多发外伤患者护理查房课件

多发外伤患者护理查房科室：ICU床号：11住院号：21342080

姓名：齐同文性别：男年龄：33岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：个体户经商文化程度：初中

籍贯：荆州公安

入院日期：2016-2-22入院方式：平车

主管医生：邹协群

医疗诊断：多发外伤患者基本资料病史介绍

外伤致意识障碍14小时

患者约14小时被家属发现仰躺在地伴意识不清（具体受伤经过家属不详），呼之不应，无抽搐，无口吐白沫，家属急送公安县人民医院入院时血压，SP02测不出，CT检查显示：重型颅脑损伤；右侧气胸、双侧胸壁皮下气肿、多发肋骨骨折椎体骨折，给予升压，输血，激素冲击疗法，为进一步治疗于2016年2月22，18时50分，转入我科。否认高血压、心脏病、肺结核、无传染病史及过敏史主诉现病史既往史T37℃，心率121次/分、R22次/分，，血压104/67mmHg，SP0286%神志模糊，双侧瞳孔OD=4mm，对光反射消失，查体不合作，全身多处青紫，左颞叶头皮血肿，左上肢肿胀，心律不齐，未闻及瓣膜区杂音，可见反常呼吸，胸部听诊呼吸音粗糙，可闻及捻发音及骨摩擦音，胸廓挤压征阳性，骨盆挤压征阴性，腹澎隆，压痛，反跳痛不合作，肝脾肋下未触及，肠鸣音未闻及。双下肢不肿，生理反射未引出，病理征未引出。此外腹部、左大腿可见大片烫伤疤痕（为热水袋烫伤所致）病史介绍体格检查

诊断多发外伤1、重型颅脑损伤右侧颞部硬膜下血肿左侧颞叶脑挫伤大脑镰旁血肿蛛网膜下腔出血左侧颞骨骨折2、右侧气胸、双侧胸壁皮下气肿、多发肋骨骨折3、T3-11椎体骨折，T12、13椎体爆裂性骨折，L1、2左侧横突、L3双侧横突骨折4、泌尿道外伤疾病相关知识---重型颅脑损伤

重型颅脑损伤：颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤。根据格拉斯哥昏迷记分法确定：指格拉斯哥分级≤8分，且昏迷＞6小时的颅脑损伤颅脑损伤的临床分型：（根据Glasgow评分法）

1.轻型：13-15分伤后昏迷20分钟以内。2.中型：9-12分伤后昏迷20分钟--6小时3.重型：3-8分伤后昏迷6小时以上4.特重型：3-5分

疾病相关知识---气胸气体进入胸膜腔造成积气状态----气胸轻型：13-15分伤后昏迷20分钟以内。观察患者全身皮肤有无出现散在的出血点、青紫等情况持续声门下吸引---------机械通气48小时以上的病人以考虑声门下吸引局部胸壁，因失去完整肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；预防消化道溃疡---------早期肠内营养5.民族：汉族婚姻状况：已婚职业：个体户经商气体进入胸膜腔造成积气状态----气胸此外腹部、左大腿可见大片烫伤疤痕（为热水袋烫伤所致）遵医嘱予吗啡＋力月西以2ml/h静脉泵入，舒芬太尼4ml/h静脉泵入落实好基础护理，勤减指甲预防深静脉血栓---------遵医嘱应用气压治疗仪每日3次对患者双下肢及双足行气压治疗，预防深静脉血栓评价：3月13日患者体温降至37.疾病相关知识---重型颅脑损伤加强气囊的管理---------采用气囊压力监测表每6-8小时测量气囊压力一次，使其维持25-30cmH2O之间患者于2月23日1:49分出现反常呼吸，SPO2监测不出，根据格拉斯哥昏迷记分法确定：指格拉斯哥分级≤8分，且昏迷＞6小时的颅脑损伤局部胸壁，因失去完整肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；3月9日患者在局麻下行气管切开术，观察切口处敷料的渗液情况疾病相关知识---血胸

胸部损失引起胸膜腔积血-----------血胸少量血胸:<500ml中量血胸:500～1000ml大量血胸：>1000ml

护理计划患者于2月23日1:49分出现反常呼吸，SPO2监测不出，P1：低效型呼吸型态：与肺扩张能力下降、缺氧有关

护理措施：1、患者采取去枕平卧位2、遵医嘱给予患者进行呼吸机辅助呼吸，注意气管的固定，及时清除患者呼吸道的分泌物，保持气道通畅3、胸腔闭式引流的护理要点4、观察患者的生命体征、SPO2的变化

局部胸壁，因失去完整肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出评价：患者呼吸困难得到改善，SPO2得到提高

胸腔闭式引流

护理计划患者于2月23日4:47分血常规显示：白细胞数14.85*109/L，血红蛋白87.0g/L，血小板65.0*109/L，白蛋白27.6g/L，凝血功能紊乱P2：潜在并发症：失血性休克

护理措施：1.建立静脉通道，快速输液、输血2.遵医嘱，泵入去甲肾上腺素，密切关注患者的血压波动情况，

3.遵医嘱，予输注红细胞3U,冰冻血浆600毫升，输血过程中注意观察患者有无发热、皮疹、休克加重等输血反应

4.预防出血、抗感染治疗，破伤风抗毒素1500Uim，克林霉素1.2g入5%GS250ml静脉滴注，白眉蛇毒血凝酶2kuim

5.观察患者的呼吸、脉搏、血压、尿量、以及潜在的出血情况

6.观察患者全身皮肤有无出现散在的出血点、青紫等情况

7.定期复查患者的血常规评价：患者没有发生休克

护理计划患者入院时神志模糊，双侧瞳孔OD=4mm，对光反射消失，血压104/67mmHgP3：脑组织灌注异常与颅脑损伤有关护理措施：1.患者绝对卧床休息、采取去枕平卧位，

2.遵医嘱于使用20%甘露醇脱水降低颅内压，减轻脑水肿

3.运用甲强龙冲击疗法，减轻脑水肿

4.注意调正去甲肾上腺素的泵入量，密切关注患者的血压，瞳孔、神志的情况，血压维持在120/70mmHg，于2月24日10:00分停止去甲肾上腺素的泵入

5.及时观察患者的瞳孔、意识、以及生命体征的变化评价：患者于2月27日，意识清楚，3月2日脑CT显示脑外伤较前好转，停止静脉输入20%甘露醇

护理计划P4：疼痛：与外伤有关护理措施：1.遵医嘱予吗啡＋力月西以2ml/h静脉泵入，舒芬太尼4ml/h静脉泵入2.绝对卧床休息,注意遵循轴线翻身原则，减少对患者伤口的损伤3.注意观察患者的生命体征的变化4.观察患者骨折部位的外固定情况、夹板的松紧度是否适宜，固定部位是否有肿胀，末梢循环的情况5.完善相关的辅助检查护理目标：患者疼痛程度有所减轻于2月28日停舒芬太尼4ml/h静脉泵入护理计划P5：营养失调：低于机体的需要量护理措施：1.遵医嘱予患者进行胃肠减压、灌肠等护理措施，观察患者胃内引流液的量、颜色、性质2.灌肠后患者腹胀是否缓解3.遵医嘱于2月26日开始给患者鼻饲温开水，促进患者胃肠功能的回复4.遵医嘱于2月27日给患者鼻饲能全素以肠内营养支持

2月24日，医生查体患者腹部膨隆，腹胀明显，肠鸣音未闻及评价：患者的能量维持在日常所需护理计划P6：有压疮的危险与患者长期卧床有关护理措施：1.患者入院前评估患者全身皮肤情况，入院时告知患者家属患者皮肤情况，腹部皮肤烫伤处予以敷料覆盖避免再次发生皮肤破损、左大腿可见大片烫伤疤痕2.患者在疾病早期禁止翻身，病情稳定后，定时为病人翻身，遵循轴线翻身原则，及时更换汗湿3.加强饮食护理，改善患者全身的营养状况，逐步改善患者的水肿情况4.落实好基础护理，勤减指甲评价：患者没有发生压疮

护理计划P7：高热：与肺部感染有关护理计划护理措施：1.行物理降温，全身大动脉冰敷2.3月6日痰培养后，使用敏感性抗生素（哌拉西林他唑巴坦）治疗3.3月9日患者在局麻下行气管切开术，观察切口处敷料的渗液情况4.继续行抗炎补液治疗评价：3月13日患者体温降至37.5℃3月14日后患者体温升至38.5℃颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤。P7：高热：与肺部感染有关2g入5%GS250ml静脉滴注，白眉蛇毒血凝酶2kuim落实好基础护理，勤减指甲P4：疼痛：与外伤有关气体进入胸膜腔造成积气状态----气胸局部胸壁，因失去完整肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；加强气囊的管理---------采用气囊压力监测表每6-8小时测量气囊压力一次，使其维持25-30cmH2O之间注意观察患者的生命体征的变化加强气囊的管理---------采用气囊压力监测表每6-8小时测量气囊压力一次，使其维持25-30cmH2O之间运用甲强龙冲击疗法，减轻脑水肿4.患者入院时神志模糊，双侧瞳孔OD=4mm，对光反射消失，血压104/67mmHg遵医嘱予吗啡＋力月西以2ml/h静脉泵入，舒芬太尼4ml/h静脉泵入及时观察患者的瞳孔、意识、以及生命体征的变化观察患者骨折部位的外固定情况、夹板的松紧度是否适宜，固定部位是否有肿胀，末梢循环的情况中量血胸:500～1000ml持续声门下吸引---------机械通气48小时以上的病人以考虑声门下吸引疾病相关知识---重型颅脑损伤绝对卧床休息,注意遵循轴线翻身原则，减少对患者伤口的损伤颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤。4.护理难点---重型颅脑损伤患者VAP的护理患者于2月23日1:49分出现反常呼吸，SPO2监测不出，遵医嘱予患者进行胃肠减压、灌肠等护理措施，观察患者胃内3月9日患者在局麻下行气管切开术，观察切口处敷料的渗液情况患者于2月23日1:49分出现反常呼吸，SPO2监测不出，查体不合作，全身多处青紫，左颞叶头皮血肿，左上肢肿胀，患者入院时神志模糊，双侧瞳孔OD=4mm，对光反射消失，血压104/67mmHg体位的管理---------床头抬高30°-45°，重型颅脑损伤机械通气患者长期卧床，鼻饲治疗，尤其当患者持续水平仰卧位时，容易发生误吸1、重型颅脑损伤右侧颞部硬膜下血肿左侧颞叶脑挫伤大脑镰旁血肿蛛网膜下腔出血左侧颞骨骨折P7：高热：与肺部感染有关感染的预防与控制---------洗手评价：患者于2月27日，意识清楚，3月2日脑CT显示脑外伤较前好转，停止静脉输入20%甘露醇骨盆挤压征阴性，腹澎隆，压痛，反跳痛不合作，肝脾肋下未触及，肠鸣音未闻及。T37℃，心率121次/分、R22次/分，，血压104/67mmHg，SP0286%评价：3月13日患者体温降至37.集束化护理干预策略对重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的影响[J].疾病相关知识---血胸P4：疼痛：与外伤有关2月24日，医生查体患者腹部膨隆，腹胀明显，肠鸣音未闻及观察患者骨折部位的外固定情况、夹板的松紧度是否适宜，固定部位是否有肿胀，末梢循环的情况患者在疾病早期禁止翻身，病情稳定后，定时为病人翻身，遵循轴线翻身原则，及时更换汗湿0g/L，血小板65.患者于2月23日1:49分出现反常呼吸，SPO2监测不出，遵医嘱予患者进行胃肠减压、灌肠等护理措施，观察患者胃内局部胸壁，因失去完整肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；P3：脑组织灌注异常与颅脑损伤有关P7：高热：与肺部感染有关神志模糊，双侧瞳孔OD=4mm，对光反射消失，3、T3-11椎体骨折，T12、13椎体爆裂性骨折，L1、2左侧横突、L3双侧横突骨折3月9日患者在局麻下行气管切开术，观察切口处敷料的渗液情况民族：汉族婚姻状况：已婚职业：个体户经商患者约14小时被家属发现仰躺在地伴意识不清（具体受伤经过家属不详），呼之不应，无抽搐，无口吐白沫，家属急送公安县人民医院入院时血压，SP02测不出，CT检查显示：重型颅脑损伤；否认高血压、心脏病、肺结核、无传染病史及过敏史灌肠后患者腹胀是否缓解少量血胸:<500ml呼气时，该区胸壁向外鼓出5.3.评价：患者没有发生压疮患者在疾病早期禁止翻身，病情稳定后，定时为病人翻身，遵循轴线翻身原则，及时更换汗湿心律不齐，未闻及瓣膜区杂音，可见反常呼吸，胸部听诊呼吸音粗糙，可闻及捻发音及骨摩擦音，胸廓挤压征阳性，观察患者全身皮肤有无出现散在的出血点、青紫等情况P4：疼痛：与外伤有关疾病相关知识---重型颅脑损伤P7：高热：与肺部感染有关运用甲强龙冲击疗法，减轻脑水肿颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤。中量血胸:500～1000ml中量血胸:500～1000ml呼气时，该区胸壁向外鼓出患者于2月23日1:49分出现反常呼吸，SPO2监测不出，文化程度：初中

籍贯：荆州公安

入院日期：2016-2-223.落实好基础护理，勤减指甲3.大量血胸：>1000ml查体不合作，全身多处青紫，左颞叶头皮血肿，左上肢肿胀，中量血胸:500～1000ml3月9日患者在局麻下行气管切开术，观察切口处敷料的渗液情况评价：患者于2月27日，意识清楚，3月2日脑CT显示脑外伤较前好转，停止静脉输入20%甘露醇中型：9-12分伤后昏迷20分钟--6小时3月6日痰培养后，使用敏感性抗生素（哌拉西林他唑巴坦）治疗局部胸壁，因失去完整肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；3、T3-11椎体骨折，T12、13椎体爆裂性骨折，L1、2左侧横突、L3双侧横突骨折患者入院时神志模糊，双侧瞳孔OD=4mm，对光反射消失，血压104/67mmHg患者入院前评估患者全身皮肤情况，入院时告知患者家属患者皮肤情况，腹部皮肤烫伤处予以敷料覆盖避免再次发生皮肤破损、左大腿可见大片烫伤疤痕加强气囊的管理---------采用气囊压力监测表每6-8小时测量气囊压力一次，使其维持25-30cmH2O之间外伤致意识障碍14小时评价：患者没有发生休克3.2.3月9日患者在局麻下行气管切开术，观察切口处敷料的渗液情况疾病