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文档简介

困难医疗救助申请书尊敬的XXX：我是XXX医院的患者XXX，由于家庭经济困难，无法承担治疗费用，希望能够申请困难医疗救助。个人情况患者姓名：XXX年龄：XXX性别：XXX身份证号码：XXX户籍地：XXX就诊医院：XXX诊断结果：XXX治疗方案：XXX家庭经济困难情况我家家庭经济困难，主要包括以下方面：家庭收入情况我家目前的收入主要来源于以下几个方面：XXXXXXXXX收入稳定，但是由于家庭成员较多，收入与支出之间存在一定的缺口。家庭支出情况我家主要的支出包括以下几个方面：食品、衣物、住房等基本生活支出子女的教育支出病人的医疗费用支出经过统计计算，我家的每月收入为XXX元，支出为XXX元，每月结余XXX元。但是由于病人需要接受长期治疗，医疗费用支出较大，无法承担所有的医疗费用。家庭负债情况我家目前存在以下的负债情况：房屋贷款：XXX元车辆贷款：XXX元贷款月供及其它实际开支均为不定期的支出，给家庭生活带来了一定的经济负担。困难医疗救助申请基于以上家庭经济情况，病人的医疗费用无法自行承担，故特此申请贵单位的困难医疗救助。希望能够获得以下救助：对病人的医疗费用进行补助，减轻家庭负担。提供其他救助政策，帮助病人和家庭渡过难关。申请人签字申请人签字：_________日期：_________以上是困难医疗救助申请书，由于病人的健康状况和家庭经济负担

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