈椎椎管内径（前后矢状径和左右横径）均有一定大小，以容纳椎管内的脊髓神经等组织。但如其内径小于正常，尤其是矢状径小于12mm者，称为椎管相对狭窄，小于10mm者，称为椎管绝对狭窄。如果以椎体与椎管两者矢状径比值来计算，小于1:0.75属于正常椎管，大于1:0.75则为椎管狭窄。【相关解剖】颈椎（cervicalvertebra）位于头以下、胸椎以上的部位。颈椎共有七块颈椎骨组成，是脊柱椎骨中体积最小，但灵活性最大、活动频率最高、负重较大的节段。除第1、第2颈椎结构有所特殊外，其余颈椎与胸、腰段椎骨大致相似，其余每个颈椎都大致相似，由一个椎体、一个椎弓及七个突起（一个棘突、一对横突、两对关节突）所构成，之间由韧带、椎间盘连接形成颈椎，其中除第一颈椎和第二颈椎外，其他颈椎之间都夹有一个椎间盘，加上第七颈椎和第一胸椎之间的椎间盘，颈椎共有6个椎间盘。【病因及病理】先天发育性因素椎管先天发育性因素主要是软骨发育不全（achondroplasia）。此种原因在临床上较为常见，且为构成发病的主要因素。由于椎管发育性狭小，致使椎管内容积缩小，并引起局部的有效间隙下降，以致椎管内的脊髓组织处于临界饱和状态。在后天稍遇某些继发性因素，包括外伤性水肿、椎节松动不稳、髓核突出（或脱出）和骨刺形成等均易激惹椎管内的脊髓组织而引起神经症状。矢状径越小、病情越重；反之，致压物越大，症状亦越明显。在此基础上，如果同时伴有后纵韧带骨化或其他病理解剖因素，不仅病情重，且治疗困难，预后亦差。后天一般附加性因素指无明显器质性改变者。主要是椎节松动与不稳，并由此而引起的椎体间关节、后方两侧小关节及钩椎关节的位移。尽管位移的程度很小，对一个大椎管者可以说毫无影响，但对于椎管狭窄者，却可以立即出现脊髓或脊神经根的刺激或压迫症状。此外，后方黄韧带亦可因椎节松动而出现内陷，以致增加椎管内压力，并构成先天性椎管狭窄症发病的诱发性及动力性因素。后天继发性因素实质上是在前者基础上出现器质性病变者，其病理改变主要退变的髓核后突、骨刺形成最为多见，并可诱发神经症状。在此基础上，如果再出现黄韧带肥厚、骨化等改变，则必然引起椎管更加狭窄而加剧症状，甚至引起不完全性瘫痪。其与前者不同的是此种因素与发育椎管狭窄共同构成其发病的直接因素，并具有持续性这一特点。后纵韧带骨化致椎管狭窄【临床表现】感觉障碍绝大多数，甚至超过95%以上的病例均具有此症状。主要表现为四肢麻木、皮肤感觉过敏或感觉分离等现象，此主要是由于脊髓丘脑束及其他感觉神经纤维束受累所致。颈椎椎管的感觉障碍其特点是：发生较早，上肢先发，疼、麻为主和症状持续较长时间。运动障碍多在前者症状出现后数周或数月出现，其中大多是在检查时发现。主要表现为锥体束征，患者多从步态沉重、下肢无力、抬步困难、易跪倒及束带感等症状开始，并随着病程的发展症状日益加重，以致完全瘫痪。肌肉萎缩单纯发育性颈椎椎管狭窄者，其肌肉萎缩症状一般较之单纯脊髓型颈椎病者出现要晚，但合并脊髓型颈椎病时，则此组症状不仅出现要早，且其程度也多为明显，范围亦较广泛。其原因主要是由于发育性椎管狭窄系多节段之故，因而脊髓一旦出现各种附加因素致使其受累，则往往是数个节段同时出现。反射障碍1.深反射多呈亢进状态，包括上肢的二头肌反射、三头肌反射及桡反射；下肢主要是膝反射和踝反射，多呈对称性活跃或亢进。2.浅反射亦多呈现减弱或消失，临床上主要是腹壁反射、提睾反射及肛门反射等。3.病理反射多为阳性，包括Hoffmann征、掌颏反射及Babinski征阳性。【影像学表现】X线平片检查常规X线平片，主要是侧位片上可清晰地显示颈椎椎管矢状径，凡在标准投照距离180cm摄出的平片上矢状径小于12mm者，即具有诊断价值，12-14mm者具有诊断参考意义，而在10mm以下者完全可以确诊。此外亦又依据椎体与椎管的比值，大于1:0.75即属异常，大于1:0.6者具有诊断意义，比值在1:0.5以上者完全可以确诊。CT（或CTM）及MR检查可清晰地显示椎管矢状径的大小、形态及其与脊髓受压之间的关系。CT主要显示骨组织，而MR则对软组织影像较为清晰，因此二者结合起来最为理想。此不仅有利于诊断，更有利于对椎管内组织状态的判定，以决定治疗方案及术式的选择。【比较影像学和影像诊断/鉴别诊断】CT和MR对于诊断颈椎椎管狭窄均具有确诊意义。CT：对骨组织显影更为清晰。MR：对椎管内、外软组织显影更为清晰。在日常诊断过程中，通常结合二者一起观察，从而得出诊断结果。【临床诊断及治疗】对本病的诊断应树立以临床为主的观点，不能仅凭椎管矢状径的大小确诊。笔者曾遇到多例X线平片上显示椎管矢状径正常，但却具有典型的颈椎椎管狭窄症的患者，后经手术证实其硬膜囊属于肥大型，于后路减压术后原症状消失。对此类病人的确诊务必小心，缺乏临床经验者切勿随意手术，以防误诊，误治而造成不良后果。本病早期以非手术治疗为主，但经正规的非手术疗法久治无效或无法根治而影响工作及生活质量时，则需行手术治疗。由于本病的病理解剖基础是器质性（骨性）椎管狭窄，因此保守疗法常难以解决根本问题。除非症状较轻或发病时间较晚的年迈者，尤其是全身实质性脏器有病变者。对半数以上的重型病例，仍应选择手术治疗。（一）非手术疗法1.适应症主要用于本病的早期阶段及在手术疗法前后作为辅助疗法。

2.具体措施以颈部保护为主，辅以理疗及一般对症措施。牵引疗法适用于伴有颈椎间盘突出及颈椎节段性不稳的病例。推搬及推拿疗法对此种病例应视为禁忌症。平日应注意颈部体位，不可过伸，更不宜长时间或突然过度曲颈，尤其是在有骨刺情况下，易引起脊髓损伤。

3.药物疗法口服复方丹参（或丹参片）及静脉推注凯时（每7~10天1个疗程），有助于本病的症状改善。此外在病情发作时可予以止痛镇静剂，并定期投予神经滋养药物。（二）手术疗法手术适应症主要是以下几种病例：（1）严重的椎管狭窄之病例：指椎管矢径10mm以下者，一般均需手术，尤其是影响正常生活及工作的病例，应设法争取及早施术。

（2）中度椎管狭窄者：指椎管矢径在10~12mm之间者，凡经正规非手术疗法无效者均应考虑手术。

（3）轻度椎管狭窄症：一般无需手术，仅少数伴有继发因素者方考虑手术。手术选择

（1）以本病为第一诊断者：原则上从后路型减压及椎管扩大成形术。根据笔者经验，选用半椎板切除椎管扩大成形术疗效最为稳定，损伤小，且对脊柱的稳定性破坏最少。此外单开门、双开门（中央开门）及Z字形成形术亦有一定效果，可酌情选择。单纯全椎板切除或扩大式全椎板切除等，其早期疗效尚好，但后期由于椎管后方瘢痕形成，以及瘢痕的钙化与骨化则又易形成一个新的、狭窄的骨性椎管，从而影响远期疗效。