脊髓损伤的康复治疗

脊髓损伤的康复治疗XXX医院XXX第一节概述与评定脊髓损伤是由于各种不同致病因素引起脊髓结构和功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能（运动、感觉、反射等）的障碍。脊髓损伤与“死亡”脊髓损伤最早描述见于公元前2500年古埃及的医生记载，直到1940年前脊髓损伤仍是“死亡”的同义词，在第一次世界大战中，80%的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。1940年以后，由于磺胺类抗菌素及抗生素应用于临床，脊髓损伤的并发症得到了有效的控制，使脊髓损伤患者的存活率明显提高，平均存活时间延长。一、脊柱7颈椎12胸椎5腰椎尾椎椎间盘，椎体；中间有椎管；脊髓在椎管中走行；所以，当脊柱发生骨折或脱位时，椎管被破坏，脊髓受到损伤。脊柱的结构二、脊髓成人脊髓直径1.5CM，全长45CM。上端在枕骨大孔与延髓相连，下端呈圆锥状，称为脊髓圆锥。终止于1、2腰椎。腰、骶、尾的脊神经根在脊髓圆锥下方围绕，聚集成束，形成马尾。脊髓被硬脊膜、脊蛛网膜、软脊膜，包裹。脊髓由灰质和白质构成。三、周围神经脑，脊髓是中枢神经；中枢神经到身体各部的枝叫周围神经。与脑相连的叫脑神经，12对；与脊髓相连的叫脊神经，31对。脊髓损伤类型的识别1．病因分类（1）外伤性脊髓损伤：包括直接外力和间接外力两类。在发达国家其发病率为每年20-60例/每百万人口，在我国目前尚无准确统计，据文献报道，20世纪80年代我国脊髓损伤的主要病因为坠落，90年代交通事故明显增加，主要发生在青壮年，61%的患者受伤时年龄在16-30岁之间。（2）非外仗伤性轰脊髓毁损伤丈：无正脸确的脚发病加率，稀有估谜计认硬为与具外伤林性脊怪髓损嘴伤相缎近。合分为发育慕性和骆获得闻性两类浊，前炒者包陪括脊例柱侧手弯、游脊椎有裂、忠脊椎懂滑脱篇等；迟后者性包括事感染下（脊仿柱结虑核、胸脊柱川化脓溪性感畏染、绸横贯启性脊帅髓炎侮等）性、肿其瘤（但脊柱茶或脊械髓的炎肿瘤失）、牧血管存性疾日病、闻脊柱捷退化相性疾欲病、去代谢灭性疾回病及被医源白性疾启病等笑。2.神经耽功能业分类92基’A吐SI掏A标准茅主要摊内容用包括球以下牧四个戏方面庙：（1）脊版髓损励伤的煤水平（2）脊尿髓损衰伤的咬程度（3）AS桥IA残损扁指数（4）功忆能独躬立性隶评定（1）脊碰髓损捡伤的灵水平脊髓劫神经珠解剖萝结构厉的节类段性做特点桶决定肯了脊疤髓损浸伤的耻节段腿性表程现，羽脊髓飘损伤膛水平稿的确澡定反嫁映了峰脊髓圆损伤适的严聚重性口脊髓廊损伤剖水平阶是确烈定患颂者康态复目狗标的丧主要渗依据胡，对爆完全睡性脊亦髓损很伤患搜者来岭说，猴脊髓黑损伤番水平剃一旦雀确定监，其劲康复默目标信基本筑确定微；对拉不完很全性锅脊髓惯损伤麻患者递来说掏，应构具体锯确定帝脊髓穴损伤假水平壮以下余的肌坚力评虫分。1）运事动水突平2）感吓觉水宫平3）脊垄髓功突能部令分保认留区森：完贯全性处脊髓徒损伤辽患者双在脊遣髓损份伤水倍平以熔下大饶约1-菠3个脊苍髓节队段中街仍有另可能叠保留昆部分剂感觉烈或运生动功倘能，零脊髓幅损伤临水平薄与脊钟髓功概能完医全消私失的界水平笛之间突的脊髓浪节段，称掉为脊髓壶功能备部分岩保留锅区。不凑完全为性脊鉴髓损眠伤患让者不奇存在粱脊髓浴功能租部分台保留睡区。4）脊群髓损漆伤水烫平与狗康复虹目标脊髓幸及神瞎经根涨损伤钞的检涂查脊髓绩损伤伞影响括病变惩部位脚感觉称和运第动信净息的泻传导侧。通过允系统瓣地检怨查皮猴区和腰肌节症，可吊以判锤断脊灰髓损貌伤所鉴影响精的脊颂髓水输平，茧其内坏容包展括神经痛元损免害平泊面、恰感觉者损害获平面扔、运族动损披害平对面（勤左侧刑和右诊侧）旦，感叨觉评谨分（耻针刺植和轻挣触）遍、运烤动评轧分及穿部分勉残留头区域伞。感觉同检查感觉腰检查踪蝶必查舞项目光：感觉虹检查纵的必浑查部闹分是店检查倚身体怠两侧胞各自粗的28个皮男区关挖键点。每汗个关染键点执要检腿查2种感裁觉，觉即针拔刺觉材和轻虹触觉嫩，并涉按3个等辉级分怨别评去定打贼分。浑即：俯①0＝缺不失；欲②1=障碍照（部乏分障鸽碍或陪感觉恋改变皂，包寒括感寨觉过们敏）批；③2=正常砌；④NT＝无准法检滩查。存（56，11亮2，22炒4）针刺艇觉检躁查常捎用一次别性安洋全针。轻慰触觉今检查兄用棉花。在军针刺笋觉检每查时驾，不校能区终别钝锈性和竭锐性此刺激浊的感舒觉应谨评为0级。蚂两侧鹊感觉嘴关键烘点的旷检查恰部位否如下屿（见太图）招。星街号指愤位于学锁骨虏中线敲上的蒜关键崇点。除对茫这些越两侧饲关键吴点的失检查削外，罩还要蚁求检诱查者样作肛门殃指检测试窗肛门泊外括胀约肌滔。感赔觉分职级为辟存在瘦或缺抹失（哄即在娇病人勺的图渠上记梢录有寻或无呜）。沉该检挠查用舍于判桥定损跃伤是筑完全际性还芦是不突完全交性。运动汽检查运动敞检查窑必查撒项目剩：运次动检副查的绒必查披项目跃为检吨查身到体两郊侧各凉自10对肌节少中的榨关键月肌。歉检查猜顺序丑为从上化向下。除激下面晓这些屋肌肉据的两竿侧检后查外疫，还先要检搂查肛跪门括亡约肌半，以肛门修指检感觉胖括约摄肌收先缩，舰评定转分级狮为存槽在或低缺失猾（即展在图列上填产有或霸无）岭，这容一检低查只姻用于仪判断辣是否卖为完慢全性诉损伤愚。C5扯-屈肘粮肌（遗肱二施头肌迈，肱偶肌）C6尾-伸腕假肌（伐桡侧房诚伸腕爸长肌井和短育肌）C7粉-伸肘李肌（棍肱三形头肌更）C8与-中指瞧屈指墙肌（辞固有占指屈策肌）T1栏-小指成外展蝇肌（孙小指疮外展倘肌）L2招-屈髋延肌（穗髂腰插肌）L3末-伸膝悬肌（舌股四价头肌睡）L4始-踝背差伸肌驻（胫播前肌敢）L5倡-长伸胃趾肌粒（拇吸长伸阶肌）S1往-踝跖枝屈肌般（腓罩肠肌牙、比虽目鱼柔肌）运动以功能禁评分脊髓想损伤圣康复坏目标昆基本寸确定脊髓损伤水平基本康复目标需用支具轮椅种类C5桌上动作自立、其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL部分自立、需中等量帮助手动电动轮椅、可用多种自助具C7ADL基本自立、能乘轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8-T4ADL自立，轮椅活动支具站立同上，骨盆长支具，双拐T5-8同上，可应用支具治疗性行走同上T9-12同上，长下肢支具治疗性行走轮椅，长下肢支具，双拐L1同上，家庭内支具功能性行走同上L2同上，社区内支具功能性行走同上L3同上，肘拐社区内支具功能行走短下肢支具，肘拐L4同上，可驾驶汽车可不需轮椅同上L5-S1无拐足托功能步行及驾驶汽车足托或短下肢支具（2）脊巴髓损稼伤的搂程度尽管MR掉I的临肾床应杜用为对脊髓奋损伤毙的诊循断提婚供了博一定甚的客哄观依色据，乎但至柳今完忽全脊雪髓损鞋伤诊削断仍食需依险据国露际统斤一的92育’A激SI概A标准灾，通袍过认嫁真仔陈细的首临床齐神经旧系统亲检查医来确彻定。1）完全馋性脊礼髓损议伤：在曾脊髓熟损伤商平面维以下碌的最谎低位餐骶段夜的感就觉、岁运动臣功能娃完全冒丧失部。骶倾部的近感觉赤功能失包括鼓肛门扣皮肤览黏膜全交界羞处感虾觉及午肛门辅深感但觉，您运动录功能促是肛设门指裤检时在肛门修外括颈约肌堵的自妙主收历缩。2）不完页全性抗脊髓必损伤：脊鹿髓损溪伤后恼，损铸伤平歉面以厘下的哗最低园位骶立段（S3晃-5）仍碗有运聪动或偏（和自）感昂觉功原能存者留。造不完伍全性煎脊髓耗损伤丑提示栋，脊冈髓损男伤平滋面未蚀发生熟完全臭性的栽横贯冬性损膝害。惰在临瞒床上接，不貌完全帜性脊熔髓损情伤有表不同绍程度对的恢腹复的菌可能山。不完摇全性恭脊髓塘损伤桥常出剃现的形脊髓佳损伤使综合记征①脊髓樱中央向综合候征：脊念髓中蜡央部咬分损弟害，西其主采要临荣床表耍现为以上肢神运动赛障碍盛比下设肢运覆动障径碍严恨重，卸运动问障碍趁比感凤觉障烟碍重抢，鞍济区感暖觉有够残留林等。②前脊暖髓损桃伤综确合征：脊贸髓前槐柱和返侧柱塞损害侄为主圆，临赌床表境现为爽损伤喷平面跑以下妈不同午程度舟的运震动和观温痛务觉障甘碍，尸而本套体感蛛觉存胶在。③Br书ow妖n-挂Se阁qu蜓ar浇d综合治征：脊何髓半框侧损辨害，层临床通主要掘表现粗为受瓣损平右面以秘下同羡侧的畏运动程及本东体感速觉障仰碍，万对侧寺的温辣痛觉博障碍佳。④圆锥躺损伤蠢综合礼征：脊锯髓圆智锥和秆椎管氧内腰汽段脊惰神经色损害逆，临帅床表通现除拥运动唉、感命觉障巷碍外吗，通帅常为合无反卧射性搭膀胱且和肠拼道运确动障街碍，秀下肢院反射积消失千。骶师段神炊经反吴射如起球海裙棉体帆反射择和排术尿反出射、柄肛门杀反射遣有时贺仍可肯保留飞。⑤马尾请综合后征：椎趴管内屈腰骶造神经乖损害熔，临俘床表煌现除棚相应烘的运钓动或钞感觉虽障碍绵外，拐无反柱射性替膀胱法及肠暮道运冷动障愈碍，秀下肢钞功能怖包括浑反射泉活动服的丧革失。（3）AS厌IA残损犁指数A：完全棕损伤，骶皮段S4、5无任揉何运变动、毕感觉怎功能树保留僚。B：不完殿全损杜伤：脊当髓功乖能损率伤平装面以阿下至猴骶段S4、5无运运动功聚能而裳有感窝觉的强残留挠。C：不完么全损敬伤，脊锦髓损涝伤平阀面以生下，撞有运饰动功注能保猛留，挺但一粥半以更下关并键肌咏在的溉肌力羽在3级以皱下。D：不完匙全损婚伤，脊棒髓损狮伤平括面以牲下，旨有运帅动功互能保结留，羊且一愧半以傅上关锦键肌顶肌力翁均大探于或杰等于3级。E：正常，运第动、冰感觉甘功能宪正常住。脊柱驶脊髓和损伤虏诊断包括颜以下5个方测面：①脊柱长损伤纤诊断：包佳括骨狱折部钞位、轧类型精，脊组柱稳缩慧定性轮；②脊髓完损伤逗诊断：AS态IA分类揉诊断任，包澡括脊忍髓损限伤水威平、关程度拼，运客动指圈数，马感觉果指数抬和FI昂M评分厕等；③复合垫损伤闷诊断：包翅括头料部、宾四肢圈及内户脏的框损伤贺；④并发粥症的度诊断：包较括压奥疮、况泌尿帽系感浓染等迈一系组列脊匆髓损司伤并尸发症声；⑤其他踪蝶疾病晴诊断：包筹括患鼠者伤萄前已惰有或翁伤后军发现写的其饿他疾芒病。第二轻节潜并发授症的桐预防黎与处怜理压疮零：原夫因；刑好发纸部位保（骶立尾部寸，坐堂骨结饭节，鸣胫骨正粗隆柄）；呼预防疲；治诸疗原赵则（扑清理肾创面衣，防格止感荐染，象解除翻压迫眼，促痰进愈脖合，迹必要屈时手赵术）排尿此障碍爪及泌笛尿系愚感染3.尿潴柄留和磁尿失伟禁膀胱羽引流渐（间鸟歇导溪尿，桥留置肆导尿董）；健排尿占训练老。4.肾结科石与纽奉膀胱昂结石5.植物免神经犁反射处亢进6.排便序障碍7.痉挛第三胳节沙运动斧疗法脊髓逢损伤竹的康逃复治烟疗大遣致可闸分为只：急搏性期培，离斩床期架，后何期。根据羡患者欠评价神结果艺设计沙具体比治疗窗方案说。一.急性话期的控运动领疗法1.保持虾正确良体位1）仰休卧位姐：四堡肢瘫肤患者换上肢现体位下肢介体位2）侧瓦卧位疼：见识图2.呼吸芦训练呼吸泡由膈查肌，谢肋间武肌，黑腹肌脸三组错肌肉堵组成贱。膈肌览是主裂要的倦吸气碰肌肉煮，由C4支配肋间君肌，裤吸气说肌肉米，由t1膝--钢-t膛7支配腹肌酷，主锦要的苍呼气页肌肉盒，并取在呕弃吐，党咳嗽米及排钉便中葵发挥堆作用围，由T6遮-页--屑--丙T1史2支配漏。吸气役训练呼气盘训练上肢循上举丑呼吸排痰宪训练俱：叩凯击排糠痰；迷振动妖；体便位排针痰3.被动霞运动被动氧活动些顺序基：由零近到狭远，裳活动刃全身树关节钩，除劫脊柱句和对逆脊柱那有影烈响的布肩关鞋节屈痒曲外则展限眠制在90笛°，直示腿抬霸高不尝超过45柿°外，跑每个震关节慰均应嘴该做RO会M。被动速运动悉需要折注意担以下妇几方文面：髋关摇节屈逮曲时鸽要同闹时外爸展；荷膝关浸节伸君展缓秋慢，尤不得重出现春过伸则。髋关潮节内牲外旋榴要在牌髋屈眨曲90述°，膝涝关节笛屈曲90捞°下进部行。患者科下段约胸椎盖或腰窗椎有然骨折可时，含屈膝愧，屈羽髋要岛更加谦小心滚，不龟要使膏腰椎岛活动帐。患者缩慧仰卧迅位时圆被动喇屈曲桂膝关捞节，袖需要脏同时挎外旋霸髋关其节。在对拉颈椎疼损伤鞋的患毯者进惜行腕厚关节羊和手影指被怕动活庙动时杀，禁帝止同任时屈愁曲腕和关节始和手绞指，倚以免恒造成胳伸肌居肌腱曾的损碧伤。不得适出现脱异常赶的运淋动模紧式动作六缓慢卡而有闸节奏4.主动屠运动蚕与辅扔助主挡动运寺动训合练强化神残存饥的肌由力与舌日常粒生活兆动作柴相结否合。注意居使用堤正常兆运动详模式居。二.离床蔬期的背运动沟疗法本期马训练云目标谈：①掌沈握坐晶位平融衡②提野高坐死位耐膨力③独笋立完售成在霉轮椅领上的悔坐位馋保持杜、减晒压和傅移动④独尾立完潮成从桶轮椅线到床序的转修移1.