脑脊液漏护理规范

XXX大学XXX医院脑脊液漏护理规范编号：NS-SSD-WI-322脊柱外科护理作业指导书版号：C.0页码：1/41.0原因：脑脊液漏是脊柱手术后的一种常见并发症，通常发生的原因有：外伤所致硬膜撕裂或缺损；翻修手术或严重椎管狭窄时硬膜与周围组织粘连；硬膜内肿瘤切除术后；以及术中操作不慎所致等。2.0表现2.1出现下列情况应警惕脑脊液漏：①术后24h内引流量≥300ml，且色为淡红色液体，第二天颜色更淡，但量无明显减少。②切口敷料的渗出液颜色淡红或清亮。③术后患者诉头痛、头晕、呕吐，且随体位改变症状明显。④切口周围皮下组织肿胀，皮下穿刺抽出淡红色液体或清亮液体。2.2脑脊液漏与活动性出血鉴别：将引流液滴于白色吸水纸或纱块上，血迹外有淡黄色晕圈，犹如月晕一样，则为脑脊液。3.0护理措施3.1观察病情，定时监测，维持水电解质平衡3.1.1监测患者生命体征、意识、瞳孔的变化。倾听患者主诉，观察患者有无头痛、头昏、恶心伴呕吐、烦躁等低颅压表现，注意要与镇痛药物的副作用相鉴别。3.1.2观察患者精神状态、尿量、四肢肌力及电解质的变化，定期复查电解质，根据病情遵医嘱及时补充电解质溶液，以维持体液平衡。3.2心理护理主动与患者沟通，了解患者心理状态，向患者讲解小量脑脊液漏不会影响切口愈合，也不会遗留后遗症，并列举成功病例，消除患者及家属紧张恐惧心理，使其以积极的心态配合治疗和护理。3.3体位护理3.3.1正确的体位是治疗脑脊液漏的有效方法。脑脊液漏患者采取头低脚高位，将床尾抬高l5～20cm。目的是减少脑脊液外渗，保持脑脊液压力相对稳定，从而控制脑脊液量。3.3.2绝对卧床休息，不能坐起或下床，直至脑脊液漏痊愈。为避免头部因重力作用移向床头而受伤，在床头立一软枕。3.3.3可行轴线翻身，增加患者被动卧位的耐受性，同时预防压疮。XXX大学XXX医院脑脊液漏护理规范编号：NS-SSD-WI-322脊柱外科护理作业指导书版号：C.0页码：2/43.4切口及引流管的观察与护理3.4.1保持切口敷料清洁干燥，敷料如有污染或潮湿时立即通知医生更换敷料，同时污染或潮湿的床单、被套也需更换。密切观察切口周围有无肿胀。3.4.2保持引流管固定、通畅，防止扭曲、折叠、脱落。告知患者及家属，在翻身时要避免引流管牵拉造成脱落。一旦疑有脑脊液漏时，应改为无负压引流并报告医生。密切观察引流量、颜色、性状，并记录。3.4.3引流袋位置适宜，不能高于切口平面，防止引流液倒流引起椎管内逆行感染。引流袋的位置不可过低，以免导致脑脊漏流出过快，以距手术切口20cm为宜。3.4.4引流袋每日更换，必须严格无菌操作。3.4.5对于顽固性脑脊液漏患者，医生予行持续腰大池引流。3.4.5.1方法：患者平卧去枕，取侧卧位，头和双下肢屈曲，使腰椎后凸。在L3~4或L4~5间隙消毒后局麻、穿刺，向头侧蛛网膜下腔置入硬膜外麻醉管7~10cm。将导管出皮肤出包扎并妥善固定，接好一次性颅脑外引流装置引流。患者平卧，引流装置悬挂一般与双侧外耳道连线持平，根据引流速度调节引流高度。3.4.5.2护理：①严密监测生命体征、意识、瞳孔、引流液颜色的变化及有无头痛、发热、呕吐、颈部强直等。a.如患者出现剧烈头痛、恶心伴呕吐，烦躁等症状，可能发生低颅压，及时通知医生，遵医嘱予调整引流高度。b.如患者出现头痛、血压升高、意识加深、呼吸不规则，则考虑为颅内压增高症状，立即报告医生、并配合抢救。c.如出现头痛、意识障碍加深、瞳孔散大、血压升高、呼吸不规则呈潮式呼吸、头痛剧烈、呕吐频繁、烦躁不安等，应考虑为低颅压、颅内再出血或脑疝，立即报告医生并配合抢救。②妥善固定引流管，避免翻身时牵拉、扭曲，使引流管脱出，导致引流不畅。动态观察并详细记录引流液的颜色、性质和量。脑脊液为血性，警惕颅内出血，引流液由清变浊，警惕颅内感染的发生。③遵医嘱及时复查血常规、血沉、血电解质、脑脊液生化及常规检查。④做好心理护理，及时疏导不良情绪。XXX大学XXX医院脑脊液漏护理规范编号：NS-SSD-WI-322脊柱外科护理作业指导书版号：C.0页码：3/43.4.5.3拔管：在引流量减少至连续2天每天＜50ml时，可拔除伤口引流管，并加压包扎伤口。再关闭腰大池引流管观察24h，如患者无头晕、头痛、畏寒、发热、颈部抵抗，无伤口肿胀及继续渗漏，脑脊液生化及常规检查正常时，可拔除腰大池引流管。3.5预防感染3.5.1保持切口敷料清洁干燥，若有渗出液、尿液等浸湿敷料，应及时更换，严格无菌操作、消毒隔离制度及手卫生规范，防止切口感染。3.5.2保持床单的清洁干燥，保持病室内空气流通。3.5.3每日测量体温，严密监测患者体温有无异常，遵医嘱合理使用抗生素。3.5.4搬动患者时，应夹闭引流管，避免引流液回流，引起逆行感染。3.5.5限制陪护，避免探视人员过多聚集在病房内，防止引起交叉感染。3.5.6合并糖尿病患者，应在围手术期积极控制血糖并加强全身支持疗法，促进切口愈合。3.6合并颅内感染的护理3.6.1颅内感染的临床表现：①术后患者出现头痛、恶心伴呕吐、畏寒、高热、颈项强直（颈项强直指由于支配颈部肌群的神经受到刺激后，引起的颈部肌肉发生痉挛性收缩和疼痛，颈部僵直，活动受限，被动屈曲颈部时有阻抗感，下颌不能贴近胸部）。②脑脊液外观混浊、脑脊液糖及氯化物明显降低、蛋白明显升高、白细胞高于正常。③脑脊液细菌培养阳性。3.6.2护理：同本章3.0护理措施。3.7避免增加腹压3.7.1指导患者避免感冒、用力咳嗽、打喷嚏、大声谈笑等增加腹内压。3.7.2保持大便通畅。予防便秘饮食指导。养成定时排便的习惯，按摩腹部，促进肠蠕动加快，必要时给予口服药软化大便或开塞露通便。3.7.3禁止做腰背肌、腹肌功能锻炼，避免致脑脊液外漏或加重症状。XXX大学XXX医院脑脊液漏护理规范编号：NS-SSD-WI-322脊柱外科护理作业指导书版号：C.0页码：4/43.8饮食护理3.8.1术后指导患者多进食高蛋白、高热量、高维生素、粗纤维、易消化饮食，如鸡蛋、鱼肉、绿叶蔬菜、水果等，每日少食多餐，避免饮食过饱造成腹胀，适当增加含盐量。3.8.2少食易产气类食物：如大豆、牛奶、甜食等，以减轻腹内压。3.8.3少量多次饮水，每日饮水达2000ml以上。【参考文献】孙一玉，杨传俊等.腰椎后路手术并发脑脊液漏的护理体会.中外医学研究，2015,13（8）：77-79.张俊娟，杨晓平.脊柱后路手术硬脊膜损伤及脑脊液漏的护理.当代护士，2015,1:22-23.蔡文智，罗翱翔等.骨科护理细节问答全书.北京：化学工业出版社，2013,5（1）.吕玉梅，左春慧.腰大池引流治疗脑脊液漏及颅内感染的护理.中华现代护