心力衰竭的治疗(基层诊疗与指南2024)

心力衰竭的治疗

（基层诊疗与指南2024）动态演示版（专题培训）心力衰竭的治疗（基层诊疗与指南2024）概述病因及诱因诊断及病情评估心衰的预防慢性心衰的治疗急性心衰的诊断与治疗心衰常见病因及合并症的管理构建心衰中心—全面管理与团队合作转诊建议一、概述（一）定义心力衰竭(HF)是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。心功能不全或心功能障碍理论上是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭（简称心衰）。一、概述（二）分类及诊断标准根据部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭根据时间及进展速度：急性心衰、慢性心衰根据功能：收缩性心衰、舒张性心衰一、概述（二）分类及诊断标准新的指南标准根据左心室射血分数分类：左心室射血分数（LVEF）射血分数降低的心衰（HFrEF）射血分数改善的心衰（HFimpEF）射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）射血分数保留的心衰（HFpEF）一、概述（三）发展阶段前心衰阶段：患者存在心衰高危因素，但目前尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。包括高血压病、冠心病、糖尿病和肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的疾病以及应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史等。前临床心衰阶段：患者无心衰的症状和（或）体征，但巳发展为结构性心脏病，如左心室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、既往心肌梗死史等。临床心衰阶段：患者巳有基础结构性心脏病，既往或目前有心衰的症状和（或）体征。难治性终末期心衰阶段：患者虽经严格优化内科治疗，但休息时仍有症状，常伴心源性恶病质，须反复长期住院。一、概述（三）发展阶段新的指南标准心衰的发生和进展可分为：A（有心衰风险）B（临床前心衰）C（症状性心衰）D（晚期心衰）二、病因及诱因（一）基本病因主要由原发性心肌损害和心脏长期容量和（或）压力负荷过重导致心肌功能由代偿最终发展为失代偿两大类：原发性心肌损害缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血、心肌梗死是引起心衰最常见的原因之一。心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见，其他如继发于甲状腺功能亢进或减低的心肌病、心肌淀粉样变性等。心律失常、肺栓塞等因素诱发。二、病因及诱因（一）基本病因主要由原发性心肌损害和心脏长期容量和（或）压力负荷过重导致心肌功能由代偿最终发展为失代偿两大类：心脏负荷过重压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。心肌代偿性肥厚以克服增高的阻力，保证射血量，久之终致心肌结构、功能发生改变而失代偿。容量负荷（前负荷）过重：见于心脏瓣膜关闭不全，血液反流及左、右心或动、静脉分流性先天性心血管病。此外，伴有全身循环血酰增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症、围生期心肌病等，心脏的容量负荷增加。早期心室腔代偿性扩大，心肌收缩功能尚能代偿，但心脏结构和功能发生改变超过一定限度后即出现失代偿表现。二、病因及诱因（二）诱因有基础心脏病的患者，其心力衰竭症状往往由一些增加心脏负荷的因素所诱发。感染呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，感染性心内膜炎也不少见，常因其发病隐匿而易漏诊。心律失常心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心力衰竭最重要的因素。其他各种类型的快速性心律失常以及严重缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭。血容量增加如钠盐摄入过多，静脉液体输入过多、过快等。过度体力消耗或情绪激动如妊娠后期及分挽过程、暴怒等。治疗不当如不恰当停用利尿药物或降血压药等。原有心脏病变加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。三、诊断及病情评估（一）诊断心衰的诊断应基于病史、体格检查和辅助检查。完整准确的病史采集和全面仔细的体格检查是心衰诊断的基础。症状和体征（1）主要症状：呼吸困难、运动耐量下降、夜间阵发呼吸困难、疲乏、踝部水肿等。（2）不典型症状：夜间咳嗽、纳差、抑郁、心悸、头晕等。（3）体征：特异性体征如颈静脉扩张、肝颈静脉回流征阳性、病理性第三心音（奔马律）、心尖搏动向左或左下移位、心界扩大等。非特异性体征包括体重增加、水肿、肺部湿啰音、心动过速等。三、诊断及病情评估（一）诊断心衰的诊断应基于病史、体格检查和辅助检查。完整准确的病史采集和全面仔细的体格检查是心衰诊断的基础。常规检查（1）心电图：所有怀疑心衰的患者均应进行心电图检查。（2）胸部X线片：所有怀疑心衰的患者均应进行胸部X线片检查。（3）血及尿液分析：包括血常规，尿常规，血钠、钾，血尿素氮、肌酐或估算的肾小球滤过率（eGFR），肝功能，血糖、糖化血红蛋白，血脂，促甲状腺激素，B型利钠肽（BNP）/N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）。（4）超声心动图：所有怀疑心衰的患者均应进行超声心动图检查。三、诊断及病情评估（二）心功能分级心衰患者初次诊断及随访时应行6min步行试验，以评估患者活动耐量和心衰严重程度。要求患者在平直走廊里尽快行走，测定6分钟的步行距离：<150m为重度心衰150～450m为中度心衰>450m为轻度心衰<300m提示预后不良三、诊断及病情评估（三）诊断流程全面准确的诊断是心衰患者有效治疗的前提和基础。根据病史（危险因素、症状）、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，并进一步确定心衰的病因和诱因。评估并发症、合并症、病情严重程度及预后。三、诊断及病情评估（四）鉴别诊断在诊断心衰时，需考虑症状相似的其他疾病，进行鉴别诊断，这些疾病也可能是心衰的病因或诱因，主要包括以下几类疾病。肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、肺炎、支气管哮喘。肾脏疾病：慢性肾脏病、肾功能衰竭可引起水肿和高血压。肝脏疾病：肝硬化和门静脉高压症可引起腹水、下肢水肿。贫血：严重贫血可引起心率快、呼吸困难。甲状腺功能异常：甲状腺功能亢进可引起心悸，甲状腺功能减退可引起疲劳、体重增加。肿瘤：某些肿瘤可能导致液体潴留。四、心衰的预防对于高危人群应定期进行心衰风险评估，并通过改善生活方式进行管理，心衰危险因素主要包括高血压、糖尿病、血脂异常等。糖尿病患者应考虑使用钠－葡萄糖协同转运蛋白－2抑制剂（SGLT－2i）。对于临床前心衰患者，应控制心衰危险因素、治疗器质性心脏病。对于无症状性左心室收缩功能障碍的患者，应使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂预防心衰，不耐受者应使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。五、慢性心衰的治疗（一）心衰的一般治疗心衰患者应保持健康的生活方式，限制钠摄入和液体摄入，低脂饮食，戒烟限酒，病情稳定时鼓励进行适度规律活动，失代偿期需卧床休息。应给予心衰患者心理支持，若存在抑郁、焦虑，应及时进行干预。心衰患者应接种肺炎、流感和新型冠状病毒感染（COVID－19）等的相关疫苗，以预防感染。病因治疗病因治疗：对所有可能导致心脏功能受损的常见疾病如高血压病、冠心病、糖尿病、代谢综合征等，在尚未造成心脏器质性改变前即应早期进行有效治疗。对千少数病因未明的疾病如原发性扩张型心肌病等亦应早期积极干预，延缓疾病进展。消除诱因：常见的诱因为感染，特别是呼吸道感染，应积极选用适当的抗感染治疗。对千发热持续1周以上者应警惕感染性心内膜炎的可能。心律失常特别是心房颤动也是诱发心力衰竭的常见原因，快心室率心房颤动应尽快控制心室率，如有可能应及时复律。潜在的甲状腺功能亢进、贫血等也可能是心力衰竭加重的原因，应注意排查并予以纠正。五、慢性心衰的治疗（二）射血分数降低的心衰（HFrEF）的治疗治疗流程ARNI血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂ACEI血管紧张素转换酶抑制剂ARB血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂LVEF左心室射血分数CRT心脏再同步化治疗CRT－D心脏再同步化治疗除颤起搏器ICD植入式心律转复除颤器五、慢性心衰的治疗（二）射血分数降低的心衰（HFrEF）的治疗药物治疗ARNI血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂ACEI血管紧张素转化酶抑制剂MRA盐皮质激素受体拮抗剂SGLT－2i钠－葡萄糖协同转运蛋白－2抑制剂ARB血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂NYHA纽约心脏协会LVEF左心室射血分数GDMT指南指导的药物治疗中药：在HFrEFGDMT的基础上，根据患者意愿和具体情况，可考虑选择相应的中药制剂作为辅助治疗方法，如芪苈强心胶囊、芪参益气滴丸等。五、慢性心衰的治疗（二）射血分数降低的心衰（HFrEF）的治疗药物治疗五、慢性心衰的治疗（二）射血分数降低的心衰（HFrEF）的治疗药物治疗ARNI血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂ACEI血管紧张素转化酶抑制剂ARB血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂五、慢性心衰的治疗（二）射血分数降低的心衰（HFrEF）的治疗药物治疗稳定的HFrEF患者应使用β受体阻滞剂以降低心衰住院和死亡风险，除非有禁忌证或不能耐受。具有适应证的HFrEF患者，应尽早使用β受体阻滞剂，以小剂量起始，逐渐滴定至目标剂量或最大耐受剂量后长期维持使用。使用β受体阻滞剂期间，应监测心率和血压，患者出现心动过缓或低血压时应适当调整剂量。五、慢性心衰的治疗（二）射血分数降低的心衰（HFrEF）的治疗药物治疗对于有症状的HFrEF患者推荐使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），以降低心衰住院和死亡风险。MRA起始剂量应谨慎，应逐步滴定至目标剂量，并定期监测血钾和肾功能。需注意肾功能恶化和高钾血症风险，应避免同时使用补钾剂。五、慢性心衰的治疗（二）射血分数降低的心衰（HFrEF）的治疗心脏植入型电子器械治疗对于优化指南指导的药物治疗3～6个月后仍有症状，窦性心律，LVEF≤35%，存在左束支传导阻滞，QRS时限≥150ms的患者，推荐进行心脏再同步化治疗（CRT），以改善生活质量，降低心衰住院和死亡风险。对于发生过血流动力学不稳定的室性心律失常患者，或者LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级的HFrEF患者，推荐植入植入式心律转复除颤器（ICD），以预防心脏猝死。五、慢性心衰的治疗（三）射血分数保留的心衰（HFpEF）的治疗诊断HFpEF时应排查心脏瓣膜病、肥厚型心肌病等特定病因，并进行针对性的治疗。应对HFpEF患者进行综合管理，包括基础疾病及合并症治疗，如冠心病、高血压等。应根据具体情况选择SGLT－2i、利尿剂、ARNI/ARB、MRA等药物进行治疗。五、慢性心衰的治疗（三）射血分数保留的心衰（HFpEF）的治疗治疗流程GDMT指南指导的药物治疗SGLT－2i钠－葡萄糖共转运蛋白－2抑制剂ARNI血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂MRA盐皮质激素受体拮抗剂ARB血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂HFrEF射血分数降低的心力衰竭HFmrEF射血分数轻度降低的心力衰竭HFpEF射血分数保留的心力衰竭LVEF左心室射血分数五、慢性心衰的治疗（三）射血分数保留的心衰（HFpEF）的治疗药物治疗SGLT－2i钠－葡萄糖共转运蛋白－2抑制剂ARNI血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂ARB血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂MRA盐皮质激素受体拮抗剂六、急性心衰的诊断与治疗（一）定义、病因和诱因急性心衰是一种由多种病因引起的急性严重临床综合征，心衰的症状和体征迅速发生或急性加重，表现为呼吸困难和肺水肿，需立即进行医疗干预。新发急性心衰的常见病因包括急性心肌梗死、重症心肌炎和高血压危象等。慢性心衰急性失代偿可能由心肌缺血、心律失常、感染等诱发。早期识别和干预可有效改善急性心衰患者预后。六、急性心衰的诊断与治疗（一）定义、病因和诱因（１）临床分类急性左心衰竭急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。包括慢性心衰急性失代偿、急性冠脉综合征、高血压急症、急性心瓣膜功能障碍、急性重症心肌炎、围生期心肌病和严重心律失常。急性右心衰竭右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，引起右心排血量急剧减低的临床综合征，常由右心室梗死、急性大面积肺栓塞、右心瓣膜病所致。非心源性急性心衰常由高心排血量综合征、严重肾脏疾病（心肾综合征）、严重肺动脉高压等所致。六、急性心衰的诊断与治疗（一）定义、病因和诱因（２）严重程度分类Killip分级适用千评价急性心肌梗死时心力衰竭的严重程度。Ⅰ级：无心力衰竭的临床症状与体征。Ⅱ级：有心力衰竭的临床症状与体征。肺部50％以下肺野湿性嗳音，心脏第三心音奔马律，肺静脉高压，胸片见肺淤血。Ⅲ级：严重的心力衰竭临床症状与体征。严重肺水肿，肺部50％以上肺野湿性晖音。Ⅳ级：心源性休克。六、急性心衰的诊断与治疗（二）诊断和病情评估急性心衰的诊断主要基于病史、症状（如呼吸困难、心脏增大、肺部湿啰音、水肿等）和体征，同时需结合心电图、血氧饱和度、胸部X线片以及BNP/NT－proBNP等辅助检查结果。诊断流程BNPB型利钠肽NT－proBNPN末端B型利钠肽原疑似患者可行BNP/NT-proBNP检测鉴别，阴性者几乎可排除急性心力衰竭的诊断。六、急性心衰的诊断与治疗（三）治疗急性左心衰竭时的缺氧和严重呼吸困难是致命的威胁，必须尽快缓解。应根据是否存在淤血和低灌注（将急性心衰分为4种类型，即“干暖”“干冷”“湿暖”“湿冷”），选择最优的治疗策略。对于有明显呼吸困难的患者，建议采用半卧位或端坐位。血氧饱和度<90%时应立即进行吸氧治疗。需控制水钠摄入量，根据具体病情调整治疗方案。药物治疗包括利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物、洋地黄类药物和抗凝治疗等，需根据具体病情进行调整。对于低血压和组织灌注不足的患者，应立即进行循环支持，并采取紧急措施。对于病情严重的患者，可考虑机械通气、超滤、肾脏替代治疗及机械循环支持等。六、急性心衰的诊断与治疗（三）治疗治疗流程基本处理体位半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。吸氧立即高流量鼻管给氧，严重者采用无创呼吸机持续加压(CPAP)或双水平气道正压(BiPAP)给氧，增加肺泡内压，既可加强气体交换，又可对抗组织液向肺泡内渗透。救治准备静脉通道开放，留置导尿管，心电监护及经皮血氧饱和度监测等。镇静吗啡3～5mg静脉注射不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有舒张小血管的功能而减轻心脏负荷。必要时每间隔15分钟重复1次，共2～3次。老年患者可减擢或改为肌肉注射。快速利尿吠塞米20～40mg于2分钟内静脉注射，4小时后可重复l次。除利尿作用外，还有静脉扩张作用，有利千肺水肿缓解。氨茶碱解除支气管痉挛，并有一定的增强心肌收缩、扩张外周血管作用。洋地黄类药物毛花昔C静脉给药最适合用千有快速心室率的心房颤动并心室扩大伴左心室收缩功能不全者，首剂0.4-0.8mg,2小时后可酌情再给0.2-0.4mg。七、心衰常见病因及合并症的管理心衰患者常伴有多种合并症，其识别与评估对于判断心衰预后至关重要。应基于合并症与心衰之间的相关性进行合理的转诊或遵循相应治疗指南，同时关注心衰的病因管理和合并症治疗。在此过程中，应注意药物相互作用及潜在不良反应。基层医师与专科医师之间应紧密合作，包括及时转诊、药物调整和对患者的教育。八、构建心衰中心—全面管理与团队合作心衰管理的多学科团队包括心脏专科医师、全科医师