五官科工作手册

PAGEPAGE57二.服务流程1.五官科服务流程图门诊接诊病人→倾听主诉→询问病史→查体→辅助检查→诊断处理门诊治疗住院治疗门诊治疗住院治疗辅助检查查体保守治疗手术治疗询问病史辅助检查查体保守治疗手术治疗询问病史随诊出院随诊出院2.新入院病人接诊程序要求：病人入院10分钟以内接诊。迎接病人，接收住院通知单及相关资料，建立病案安排房间床位，测生命体征→询问病史（主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史）→全面详细的体格检查→必要的辅助检查→提出诊断→谈话告知病人，自我介绍，提出诊疗意见、病情及其变化、预后、并发症、意外等→开写医嘱，必要的申请单，医患沟通记录，首次病程纪录，入院记录，观察病情变化。→①对急症需手术治疗的签手术协议书。②对需特殊检查治疗的签特殊检查治疗同意书。③对病危病人签病危通知书。三.任职条件科主任任职条件1．爱院如家，有高尚的职业道德，爱岗敬业，无私奉献，德才兼备。2．具有一定的组织、协调、领导能力和丰富的临床经验，群众基础好，以人为本，善于管理。3．熟悉本科室的业务范围，熟练掌握本科室相关的业务知识，具有丰富的临床经验，在本专业有较高的学术成绩，有明确的科室目标，能够带动科室的业务发展，圆满完成科室年度计划和发展规划。4．能够配合职能科室实施严格的质量管理，杜绝医疗事故。5．加强各级人员培训，抓好三级训练，完成培训计划，年度考核合格率要求达到100%。6．身体健康，能够胜任本职工作。主任（副主任）医师任职条件1．必须符合《中华人民共和国执业医师法》的要求，取得实施执业证书和高级专业技术任职资格证，并被医院聘任。2．爱院如家，有高尚的职业道德，爱岗敬业，无私奉献，德才兼备。3．熟悉和掌握本专业有关的基础医学和临床医学知识，熟悉本专业的国内外进展情况，能传授新知识、新理论，并能开展新技术、新疗法或新手术。4．有丰富的临床经验，能解决医疗工作中的危重、疑难杂症，专业水平能代表当地的医学水平，有科研成果或能撰写较高水平的论文或著作。5．能承担本专业的科研教学任务，有培养下级医师的意识和能力。主治医师的任职条件1．符合《中华人民共和国执业医师法》的要求，取得医师执业证书和中级专业技术任职资格证，并被医院聘任。2．爱院如家，有高尚的职业道德，爱岗敬业，无私奉献。3．熟悉本专业有关的基础医学和临床医学知识，了解本专业的国内外进展情况，善于接受新知识、新理论，适当开展新技术、新疗法或新手术。4．能解决本专业常见病、多发病、急危重疾病，善于总结经验，撰写一定水平的论文，有科研参与意识．5．有带教能力，有指导下级医师的意识和能力。住院医师（士）任职条件1．符合《中华人民共和国执业医师法》的要求，取得医师执业证书和初级专业技术任职资格证，并被医院聘任。2．爱院如家，有高尚的职业道德，爱岗敬业，无私奉献。3．熟悉本专业有关的基础医学和临床医学知识，能独立完成份内的工作。4．能解决本专业常见病、多发病的诊治。5．了解本专业的国内外进展情况，善于接受新知识、新理论，配合上级医师适当开展新技术、新疗法或新手术。6．能带教实习进修人员。四．岗位职责科主任职责1．在院长及分管院长领导下，负责本科的保健、医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。2．制定本科工作计划，组织实施。经常督促检查，按期总结汇报。3．领导本科人员，对病员进行医疗、护理工作，完成医疗任务。4．定期查房，共同研究解决危重疑难病例诊断、治疗上的问题。5．组织全科人员学习，运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法进行科研工作，及时总结经验。6．督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错、事故，7．安排、确定医师轮换、值班、会议、出诊，抓好科内成本核算，提出升、调、奖、惩意见，做好二次分配8参加门诊、值班、会诊、出诊工作，决定科内病人的转科、转院和组织临床病历讨论。9.组织、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出奖惩意见。妥善安排实习、进修人员的培训，组织并担任教学工作。帮助基层医务人员提高医疗技术水平10.副主任医师协助科主任工作。主任（副主任）医师职责1.在科主任领导下，负责指导全科医疗、教学、科研、技术培养及理论提高工作。2.定期查房并亲自参加指导急、危重、疑难、死亡病例的抢救和讨论、会诊。3.指导本科主治医师、住院医师做好医疗、教学、科研各项工作和基本功的训练。4.担任教学和进修、实习人员的培训工作。5.运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术、新项目，每年向科内介绍本专业的国内外发展情况3次，撰写论文2篇。6.督促下级医师认真执行各项规章制度和医疗操作规程。7.每周不得少于1天的门诊。主治医师职责1.在科主任领导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研工作。2.按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3.掌握病员的病情变化，充分实施告知义务和注意义务，病人发生病危、死亡及其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4.参加值班、门诊、急诊、会诊、出诊工作。5.主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的文件，决定病员出院，申签出院（转院）病历。6.认真执行各项制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗质量，严防差错事故发生。协助护士长搞好病房管理。7.组织本组医师学习和运用国内外先进技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8.担任临床教学，指导进修、实习医师工作。住院医师职责1.在科主任领导下和上级医师指导下，根据工作需要，负责一定数量病员的医疗工作。参加门诊、病房的工作。2.对病员进行检查、诊断、治疗、写医嘱并检查其执行情况。3.按时完成病历及病人委托书、沟通记录单、知情同意书等医疗文书。负责病员住院期间的病程纪录，及时完成出院病员的病案小结。4.向主治医师及时汇报诊断、医疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。5.对所分管的病员应全面负责，做好交接班工作，必要时床前交班。6.参加科内查房。对所管的病员每天至少上、下午各巡视一次。科主任、主治医师查房、巡视时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。其他科室会诊时，应陪同诊视。7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。8.认真学习、运用国内外先进医疗技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。9.随时了解病员的思想、生活情况，做好病员的思想工作。五．质量目标质量目标入出院诊断符合率95%；患者平均住院日≤10天；床位使用率≥35%；住院病案书写甲级率95%；5.医疗器械、敷料消毒灭菌合格率100%6.法定传染病报告率100%7.手术、特殊检查、特殊治疗，履行患者告知率100%8.住院患者满意率100%考核办法依照医院医疗质量标准、医疗质量与医疗安全核心制度，进行监督检查，督促各项工作的正常运行。每周检查医患沟通情况和告知义务情况。每周检查病历书写情况。每日检查医疗器械、敷料、液体、消毒灭菌、隔离情况。根据医院统计报表、每月对出入院诊断符合率、平均住院日数、床位使用率、住院患者治愈好转率进行总结分析。患者出院前询问患者对医疗护理的满意度，征求改进的建议。月底对以上诸项进行综合分析，并记入质量手册，按有关扣分标准扣分，同时提出改进措施。五官科室工作制度一、严格执行医院的各项规章制度，服从院领导的分配，积极参加院内的各项公益性活动。全科人员要发扬积极向上的团队精神，团结协作，爱岗敬业，认真负责，在科主任的带领下共同努力，圆满完成科室的各项工作。二、认真执行首诊医师负责制，对患者要认真询问、仔细检查，书写病历，详细告知病情、治疗方法和复诊情况。对需要复诊的，应预约在下次值班的时间。在病房没有值班人员的情况下，门诊医师应监管病房的一切工作。不准推诿和刁难病人。三、实行当班医师接收的病人当班管理、一管到底制，对疑难、危重、重大手术病例，及时向上级医师汇报。四、认真执行查房制度，及时掌握患者病情，出院时间，催缴欠款。五、按医院病例质量管理标准要求书写病历。及时张贴各种报告单，填写诊断证明，按时上交病历。上交之前的病历应放置规定位置。六、遵守考勤制度，提前上岗，不脱岗。在门诊值班的人员要提前查房，按时开诊。七、值班人员交班前，负责值班室、换药室的卫生清洁，各设备用品摆放整齐到位。八、爱护公物，随手关门，不准私自拿用公物，不准用科室的微机玩游戏或制作打印个人材料。《值班交接班制度》实施细则一、全科晨交接班全科早晨组织集体交接班，1、时间：每天早晨上班时间8：00准时交接，2、参加人员：全科医生、护士，3、召集人：主任（组长）、护士长（组长），4、医生、护士全体围绕办公桌站立，由召集人宣布交班开始，5、由夜班护士报告夜班情况，特殊病情变化及处理情况，6、由夜班医生报告夜班情况及昨日白班新入院病人、手术病人和危重病人情况，以及需要交接的注意事项，7、召集人安排科室工作，8、对危重、特殊病人，由夜班、白班医师在床头交接，交待重点内容及需要特殊处理的情况，完成交接班报告。二、白班及夜班交接班1、白班与夜班值班人员床边口头交接当日新入院及手术病人，危重、特殊病人，并嘱注意观察事项，完成交接班记录，2.夜班值班人员接班后巡视病房一次，接班后对所有住院病人负责，3.病人有病情变化及时处理，可以与分管床位医师沟通或向科主任汇报。并将病情变化及处理措施、效果等记入病程记录，4.完成夜班交接班记录。《首诊负责制度》实施细则门诊医师首诊负责门诊第一位接诊医师为首诊医师，负责门诊病人的问诊、检查、诊断、处理及转诊，门诊首诊医师通过问诊、检查，诊断明确，给予门诊或院外治疗，记录门诊病历后，如果需复诊，告知门诊复诊时间，尽可能安排在自己值班时间，以便对病人负责，对于诊断明确，需收住院治疗患者，开具住院证，收住院，对于诊断不明确，或怀疑其他科室疾病，请上级医师会诊或亲自送病人去相关科室进一步检查，明确诊断，以免误诊，二、病房医师首诊负责1.门诊首诊将收入院患者，安排于自己分管病床，转为病房责任医师，负责住院期间诊断、治疗、手术、抢救、会诊、转科、转院等工作，每日查房，记录病程，开写出院证明等，2.急诊及其他科室收入病人，值班接诊医师为首诊医师，负责该病人的检查、诊断、治疗、手术、抢救、会诊、转科、转院等工作，每日查房，记录病程，开写出院证明等，3.病房负责医师因请假，外出或科室安排，需放弃负责病人的管理工作，在科室主任统一安排下找好具体医师，取得同意后，负责病人的全部住院管理工作，成为责任医师。4.责任医师要有高度责任心，高尚医德、医风，认真对待每一位病人，严防医疗差错、事故。（同时实施科主任领导下的主诊医师负责制，首诊医师作为该患者的主诊医师，负责门诊检查、治疗，包括收入院等，入院后负责住院期间诊断、治疗、手术、抢救、会诊、转科、转院等工作，每日查房，记录病程，开写出院证明等，如果该医师有值门诊、休假等其他特殊情况，不能亲自处理时，该医师所在的医疗组得到该医师的授权后可以协同处理该患者的以上工作，首诊医师要注意监督及检查。根据科室目前人员组成及职称情况分成三组，特殊情况下科室主任可以临时安排或变动组合。组长组员一组王静刘强二组王建民桓兆荣、裴玉琦三组于丽萍姜昕炜《手术分级制度》实施细则为加强手术技术的质量管理，严格手术操作规程，规范医疗行为，提高手术质量，特制定以下细则，望全科医师按照执行。手术分级一级手术：眼睑小手术睑内、外翻矫正术翼状胬肉手术角膜异物摘除术泪道探通术扁桃体切除术咽部脓肿切开术鼻腔、鼻后孔填塞术鼻甲切除术上颌窦穿刺术耳前瘘管摘除术鼻骨骨折复位术咽部异物取出术二级手术：角、巩膜裂伤清创缝合术上睑下垂矫正术泪囊鼻腔吻合术泪小管断裂吻合术一般斜视矫正手术白内障摘除人工晶体手术抗青光眼手术上颌窦根治术。三级手术：视神经管减压术玻璃体手术白内障人工晶体青光眼三联手术顽固性青光眼手术麻痹性斜视手术复杂眼外伤手术鼻腔、上颌窦肿瘤摘除术外耳癌手术内窥镜下鼻腔鼻窦手术声带手术各级医师手术范围（1）低年资住院医师，在上级医师指导下掌握一级手术，参与二级手术。（2）高年资住院医师，掌握一级手术，在上级医师指导下，开展二级手术。（3）主治医师，掌握二级手术，在上级医师指导下，开展三级手术。（4）主任、副主任医师，掌握和指导三级手术以及新技术、新项目手术。3、手术批准权限：包括决定手术方式、时间、参加人员。一级手术：由主治医师审批，或高年资住院医师审批。（1）二级手术：由副主任医师审批，或主治医师审批。（2）三级手术：由科主任或主任医师审批。（3）新开展的重大手术：由科主任签字报医务科和分管院长审批。注：需紧急抢救时，上级医师暂时不能到现场主持期间，在不违背上级医师口头批示的前提下，有权主持抢救手术。王建民副主任药师三级手术，可以开展三-四级手术王静主治医师（科室主任）二级手术在上级医师指导下开展三-四级手术桓兆荣主治医师二级手术在上级医师指导下开展二-三级手术于丽萍高年级住院医师二级手术在上级医师指导下开展二-三级手术刘强住院医师一级手术在上级医师指导下开展二级手术。出院随诊实施细则患者入院后在护士站登记详细的住址，联系方式，联系人等个人信息，患者出院时责任医师核实具体的联系方式、方法等，患者出院前责任医师出具出院记录上应详细告知患者及其家属随诊时间，地点，接待医师，目的，及可能的费用。对于特殊病人及老年患者如果来我院复诊困难，提前联系负责医师，在我科室具体安排下，可以上门提供服务。对于疑难危重病例及术后效果欠佳，有纠纷倾向的病例出院后，建议及时复诊，复诊时注意沟通，尽可能减少不良后果。出院告知实施细则患者出院前由责任医师详细告知患者入院诊断、诊疗经过，出院诊断，出院时情况，并给予出院诊断书，责任医师在患者出院时告知出院后注意事项，继续用药情况，复诊时间及地点，建议休息治疗时间，并给予出院诊断证明。患者临时出院，责任医师不在，由值班医师负责出院告知，可改日由责任医师出示出院诊断证明。出院告知中关于出院休息时间按照医院相关文件及规定严格执行。急危重病人抢救程序急性闭角型青光眼①缩瞳剂：毛果芸香碱，滴眼，开始每15分钟一次共4次，以后每日3次。②β-肾上腺素能受体阻断剂：马来酸噻吗洛尔眼水点眼，每日2次。③碳酸酐酶抑制剂：醋氮酰胺，一次0.25g,每日2次④高渗剂：20%甘露醇250ml静脉滴注，根据病情制定用药频率。⑤50%葡萄糖：60ml静脉注射。⑥非甾体类消炎药物，如消炎痛25mgtid，抑制房水前列腺素的分泌。⑦镇静剂：氯丙嗪25mg或度冷丁50mg肌注⑧经以上治疗，眼压仍≥50mmHG时立即行前房穿刺，待眼压降低后手术治疗。眼球破裂伤①积极缝合修整伤口；②局部和全身应用抗生素；③伤眼散瞳；④包扎双眼，裂伤严重，视力无光感，眼内容脱失较多，确定无恢复希望者，及时摘除眼球，预防发生交感性眼炎。3．鼻出血鼻出血为临床症状之一，若处理不当或不及时可引起严重后果。（1）一般治疗：取半卧位，注意有无高血压或休克，必要时降低血压或输血，勿将出血吞咽入胃而引起呕吐，应用镇静剂，解除精神紧张，全身应用抗生素及维生素C、维生素B等。（2）止血法：①若出血量较少，可用指压法，冷敷法或收敛法。1%麻黄素或0.1%肾上腺素浸透棉片，塞入鼻腔或贴敷在出血部位。②烧灼法：可用1%地卡因棉片表面麻醉下，用50%三氯醋酸或用电灼法或YAG激光凝固血管。③堵塞法：①渗血面较大但不剧烈，出血点明确者，可用明胶海绵或纤维蛋白绵堵塞鼻腔或用明胶海绵蘸凝血酶粉剂或云南白药堵塞鼻腔。②出血较剧者，在1%地卡因加1%麻黄素棉片麻醉后，用凡士林纱条堵塞压迫止血，操作中勿损伤正常鼻黏膜，堵塞物一般2天内抽出。③如果前鼻孔堵塞无效，出血点可能在下鼻道后段或后鼻孔，应改为后鼻孔堵塞法。二甲医院第一类医疗技术目录根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发（2009）18号）文件，将医疗技术分为三类，即第一类、第二类、第三类，第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险；（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。结合我院实际情况制定医院第一类医疗技术目录如下：项目名称眼部诊疗普通视力检查特殊视力检查选择性观看检查视网膜视力检查视野检查（普通视野检查）验光镜片检测隐形眼镜配置主导眼检查代偿头位测定复视检查斜视度测定三棱镜检查线状镜检查调节集合测定牵拉试验双眼视觉检查色觉检查对比敏感度检查暗适应测定明适应测定协调器治疗正切尺检查后象治疗注视性质检查眼象差检查眼压检查眼压日曲线检查眼压描记眼球突出度测量低视力助视器试验上睑下垂检查泪膜破裂时间测定泪液分泌功能测定泪道冲洗检查泪道探通术青光眼诱导试验角膜荧光素染色检查角膜厚度检查角膜知觉检查巩膜透照检查前房深度测量前房穿刺术前房注气术房水荧光测定裂隙灯检查裂隙灯下眼底检查裂隙灯下房角镜检查眼底检查视网膜裂孔定位检查眼外肌功能检查眼肌力计检查结膜印痕细胞检查马氏(Maddox)杆试验球内异物定位磁石试验眼活体组织检查角膜刮片检查结膜囊取材检查激光治疗眼前节病电解倒睫睑板腺按摩冲洗结膜囊睑结膜伪膜去除冲洗晶体囊截开术取结膜结石沙眼磨擦压挤术眼部脓肿切开引流术球结膜下注射球后注射眶上神经封闭角膜异物剔除术角膜溃疡灼烙术√眼部冷冻治疗泪小点扩张双眼单视功能训练弱视训练点眼耳鼻咽喉耳部诊疗言语测听电耳镜检查鼓膜穿刺术耵聍冲洗耳正、负压治疗波氏法咽鼓管吹张导管法咽鼓管吹张耳药物烧灼鼓膜贴补耳廓假性囊肿穿刺压迫治疗耳部特殊治疗鼻部诊疗鼻内窥镜检查前鼻镜检查长鼻镜检查嗅觉功能检测鼻腔冲洗鼻腔取活检术上颌窦穿刺术鼻窦冲洗鼻咽部活检术下鼻甲封闭术鼻腔粘连分离术鼻负压置换治疗前鼻孔填塞后鼻孔填塞鼻异物取出鼻部特殊治疗咽喉部诊疗直达喉镜检查间接喉镜检查咽封闭喉上神经封闭术咽部特殊治疗眼部手术眼睑手术眼睑肿物切除术眼睑结膜裂伤缝合术内眦韧带断裂修复术上睑下垂矫正术睑下垂矫正联合眦整形术睑退缩矫正术睑内翻矫正术睑外翻矫正术睑裂缝合术游离植皮睑成形术内眦赘皮矫治术重睑成形术激光重睑整形术双行睫矫正术眼袋整形术内外眦成形术睑凹陷畸形矫正术睑缘粘连术泪器手术泪阜部肿瘤单纯切除术泪小点外翻矫正术泪小管吻合术泪囊摘除术睑部泪腺摘除术泪囊结膜囊吻合术鼻腔泪囊吻合术鼻泪道再通术泪道成形术耳部手术外耳手术耳道异物取出术（深部）√耳道异物取出术（浅部）耳息肉摘除术耳前瘘管切除术耳前瘘管感染切开引流术外耳道良性肿物切除术外耳道肿物活检术外耳道疖脓肿切开引流术中耳手术鼓膜置管术鼓膜切开术鼻、口、咽部手术鼻部手术鼻外伤清创缝合术鼻骨骨折整复术鼻部分缺损修复术鼻腔异物取出术下鼻甲部分切除术中鼻甲部分切除术鼻前庭囊肿切除术鼻息肉摘除术鼻中隔矫正术鼻中隔血肿切开引流术隆鼻术隆鼻术后继发畸形矫注：一、凡属“三基三严”要求的各项诊疗操作均属一类诊疗操作：如（一）注射术：皮内注射法、皮下注射法、肌内注射法、静脉注射法；（二）穿刺术：股静脉穿刺术、颈内静脉穿刺术、锁骨下静脉穿刺术、动脉穿刺术、静脉压测定、胸膜腔穿刺术、胸膜腔闭式引流术、腹膜腔穿刺术、肝穿刺抽脓术及活体组织检查术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术、四肢关节腔穿刺术、心包穿刺术、耻骨上膀胱穿刺术、中心静脉压（CVP）测定术、环甲膜穿刺术、体表肿块穿刺取样活检术；（三）插管技术：胃插管术及胃肠减压术、三腔二囊管压迫止血法、导尿术、鼻塞、鼻导管吸氧法、雾化吸入疗法、气管插管术、颅内高压监护术；（四）无菌技术：手术人员洗手法、穿无菌手术衣、戴无菌手套、穿脱隔离衣；（五）切开技术：器官切开术、静脉切开术、动脉切开与动脉输血术、脓肿切开引流术；（六）清创、换药术：清创缝合术、换药术、外科手术后插线法；（七）急救技术：心肺复苏术、除颤术、气管插管术、呼吸机应用、洗胃术、床旁连续血液透析术等抗菌药物临床应用实施细则一、抗菌药物临床应用的一般原则1、严格掌握抗菌药物使用的适应证凡经确诊为细菌性感染或其他病原微生物（如真菌、结核分枝杆菌、支原体、衣原体等）所致的感染者方可使用抗菌药物；如普通感冒、其他各种病毒感染、非细菌感染性发热等不应使用抗菌药物。力争抗菌药物在50％以下。2、合理选择抗菌药物和给药方法应尽量确立病原学诊断，在获得病原菌药敏实验结果前，可先根据临床诊断和本地区细菌耐药监测情况进行经验治疗，治疗用药细菌培养送检率达50％上，药敏实验后及时更换合适的抗菌药物。一般对轻度与局部感染宜选用口服给药，中、重度感染宜肌肉或静脉给药。治疗初期应用静脉给药，以确保药效，病情好转时应及时转为口服给药，以减少医疗费用。严禁一般感染长时间、全疗程静脉给药。对于威胁生命的严重感染，或具有高死亡风险的患者，应首先采取足量的广谱抗菌药物，以覆盖较多的病原菌，一旦获得病原菌药敏结果后再调整为较为价廉的敏感药物。根据药动学/药效学参数确定正确的给药剂量和给药间隔，如β-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，宜每日2-3次给药。喹诺酮类、氨基糖苷类属于浓度依赖性抗菌药物，宜每日一次给药。同时应遵循个体化用药原则，即根据患者机体状况如肝肾功能等调整给药方案。在用药过程中应熟悉和掌握抗菌药物的抗菌谱、药代动力学特性和不良反应等特点。3、抗菌药物联合应用原则病因未明的威胁生命的严重感染，单一抗菌药物不能有效控制的感染如感染性心内膜炎或败血症等重症感染、混合感染、结核病的治疗、重大手术后可联合使用抗菌药物。作用机制相同的抗菌药物或抗菌谱相同的抗菌药物一般不宜合用。抗菌药物的应用、更换、停用、联合应用时，均须在病历中记录理由，特别是联合用药时须有上级医师查房分析记录。4、预防性应用抗菌药物应遵循的原则内科及儿科系统：通常不宜常规预防应用。应严格控制用药范围，如有明确应用预防性抗菌药物的指征，如粒细胞缺乏的血液病病人等有感染高危因素者，在一定时期内可预防用药；对病毒感染、昏迷、休克、心力衰竭、肿瘤常规放化疗等患者不宜预防应用抗菌药物。外科系统：根据手术野有否感染或污染可能决定是否应用抗菌药物。（1）、清洁手术：手术野为人体无菌部位，通常不需预防应用抗菌药物，仅在手术范围大、时间长、污染机会增加、重要脏器、异物植入、年龄偏大、免疫缺陷等高危人群时可考虑预防用药。（2）、清洁－污染手术：如上、下呼吸道、消化道、泌尿生殖道以及开放性骨折或创伤手术等可预防用抗菌药物。（3）、污染手术：由于胃肠道、尿道、胆道液体大量流出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术，可预防应用抗菌药物。（4）、给药方法：清洁手术在术前0.5－2小时内给药或麻醉开始时给药，如手术超过3小时或失血量大可术中给予第二剂。预防给药的时间不超过24小时，个别情况可延长到48小时，污染手术可依据病情适当延长。预防性应用抗菌药物应符合有效安全的原则。广谱高效抗菌药及刚上市不久的新品种原则上不应作预防应用。预防用药一般只用一种药物，不宜采用2种或2种以上抗菌药物作联合预防应用。二、抗菌药物分级管理使用制度根据抗菌药物特点、疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，将我院使用的抗菌药物分为非限制使用、限制使用、特殊使用三类进行分级管理。1、非限制使用药物：经临床应用证明安全、有效、对细菌耐药性影响较小、价格便宜的抗菌药物（见分级管理目录）。对轻度与局部感染者应首选非限制使用抗菌药物，住院医师可开据非限制使用抗菌药物处方。2、限制使用药物：与非限制使用药物相比较，这类药物疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性（见分级管理目录）。严重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只对限制性使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物。主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师有权使用此类药物。3、特殊使用药物：不良反应明显或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药的抗菌药物、新上市的抗菌药物、其疗效和安全性的临床资料较少，或并不优于现用药物者（见分级管理目录）。特殊使用抗菌药物的选用应严格控制，应具有严格临床用药指征或确凿依据，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名生效。4、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1日用量。5、药剂人员根据本规定配发抗菌药物，对不符合本规定的处方拒绝调配。6、检验科定期向全院发布各病区致病菌分布及药敏结果。7、药事管理委员会根据抗菌药物使用情况定期进行调整，并暂停使用已产生严重耐药性的药物。三、抗菌药物的使用管理1、严格执行抗菌药物分级管理使用制度，药剂科违规发药，发现一次扣当事人30元；临床医生违规，发现一次扣当事人30元。2、使用、更改、停用抗菌药物时，均应在病历上详细完整的记录原因和分析，记录完整率在98％以上。3、医务处、护理部、医院感染管理科、门诊部、药剂科、各临床科室共同负责、落实细则内容。垦利县人民医院抗菌药物使用分级管理表需要更换新版分类非限制使用药物限制使用药物特殊使用药物青霉素青霉素钠美洛西林钠氨苄青霉素钠阿莫西林头孢菌素类头孢唑林钠（先锋5号）头孢噻肟钠头孢吡肟头孢哌酮钠（先必先）头孢他定头孢吡胺头孢曲松头孢替唑钠（益替新）头孢拉定其他ß-内酰胺类头孢哌酮钠/舒巴坦钠（先舒）氨苄西林钠/舒巴坦钠（克君艾）（丽氨林）美洛西林钠/舒巴坦钠（凯韦可）阿莫西林钠/舒巴坦钠（奥格门汀）阿莫西林钠/克拉维酸钾（海克拉）氨基糖苷类药物庆大霉素阿米卡星链霉素妥布霉素大环内酯类利菌沙阿奇霉素乙酰螺旋霉素罗红霉素（严迪）红霉素交沙霉素喹诺酮类环丙沙星加替沙星氟罗沙星诺氟沙星洛美沙星甲磺酸帕珠沙星氧氟沙星加替沙星呋喃类呋喃妥因（呋喃坦啶）磺胺类复方新诺明（SMZ-TMP）抗真菌类制霉菌素氟康唑其他类甲硝唑（灭滴灵）可林霉素（力派）林可霉素（洁霉素）利福平注：氨基糖苷类药物、氯霉素类、四环素类原则上不作为儿童的一线用药，喹诺酮类不用于18岁以下儿童。氨基糖苷类药物作为老年人的一线用药应慎重。五官科特殊抗菌药物使用规定五官科常用的特殊抗菌药物有头孢美唑钠、头孢他啶针、头孢曲松钠（罗氏芬）、氨曲南、奥硝唑等。使用时具备以下条件可以使用具有明确的细菌培养及药敏实验结果；经验用药有明显的临床效果；科室主任及科内会诊、院内会诊同意使用该药物；住院及主治医师紧急情况下根据药物适应症或适应人群可以使用，但仅限1天用量，如需继续应用，征得科主任或科内会诊同意。垦利县人民医院质量管理方案 医疗质量是医院生存和发展的根本，是医院现代科学管理的核心，良好的医疗质量是医院的品牌标志，只有紧紧抓住这个中心环节，建立健全和完善医疗质量管理监督体系，制定质量标准和考核标准，对医疗服务的全过程进行系统．严格的质量监控，才能保证各个环节质量，从而全面提高医疗质量，以促进医疗质量的持续改进，根据卫生部的有关标准和上级主管部门的具体规定，结合我院多年来实行医疗质量管理的经验和实际情况，制定出医疗质量管理方案如下：1）建立医疗质量管理组织体系医院建立以院长为首的质量管理委员会，下设各专业委员会和质量管理办公室，负责全院医疗质量监督、考核、评价和培训。各科室成立以科主任为首，由副主任、护士长及高年级医师组成的质管小组，负责本科质量的自我管理、自我检查。院科两级质量管理组织，要定期对医疗质量进行监督、检查、评价，并提出改进意见。2）坚持质量教育医疗质量是在现有医学知识的基础上，医疗卫生服务提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度，重点强调了病人的满意度，使其更加公开化，具有可比性。医院集中质量教育每年不少于二次，各科室每季进行一次，其内容随质量管理的深入而循序渐进，通过质量教育，进一步明确质量管理的意义和必要性，了解自己工作的职责和义务，掌握质量管理的基本知识和方法，牢固树立“病人第一，质量第一，安全第一”的服务理念，不断提高全员质量意识。3）推行标准化目标管理，依据标准实施管理，质量标准体系包括：①总体质量目标包括远期、中期、近期的目标②技术标准：包括疾病的诊治质量标准、护理质量标准、医技质量标准、技术操作规程、诊疗与抢救常规，疾病转归判断标准等医疗过程中一系列技术标准。③管理标准：包括人员素质标准、技术范围、装备标准、药品物资供应标准及有关时限要求等管理标准。④评价标准：包括医疗指标完成情况、规章制度执行情况、医疗安全防范措施、病历质量、护理质量及病人满意度等评判性标准。通过标准化目标管理的过程，制定标准，实施标准，完善评价标准，不断增加其科学性、先进性。4）建立医疗质量管理信息体系。建立以医疗系统为中心环节的质量信息管理体系和管理制度，收集外部和内部质量信息，建立信息分析和信息反馈系统，采取报表、简报或质控专页等多种形式，向院领导、科主任及全院职工反馈质量监控信息，并监督落实，保证反馈信息处理准确、及时、有效。5）医疗质量管理的基本方法.全面实施ISO9000质量管理体系，开展全员参与、医疗服务全过程的全面系统的标准质量管理，结合工作实际，逐渐开展临床路径等管理方法，以达到医疗质量的持续改进。持续改进的具体标准：1.通过纠正措施，消除已发现的不合格因素，使各种不合格不再发生，这是达到持续改进的最低要求。2.通过预防措施，即消除潜在的不合格因素，使任何可能发生的不合格达到前馈控制要求，防患于未然，从而达到持续改进的先进要求。3.通过实施质量计划和PDCA循环管理，完成创新性质量改进项目，从而达到持续改进的最高要求。6）医疗质量管理的重点措施。①建章立制，完善各种规章制度，诊疗常规和技术操作规范，力争每一个工作人员和每一项工作都有章可循，有法可依，加强关键性制度的落实。②以临床质量管理为重点，抓好重点环节，重点人群，重点科室的质量管理，如设备、药品、材料购进环节，手术审批制度，诊断质量，治疗质量、医技科室检查报告质量、ICU、急诊科、麻醉科等的质量管理。③以质量控制为重点，做好医疗安全防范工作，提高医疗安全意识，贯彻预防为主，积极应对的原则，认真、严肃、科学的处理医疗缺陷。④完善有利于质量管理的经济管理体系。⑤实行质量责任制，医疗质量要落实到医疗质量形成过程中的每个环节，岗位和个人，要有明确的质量要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关，要与每个医务人员、管理人员的责、权、利相挂勾，评价结果要作为个人奖励、晋级、工资浮动和聘用的主要依据，必要时可实行单项否决医疗、医技人员培训实施规程1.目的对全院医疗、医技人员进行培训，增强服务意识，熟练掌握专业知识和技能，提高医疗服务质量，满足患者的需求。2.适用范围适用于全院医疗、医技人员培训的控制。3.职责3.1医务科负责制定全院《医疗、医技人员年度培训计划》并组织实施。3.2各科主任负责本科医疗、医技人员培训计划的制定与实施。4.程序内容4.1培训计划4.1.1根据《垦利县人民医院继续医学教育实施细则》，各科室每年12月上旬向医务科报下一年的《科室医疗（医技）人员培训计划》、经科室批准的业务人员自学计划、科室业务讲座计划安排表等。4.1.2医务科根据医院的实际情况及各科上报的培训申请汇总后编制《年度培训计划》医务科制定的《年度培训计划》包括：业务讲座计划、人员进修计划、三基培训计划、培训内容、授课人员、参加人员、培训时间、培训地点、考试、考核方式。《年度培训计划》由分管院长批准后发放至相关科室。4.1.3临时培训计划当出现下列情况时，医务科应考虑安排临时培训：a.科室工作需要，或业务发展需求提出临时培训申请。b.上级部门提出培训要求时。c.医务科检查发现需要培训。医务科根据情况确认培训需求后制定《临时培训计划》，报分管院长审批后组织实施。4.2培训内容：a.一般专业技术人员，根据“三基训练”要求进行培训；住院医师按规定进行规范化培训。b.对长期从事医疗、医技工作的人员，应进行医疗理念、基础理论、基本知识、基本技能提高的培训；各级管理人员的医疗管理技能、质量体系知识的培训。c.对有专业要求的特殊岗位人员（如妇产科、MRI、CT室、彩超、介入治疗、病理、传染病等特殊专业）应进行专业知识培训。d.全体医疗、医技人员都要进行质量方针、质量目标及为患者服务意识的教育和培训。e.医疗安全教育。4.3培训的实施与监督：4.3.1各科室根据《年度培训计划》的要求参加培训，当培训有考试要求时，医务科应对培训人员进行考试，考试记录由医务科保存，考试成绩做为年度考核、专业技术职务聘任的依据之一。4.3.2各科室应制定《科室培训计划》，并组织实施，各科主任对培训效果进行检查确认，当培训效果未达到培训目的时应重新培训，培训的有关记录本科室保存。4.3.3医务科按培训计划要求，对各科室参加培训的情况及培训的有效性进行监督检查，当培训效果未达到培训目的时应重新培训。4.3.4培训计划有更改或变化时，报分管院长审批后，按新的培训计划实施。4.4外出培训：4.4.1外出进修：按4.1.2的审批程序进行审批。对外出进修人员，按《关于开会及培训班、进修学习的规定》进行管理。进修结束后所取得的培训合格证明，由医务科登记备案；若需纳入人事管理时，交院办确认并存档。4.4.2外出参加学术活动：各级各类人员，接到参加学术会议通知后，应逐级审批后，由分管院长批准，报医务科备案。医务科每年要有计划地安排学术活动，使专业技术人员及时了解本专业国内外进展。4.4.3外出培训人员学习结束后，应及时写出学习体会，并在相关科室交流。医疗工作监督、检查规程1．目的加强医疗质量管理，进一步提高医疗服务质量，满足患者的需要。2．适用范围适用于本院为患者提供的医疗、医技服务的质量监督、检查。3.职责3.1医务科负责组织制定和修改《医疗、医技质量考核标准》，并组织实施。3.2各考核小组按计划分工实施监督、检查。3.3各科室质管小组负责对科室医疗质量的自我检查。3.4各科主任负责不合格的原因分析及纠正措施的落实。4.程序内容4.1制定《医疗、医技质量考核计划》。4.1.1医务科根据《医疗、医技质量考核标准》每月制定医疗、医技质量考核计划，报分管院长批准。内容应包括：检查的重点内容、时间、范围及检查人员。4.1.2医务科根据本次医疗工作检查情况，制定下次检查重点，在全面检查的基础上重点检查上次发现的问题。4.2实施：4.2.1考核的质量管理内容分八个方面：①各项规章制度（重点是三级医师负责制、查房制度、会诊制度、查对制度、交接班制度、医嘱制度、首诊医师负责制等）、诊疗常规、操作规程的落实情况；②死亡病例讨论、疑难危重病例、大中手术前讨论记录；③在院患者的病历书写与管理制度的执行情况；④与科室相关的质量目标完成情况；⑤科室质量管理小组活动情况；⑥门诊工作，院外会诊；⑦院感等法律法规的执行情况；⑧其他。4.2.2医务科按计划组织对各临床科室的医疗工作进行监督、检查。4.2.3考核小组对每一职务、每一岗位的医疗工作情况进行定期检查；验证针对上次检查发现问题所采取的纠正措施的效果；对发现的新问题及时制定改正措施，并监督落实。4.3整改措施：4.3.1医务科针对检查中发现的普遍问题进行原因分析，在科主任会上反馈并提出整改措施。在下一次检查中由各考核小组验证各科的整改效果。4.3.2各科室根据医院反馈信息中所提问题进行原因分析，采取纠正或预防措施，及时整改。4.4医务科根据上级有关部门的要求、日常工作检查的信息、患者的反馈信息、外院的有关信息，及时制定或修改有关规章制度和质量考核标准（具体按《文件控制程序》执行），并组织实施。4．5考核结果：各考核小组根据考核标准及考核内容汇总得出考核结果（分数），与科室奖惩挂钩。继续医学教育实施细则1、总则1.1为建立和完善继续医学教育制度，不断提高我院卫生技术人员的创新能力和业务水平，根据《山东省继续医学教育实施细则》和《山东省继续医学教育学分授予办法》，制定本细则。1.2继续医学教育是继医学教育毕业之后，以学习新理论、新知识、新技术和新方法为主的一种终身教育。其目的是使卫生技术人员在整个职业生涯中,保持高尚的职业道德，不断提高业务水平和服务质量,适应医学科学技术发展的需要，更好的为人民健康服务。1.3我院继续医学教育对象是所有在职卫生技术人员。参加继续医学教育是卫生技术人员应享有的权利和应履行的义务。2、组织管理2.1在分管院长的领导下，医务科、护理部负责全院继续医学教育工作的领导和组织管理。其职责为：2.1.1根据继续医学教育有关规定，分别拟定全院医、护人员继续医学教育的实施计划及细则。2.1.2分别负责医、护人员的学分登记、审核工作，做好医护人员继续医学教育活动的组织、考核等管理工作。2.1.3医务科负责国家、省、市级继续医学教育项目的申报工作，并协助有继续医学教育项目的科室举办培训班。2.2各科室要根据情况，为医护人员参加继续医学教育提供必要的条件。卫生技术人员要积极主动地参加继续医学教育活动，服从医院安排，接受考核。在接受继续医学教育后，有义务更好地为本单位服务。2.3各科室外出进修申请、审批管理详见《关于人才引进暨研究生培养、学术交流等有关规定》。2.4医务科、护理部每年组织4—6次的专题讲座、技术操作示教、手术示范、新技术推广、全院临床病例（理）讨论等,根据学分管理的有关规定，对参加人员进行学分登记，但参加者每年获得的此类学分，最多不超过5分。培训记录由医务科、护理部保存，以备省市继续医学教育中心检查；当培训有考试要求时，如自学及学习“四新”知识等，实施部门对培训人员进行考试，考试成绩由医务科、护理部保留。各科室每年也可推荐至少一个涉及多科室、且能反映本专业学术水平的讲座，列入全院业务讲座计划。2.5各科室应制定《科室培训计划》,并根据院科培训计划认真组织实施，各科主任、护士长对培训效果进行检查确认,当培训效果未达到培训目的时应重新培训。科室组织业务讲座、两个以上科室参加的病例讨论、大查房等活动,由科室负责保留好原始记录,以备省市继续医学教育中心检查。2.6各科由主任、护士长负责科室继续医学教育工作的组织实施。其职责如下：2.6.1每次科室培训后，主任、护士长负责保管科室培训原始记录,每半年向医务科和护理部汇报一次。2.6.2每半年一次，负责收集科内人员的各种继续医学教育原始材料（论文原件和复印件、继续医学教育学分证书、自学材料、科室培训记录、讲稿等），分别交医务科、护理部，以备学分录入和省市继续医学中心的年度验证工作。2.6.3负责配合医院继续医学教育的其他工作。3、内容和形式3.1继续医学教育的内容，应以医学科学发展的新理论、新知识、新技术和新方法为重点，注意先进性、针对性和实用性，并结合不同层次，不同专业卫生技术人员的实际工作需要，加强对卫生技术人员创造力的开发和创造性思维的培养。继续医学教育的形式要灵活多样，以专题讲座、业余学习和自学为主，医务科、护理部及各有关科室应根据《山东省继续医学教育学分授予办法》所认可的各种继续医学教育形式，积极开展继续医学教育活动。3.2在继续医学教育活动中要注意加强职业道德、卫生法律法规和医学伦理学等有关内容的教育，培养高素质的卫生技术人员。4、学分登记、审核4.1继续医学教育实行学分登记、审核制度。卫生技术人员参加继续医学教育活动，应遵守纪律、服从安排，完成培训内容，学术讲座等单项一次性活动，迟到30分钟，不能获学分；各类学习班、培训班要逐次考勤，缺勤总课时1/3以上或考核不合格者，不能获学分证书。4.2继续医学教育公共必修课程（项目）为所有或特定卫生技术人员在规定时限内必须参加的继续教育科目学习或活动，由省继续医学教育委员会确定和下达，参加者经考核合格后授予相应学分，未按规定或考核不合格者，其相应的继续医学教育考核为不合格。4.3继续医学教育审核应符合：项目内容与本人专业岗位相关，学分授予符合标准，学习期间无违纪现象，审核无误后，由主管职能科室进行学分登记。学分的授予与管理应严格执行《山东省继续医学教育学分授予办法》的有关规定。5、考核5.1继续医学教育实行学分制，继续医学教育考核实行年度验证和任期合格证制度。5.2医护人员年度验证考核分别由医务科、护理部负责进行,卫生技术人员每年所获学分不得低于25学分，当年所获学分不得低于20学分，且Ⅰ类学分不低于5分，否则为继续医学教育年度考核不合格，且年度综合考核不得定为优秀等次。未参加继续医学教育者年度综合考核不得定为合格以上等次。继续医学教育年度考核一般于每年12月15日前完成。实习生管理规定一、实习学生自进入医院之日起，即接受医院的直接管理，参加医院统一安排的政治、业务学习和各项活动，各实习队长对全队的实习工作全面负责，每月向医务科汇报情况。二、实习学生必须严格遵守医院和科室的各项规章制度，听从指挥，服从安排，树立良好的医德医风及学风。由医务科安排实习科室，不得私自调岗、调科室和更改实习时间，违者按旷课处理。三、各科主任及各级带教老师要热心带教，严格要求，并指定主治医师或高年资住院医师（工作五年以上）负责管理。除相对固定带教人员外，其他医护人员都有带教的责任和义务，认真做好带教工作。四、临床实习学生必须参加各级医师查房，查房时带教老师要结合病例进行实践教学，并随时向实习学生提问和做必要的解答。五、根据实习大纲要求，医院定期安排不同形式的专题、专业讲座和教学查房，科室内的讲座每二周一次，并作好记录。实习学生必须积极参加院内组织的讲座及其他学术活动。六、实习医生在实习期间无处方权，在带教老师的指导下参与分管床位，按时完成分管床位病人的完整病历及各种观察记录，在带教老师指导下完成换药及其他必要的技术性操作。带教老师认真检查修改病历，病历改动三处以上者应重新书写，直至合格，在每个临床科室，实习医生至少要书写二份以上完整病历。七、在实习期间要厉行节约，防止浪费，爱惜各种医疗器材和药品，损坏医疗器材设备应及时报告带教老师进行处理。因缺乏医德观念、玩忽职守，造成重大医疗差错事故者，或因不遵守医院规定，不服从医院管理，无故旷工、打架斗殴以及思想作风等原因造成不良影响者，责任自负。医院将根据情节，给予通报批评、扣除押金、直至开除、退回学校的处罚。八、实习学生要服从领导，尊重带教老师，团结同学。实习医生要做到：严格遵守工作时间，提前10分钟到岗，到岗后打扫室内卫生，不得迟到早退，上班时间不得擅离职守，有事离岗要经带教老师批准，并告知去向。上班穿隔离衣，戴工作帽，佩戴胸牌，服装整洁，举止端庄，讲究文明礼貌。九、实习学生要珍惜在医院临床实践的学习机会，周一至周五的晚上，实习医生到相关实习科室自学，时间为18：3020：30，在来院及回宿舍的路上要结伴而行，注意安全。十、实习学生无周末休息日，在实习期间不享受探亲假，一般情况不准请假，确因特殊情况需请假者，请假半天由带教老师批准，二天以内由科主任批准，二天以上由医务科批准，五天以上由分管院长批准，请假须有假条，病假需持医院证明，负责人签字后有效，并将请假时间在实习册上注明。要严格请销假制度，否则按旷课处理，扣除押金，请假期间发生意外者，后果自负。法定节假日由医务科具体安排休息时间。十一、实习学生要相互帮助，不得单独外出，外出发生意外者后果自负，在我院住宿的学生要服从统一管理，建立良好的休息和学生环境，遵守作息制度，保证安全，讲究卫生，保持宿舍内清洁、整齐。宿舍内不得留他人住宿，住宿的学生不得在外过夜，发生意外者后果自负。十二、实习学生实习完毕根据情况进行出科考试，分数记入实习档案，不及格者继续留科实习。各科室对实习医生要严格要求，实习结束时认真做好鉴定，按60分及格、60-80分一般、80-90分良好、90分以上优秀评分，学生实习档案由医务科保管，学生离院后交院校，不应由学生本人携带。五官科住院医师培训制度住院医师培训包括住院医师规范化培训，继续医学教育，本科室业务培训。院内外组织的培训，按照有关要求参加培训;继续医学教育，依照个人的具体情况而定；住院医师规范化培训，参照医院的《住院医师市规范化培训实习方案》执行科室住院医师培训按以下计划进行：培训内容：政治思想、职业道德、临床实践、专业理论的知识。兼顾科研、教学及组织能力的培养。4培训办法：1）每周五集中学习1小时。2）每周教学查房1次。3）每年考试1次4）住院医师做好培训学习计划，建立笔记。5）自学内容自选科目。五官科带教实习生管理制度1．对实习生进行指定专人负责带教。2．指导实习生参加各级医师查房，带教老师结合病例进行实践教学。并向实习生提问和解答问题。3．根据实习大纲要求，每周一次讲座和教学查房或手术示范，并做好记录。4．安排实习生分管床位，在老师的指导下书写住院病历、各种纪录，换药及技术操作。带教老师对实习生严格要求，遵守纪律，请假一天由科主任批准，两天以上报医务科批准。带教结束前，对实习生进行考试考核，填写出科评语。五官科医疗纠纷防范措施严格遵守并执行医院的各项规章制度，如《十四项核心制度》是我们工作的标尺，提高每个人的责任心，是防范的关键。严抓医疗质量，工作中按照技术操作常规操作，科室内部定期、不定期检查督导，制定科室内部奖罚制度，从绩效工资中体现，注意端正服务态度，换位思考，注意与患者及家属的各项沟通，如入院时、术前、术后的沟通，病情变化时告知，取得患者及家属的理解及信任，是预防医疗纠纷的法宝。对于急、危、重病人，要高度重视，给予高度关注，责任医师与值班人员及时沟通，密切观察病情及家属态度，属于重点病例的及时上报，对于可能发生医疗纠纷的，进入预警方案，取得医院领导重视，提前介入，防范纠纷发生。医疗纠纷预警方案为进一步贯彻落实医院各项规章制度和技术操作规范，提高医疗服务质量，及时发现和解决纠纷隐患，防范和减少医疗纠纷的发生，特制定纠纷预警方案。1、目的：医务人员在医疗服务工作中发现病人家属对服务质量和服务水平（诊疗、护理、服务态度、后勤服务等）存在异议，或服务工作存在某些缺陷，以及某些特殊情况有可能演变为纠纷时必须发出纠纷预警。科室必须高度重视，组织全科医护（工作）人员对纠纷隐患进行分析，制定方案，专人负责，在提高服务质量的同时，加强医患沟通，力争化解医疗纠纷隐患。2、预警分级：根据医疗纠纷隐患的严重程度，演变成纠纷的可能性，预计经科室内解释、协调是否可以解决，按演变成医疗纠纷造成后果的严重程度将医疗纠纷预警分为三级：①三级：医疗纠纷隐患的严重程度较轻，有演变成纠纷的可能性，预计经科室内解释协调问题可以解决，若演变成医疗纠纷有可能造成不良后果。②二级：医疗纠纷隐患的严重程度较重，预计经科室内解释协调有可能得到解决，若演变成医疗纠纷将造成一定的不良后果。③一级：医疗纠纷隐患严重，极有可能演变成严重的医疗纠纷，即使经科室全力解释、协调问题也难以解决，隐患所涉及医疗缺陷明显，将造成严重的不良后果。3、纠纷预案：根据医疗纠纷预警级别的不同，医院采用不同的处理方案。①三级预案：报警情况：病人正常死亡，出现并发症，病情发生重大变化，病危，重大手术、创新技术、重大抢救、诊断不明、治疗效果欠佳；医护工作中不存在缺陷，但病人及家属对医院的工作有不理解或不满的预兆（包括医疗服务质量、服务态度以及后勤、检验、收费等方面的问题）；有演变为纠纷可能性的其它情况。处理方案：医护人员发现预警情况后，立即报告科主任、护士长。科主任、护士长应立即了解情况，在科内通报以引起每位医护人员的重视。认真组织科室人员讨论、分析，制定方案，在提高医务服务质量的同时，加强医患沟通以化解医疗纠纷隐患，若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升。②二级预案：报警情况：病人死亡（猝死）原因不明，出现较重的并发症，病情突然恶化；医护工作中存一定缺陷，病人及家属有不满表现，演变成纠纷的可能性较大，一旦演变为纠纷处理难度较大。处理方案：医护人员发现预警情况后，立即报告科主任及护士长。科主任、护士长接到预警报告后，应在24小时内上报相应主管部门备案（门诊科室上报门诊部、医务科，护理问题上报护理部，住院病人上报医务科及分管院长）。科室立即讨论、分析，制定消除隐患的方案、实施办法，并确立责任人，力争化解医疗纠纷隐患，及时将处理情况上报相应主管部门。若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升为一级预警。③一级预案：报警情况：医护工作中存在明显缺陷导致病人死亡、残疾、严重并发症，病人及家属有极度不满表现，甚至威胁，极有可能演变为医疗纠纷。处理方案：科室发现预警情况后，科主任、护士长立即上报相应主管部门（节假日及休息时间上报行政总值班及分管院长）。相应主管部门立即派人与科主任、护士长及相关人员共同讨论、分析，制定消除隐患的方案，并上报院长。在积极消除隐患的同时，争取把握一旦转为医疗纠纷时处理的主动权。4．要求：①、科室建立以科主任为组长的质控小组，制定医疗安全防范措施。建立医疗安全登记本，详细记录医疗纠纷预警落实情况，内容包括：患者姓名、年龄、住院号、住址、工作单位、电话、本院联系人、诊断、主要诊疗方案、主管医护人员、预警内容与隐患相关的医护人员、上报人、处理经过、结果。②、科室建立医疗安全通报制度，医护人员每日交班、查房时，必须将医疗纠纷隐患情况作为交班内容向科主任、护士长、上级主管医师报告，须上报相应主管部门的一级预警、二级预警一般采取书面材料的形式上报，如情况紧急可以口头上报，但事后必须补充书面材料。③、医院相应主管部门建立医疗安全登记本，定期检查科室的医疗隐患预警的落实情况，并作为科室工作考核的重要内容，同时督导出现医疗纠纷预警的科室分析原因，制定整改措施，提高医疗服务质量。④、出现预警情况应积极制定和落实处理方案，任何科室和个人不得隐瞒事实真相。未发出预警，科室不积极处理隐患，演变为医疗纠纷的科室，医院将严肃处理。发出预警，科室积极处理隐患，未演变为医疗纠纷的科室，医院不做处理。没有提前预警，而病人或家属直接投诉的医疗纠纷，若医疗纠纷导致医院经济损失，科室承担部分将增为40％，没有导致医院经济损失，但医院的正常工作造成负面影响的，对科室进行通报批评。提前预警，虽经努力未能消除隐患而出现纠纷，导致医院经济损失，科室承担部分仍按原规定执行。垦利县人民医院医疗纠纷处理工作程序一、接受投诉：1.收到投诉后，认真听取患方意见并记录，对患者提出的口头或书面投诉进行分析，向其说明医疗纠纷解决的3条途径：（1）协商（2）向卫生局投诉（3）向法院起诉。2.对较激烈纠纷，立即向分管院长汇报，安排在小会议室等待领导组织谈判。二、调查：1、对一般口头或书面投诉，对投诉内容进行调查落实，调阅病历及相关资料，询问当事人及科主任，给患者书面答复。2、如需院内鉴定，向分管院长汇报，召集医疗事故鉴定委员会成员进行讨论、鉴定；3、将专家意见形成书面材料，答复患者。三、处理：1、科内自己处理的，院方不予追究责任，但必须把引起纠纷的原因、处理结果及整改、预防措施报医务科。2、科内不能处理的，向分管领导汇报，组织有关人员及当事人、科主任向患者解释，组织安全办公室人员与患者谈判。对有二级以上医疗事故可能的向县卫生局汇报。3、投诉到卫生局或起诉到法院的，组织有关人员参加鉴定或应诉。经谈判协商达成一致的，签署协议书或民事调解书。经法院判决的，按判决书执行或上诉。4、对有关人员作出处罚决定。四、预防与纠正措施：1、医务科或安全办公室对纠纷的原因进行分析，提出整改预防措施。2、医务科或安全办公室对整改措施的执行情况进行验证。3、医务科对纠纷材料进行汇总，存档。关于加强病案管理、提高病案书写质量的规定为切实提高医疗质量，适应医疗诉讼举证责任倒置的规定，根据卫生部《医疗机构病历管理规定》和《山东省医疗文书书写规范》的要求，结合我院近年来在质量管理和医疗纠纷处理过程中发现的问题，特做如下规定：1、病案管理的一般规定1.1各级各类医务人员必须认真学习领会并严格执行卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》和《山东省医疗文书书写规范》。1.2加强病历安全管理，提高证据意识，增强对病历等医疗文书法律证据作用的认识，保证病历客观、真实、准确、及时、完整。1.3门诊病历和住院病历均实行病历编码制度，门诊病历和住院病历由医生按规定填写页码。1.4门（急）诊患者及住院患者的各种检查报告单由经治医师负责在报告出具后24小时内向患者解释检查结果及处理意见，并归入门（急）诊病历或住院病历。1.5病历必须体现出患者病情所需要的各种基本检查项目和辅助检查项目，各种诊疗措施必须符合规范或标准并应在医嘱和病程记录中充分体现出来，若遭拒绝，应在门（急）诊病历或病程记录中记录医生告知的内容和患者的意见，并须请患者签字。1.5.1手术患者、各种侵入性检查治疗患者、需要输血的患者等进行检查治疗前必须化验乙肝表面抗原、AIDS抗体。进行有出血可能的操作或溶栓治疗前应常规检查患者凝血四项。需行急症手术的患者术前要留血样做以上有关传染性疾病化验项目。1.5.2合理使用抗菌药物并进行必要的细菌培养，疑有医院感染时必须进行细菌培养。1.5.3应用有肝、肾、血液及神经等方面毒性的药物时，用前、应用过程中及治疗结束后，应进行相应的检查。1.5.4对各种医技检查结果必须进行及时认真地分析和相应的处理。2、门诊病历2.1患者挂号时挂号员必须按规定准确、完整地填写门诊病历封面，项目齐全，字迹清楚。应告知患方提供真实、准确的姓名，书写时不得出现错别字。2.2接诊医生应在患者就诊时及时认真完成病历记录（急救患者可在六小时内补记抢救记录）；“三无”患者或暂时未带钱但急需抢救治疗的患者，由急诊科负责为患者建立门诊病历。2.3医院不负责保管患者的门诊病历，每次诊疗活动结束后，由门诊接诊医生或急诊当班医生填写完整后交付患者或家属。2.4门诊患者办理住院手续后，门诊病历夹在住院病历中，由医院保管，患者出院时由经治医生书写出院小结并粘贴至门诊病历附页上，办理完出院手续后交付给患者。3、住院病历3.1住院病历，必须在规定的时间内完成入院记录和首次病程记录，日常病程记录按规定的间隔时间及患者的病情变化情况记录。3．2手术记录由手术者书写并在24小时内完成，特殊情况由第一助手书写时，手术者必须审查签字。若手术者为外院专家，则由本院担任第一助手的医生书写，交外院手术专家审查后签字。3.3住院病历的书写实行三级医师负责制，医疗护理各级人员各负其责。3.3.1入院记录、首次病程记录由经治医生或值班医生书写；日常病程记录可由经治医生书写，也可在经治医生指导下，由进修医师或实习医师书写，经治医生必须审查并签字，但进修医师和实习医师连续书写病程记录不得超过三次并不得书写副主任医师以上人员查房记录；3.3.2主治医师查房记录每周至少两次，科主任及副主任医师以上人员查房记录每周至少一次；主治医师及副主任医师以上人员必须在查房结束后48小时内用红笔修改下级医师书写的查房记录并签字；上级医师审查修改入院记录和上级医师查房记录时，修改要保证原有内容清晰可见并签署修改时间。如上级医师不审查签字，视为对记录内容的默认，入院后首次上级医师查房记录必须签字并确认。3.3.3医师下达医嘱和护士执行医嘱后必须分别在规定的位置签名。3.3.4体温单和护理记录由各病区护理组根据《山东省医疗文书书写规范》和护理部的统一要求认真填写。3.3.5住院病历中所有的签字都必须亲自签写，不得代签。3.3.6认真填写住院首页，住院部、病区医务人员和病案室各负其责，各项内容的填写必须准确无误。病案统计室必须在病区提交病历后5日内完成首页全部内容的输入。出院诊断的填写提倡集体讨论制（可结合出院病例讨论进行）。3.4严格执行病历文书完成的时限。3.4.1入院、再入院、多次入院记录必须在患者入院24小时内完成；3.4.2首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成；3.4.3转入记录、接班记录、手术记录、出院记录、死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录均需24小时内完成。3.4.4主管医生首次查房记录必须在患者入院后48小时内完成，科主任或副主任医师以上人员查房记录必须在72小时内完成。3.5各病区应认真管理好现住院病历，除与患者诊疗相关的工作人员及质量监控人员外，不经科主任同意，任何人不得翻阅患者的住院病历；患者进行院内会诊需要将病历带离病区时，由所在科室派专人携带病历陪患者前往会诊科室，不得让患者或家属自行带病历出病区，患者进行院外会诊需病历时，按医疗机构病历管理条例要求复印后带出。3.6病案室负责出院病历的管理，一般患者住院病历必须在患者出院24小时内交病案室保管，特殊情况下（病人突然出院或转院，科主任休息），48小时内交病案室；死亡病历在患者死亡一周内交病案室保管。3.7本院医务工作者，因临床、教学、科研需要借阅住院病历的，需由分管院长签字到病案室办理借阅手续，阅后立即归还。借阅时间一般不得超过一周。4、严格履行告知义务病历中要充分体现告知义务的履行情况，对按规定应签署书面知情同意书的，必须认真签署。当患者需要进行手术及各种侵入性检查、治疗前，手术医生或主持检查治疗的医生必须认真履行告知义务。4.1手术前谈话由手术医生主持，特殊情况下可由第一助手主持；各种侵入性检查、治疗的谈话由实施检查治疗的医师主持。4.2必须认真、完整地填写并清楚明白地向患者讲解同意书书写内容，包括：手术或检查治疗的名称、目的、可能出现的并发症及风险、医生对可能出现的风险和并发症的防范措施、患者签字、谈话医生签字。特殊诊疗项目谈话应遵守保护性医疗原则。4.3患者病情需要应用有肝、肾、血液及神经等方面毒性的药物时，接诊医生必须告知并在病历中清楚记载。4.4有不同的诊疗方案需要患者做出选择时，经治医生或上级医生应当向患者清楚的解释各种方法的优缺点和预期效果，并将解释的情况和患者的选择记入病程记录中。当医生认为某项诊疗措施为最佳方案而患者拒绝接受时，医生应当充分告知患者不接受最佳诊疗方案可能出现的后果，若患者仍不接受的，谈话医生必须认真记录在病程记录中，并让患者签字。4.5若患者自己放弃知情同意的权利而委托其近亲属签字的，谈话前必须首先签署《授权委托书》，一同放入病历中。若患者昏迷或其他无知情同意行为能力时，由其法定代理人代其履行知情同意权，但应在同意书中注明。5、住院病历复印规定住院病历的复印必须严格执行《医疗机构病历管理规定》中关于病历复印的规定。5.1不经患者本人或无行为能力患者代理人同意，任何人无权查阅、复印或复制患者病历。5.2住院患者需要复印病历的，一般不受理，如有特殊需要的，必须经分管院长批准，并备齐应备申请材料。5.3任何人不得在患者方手续不完备的情况下给予复印或复制病历；病历原件一律不得带出病区或病案室。5.4复印或复制病历必须在申请人在场的情况下在病案室进行，经申请人核对后加盖病历复印专用章，并做好相关的记录。5.5病历复印的全部工作由信息科承担。6、病历质量控制措施6.1门诊部、医务科和护理部负责门诊病历、住院病历质量的管理。6.2病历质量管理是科主任、护士长和上级医师的重要职责，必须各负其责。科主任及上级医师应加强对下级医师病历书写基本功的培训，及时审核检查本科室下级医师书写的病历。护士长应对病历中相关护理内容及时指导并严格把关。科室质量管理小组应针对本科室病历质量管理中存在的问题，及时提出改进措施。各科设立的病历质量管理人员协助科主任负责本科室病历各环节的质量控制。6.3住院病历经病案室分类编码装订后归档，归档后的病历不得修改。各科病历质量评审人员在病人出院的同时，完成终末病历审核，认真填写评分表。6.4医院病案管理委员会根据需要对病历进行定期专项检查或抽查，医务科对住院病历质量进行经常性检查和抽查。6.5病历质量实行三级医师责任追究制度。因病历质量引发的医疗纠纷、纠纷诉讼败诉或在上级卫生行政部门检查中发现不合格病历的，将追究病历相关三级医师和科主任的责任；若病历审核人员在病历评审或病历抽查中未能审查出病历存在的质量缺陷，则一同追究责任。6.6审核：按照《山东省医疗文书书写规范》中终末病历评审标准要求，90分以上为甲级病历，低于90分为乙级病历，低于80分为丙级病历，特殊情况下可直接判为乙级或丙级病历。门诊病历由门诊部组织门诊质量检查组检查评分。病历审核结果记录质量考核内容。抗感染药物应用的管理规定1．抗感染药物应用的管理应达到以下要求1.1医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。1.2医院应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在60%以下。1.3参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家、药剂科、医院感染管理科，负责全院抗感染药物应用的咨询指导工作。1.4检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。1.5临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。1.6积极开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。2．抗感染药物应用的原则2.1严格掌握抗感染药物联合应用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。2.2严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。2.3制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。2.4密切观察患者有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。2.5注重药物经济学，降低患者抗感染药物费用支出。3．抗感染药物合理应用的建议：3.1已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。3.2对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除着，可酌情选用抗感染药物。3.3正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。3.4应用抗感染药物前及时正确留取临床标本送检。3.5严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。3.6强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。麻醉药品、第一类精神药品管理和使用规定开具麻醉药品、第一类精神药品须使用麻醉处方，除符合一般处方要求外，要在麻醉处方右上角写明患者的详细地址或工作单位。2、医院根据有关规定授予部分科主任、主治医师及以上专业技术职务人员及特殊专业医师“麻醉品处方权”。除急症情况外，只有被授权的医师才有资格开具麻醉药品。3、门诊患者第一次就诊时若需注射麻醉药品、第一类精神药品，有麻醉处方权的接诊医师只能开一次用量，并在处方上写明诊断。若患者需继续用药，接诊医师应告知患者或家属持病历、诊断证明、身份证、户口簿、代办人身份证明，开药后到治疗室注射。4、接诊医生必须严格执行一次处方剂量的限量要求（见附表二）。5、门诊购药的患者第二次及以后再取药时要将前一次的针剂空安瓿或片剂包装盒交回药房(药剂科发药人员在患者或家属首次取药时告知)，否则药房应当拒发。6、急诊患者需用麻醉药品、第一类精神药品时需要值班医护人员双签字，药品在科内注射，每张处方限一次（1支）用量。7、各病区药柜的麻醉药品、第一类精神药品只限科内患者使用，并要有专人、专帐、专柜加锁管理。科室补领麻醉药品及