急性呼吸困难的急诊处理

急性呼吸困难的急诊(jízhěn)处理

广州医科大学附属(fùshǔ)第一医院急诊科第一页，共五十九页。精选ppt病例(bìnglì)1主诉(zhǔsù)：喘憋半小时。

第二页，共五十九页。精选ppt思路判断：是否为呼吸困难。判断：肺源性或心源性或其他原因(yuányīn)。最常见原因：COPD，急性心衰，过敏，严重疾病的临终状态。第三页，共五十九页。精选ppt可能会用到的操作——首先会进行心、肺检查。进行血压、心电图检查。要进行静脉留置针穿刺输液。可能会放置口咽通气(tōngqì)道或气管插管。可能会应用球囊面罩通气。可能会用到硝酸酯类药品、速尿、喘啶、皮质激素。要准备坐姿搬运工具。必要时准备手套、吸痰器。切记——带氧气袋及吸氧导管第四页，共五十九页。精选ppt现场(xiànchǎng)处理?问

发病情由。伴发症状(zhèngzhuàng)。既往病史。

同时进行查

神志(shénzhì)、心、肺。心电图、血压。

同时进行第五页，共五十九页。精选ppt问题(wèntí)的要点事发时情景——刚才怎么回事？时间——多长时间了？伴随症状——咳嗽吗？发烧(fāshāo)吗？能不能躺下？胸前疼吗？有痰吗？痰是什么颜色？既往病史——原来有什么病？最近怎么样？都吃什么药？第六页，共五十九页。精选ppt问来的信息(xìnxī)刚才在床上躺着躺着忽然就喘起来了，躺也躺不住了，脸色也不好看了，扶着坐起来，还是不行，出了好多汗。没咳嗽，嗓子里听着有痰，呼噜呼噜的，没听到喘鸣音；一直好好的，没有(méiyǒu)感冒、发烧。大约有半小时了。怎么呆着都不行，躺不下。原来有心脏病，房颤，一直没犯。半个月前摔了一跤，右腿股骨颈骨折，在家躺着休养。最近间断口服止疼药，没吃其他药物。第七页，共五十九页。精选ppt检查(jiǎnchá)步骤及要点一般情况：老年女性，神清，靠坐体位，大汗，面唇紫绀，呼吸急促，言语断续。可见轻度(qīnɡdù)“三凹征”，颈静脉充盈不明显。双肺呼吸音低，左侧低于右侧，双肺可及广泛细小水泡音，肺底较明显，少许痰鸣音，未闻及哮鸣音。心音强弱不等，心律绝对不齐，心率约150次/分。听诊受干扰，未闻及明显心脏杂音。腹软无压痛，触诊欠佳，未及明显肿大肝脏。左下肢浮肿较明显。第八页，共五十九页。精选ppt初步判断病情——选择(xuǎnzé)措施诊断：呼吸困难原因待查：急性左心衰。快速房颤。右股骨颈骨折半月。措施：病情危重，立即予以吸氧，准备建立静脉。交代(jiāodài)病危，进一步询问病情。。第九页，共五十九页。精选ppt进一步询问(xúnwèn)刚才有什么原因引起吗？——没有。就躺在那，我们帮她慢慢按摩着腿，突然就喘起来了。最近有没有憋气、胸闷？——没有。精神好着呢。刚才还跟我们说着话呢。有没有胸前区疼痛？——没有。吃东西怎么样？——很好，刚吃完早点，一点儿都不少。大小便好吗？——大便两三天一次，有时候得吃通便药，尿不少，都是躺着解。腿摔坏以后就一直躺着，大夫建议卧床休养，不要活动(huódòng)。平时腿肿吗？——刚摔着时，右腿有一点儿肿，过了三四天就不肿了。左腿什么时候肿的？——左腿是最近两天才开始肿的，可能是压的。两条腿疼吗？——右腿不搬动不疼，左腿不疼。第十页，共五十九页。精选ppt进一步检查(jiǎnchá)血压：175/70mmHg。心电图：房颤，心率136次/分，SⅠQⅢTⅢCRBB。下肢检查：左下肢浮肿(fúzhǒng)，以膝关节以下明显双下肢足背动脉搏动均正常，双侧足趾甲床充盈正常。右髋关节处有压痛，其余均无压痛第十一页，共五十九页。精选pptEKG特征(tèzhēng)：房颤，CRBB，SⅠQⅢTⅢ第十二页，共五十九页。精选ppt进一步病情(bìngqíng)判断主要症状：呼吸困难——比较符合急性左心衰表现。既往病史：房颤，右股骨颈骨折——现为快速房颤，右股骨颈骨折卧床休养中。其他症状(zhèngzhuàng)——左下肢浮肿2天余。发病时可能相关的情况——做下肢按摩。有意义的阴性情况——近来无发热、咳嗽、咳痰、喘息。有意义的阴性情况——近来无胸痛、憋气、胸闷。其他参考情况——近来只间断服用止疼药，一切情况似乎均正常。第十三页，共五十九页。精选ppt治疗(zhìliáo)措施采取坐立体位。应用面罩吸氧。建立静脉(jìngmài)通路：应用硝酸酯类药物及速尿。进行各种监护：心电、血压、血氧、呼吸、脉搏。得到的有意义指标——血氧饱和度78%，且难以再提高。第十四页，共五十九页。精选ppt

诊断1.呼吸困难原因待查：急性左心衰。可能的诱因：急性肺栓塞。2.冠心病，快速房颤。

严密观察血压、心率、血氧饱和度、神志变化。注意(zhùyì)急性呼吸衰竭的出现。

治疗抗心衰——镇静、吸氧、强心、扩冠、减轻心脏负荷。减轻肺水肿，改善通气。第十五页，共五十九页。精选ppt选择用药(yònɡyào)思路主要问题——急性心衰。原因——肺循环阻力(zǔlì)增加。治疗关键——减轻肺循环阻力。治疗方法——扩张肺部血管（动静脉）。选择用药——硝酸甘油静脉输注。辅助治疗——强心：可选用西地兰0.2-0.4mgiv。利尿：可选用速尿40mgiv。其他治疗——溶栓：可选用阿司匹林0.3post。吸氧：可选用面罩吸氧。坐位：双腿下垂。第十六页，共五十九页。精选ppt医院检查(jiǎnchá)处理意见要点检查心肌酶、Ｄ－二聚体以及常规、生化——鉴别急性心肌梗死、急性肺栓塞、严重的电解质紊乱、肾功能不全。检查胸部X像片——鉴别急性肺部炎性病变、肺拴塞、心衰等。检查动脉血气分析——鉴别急性肺通气(tōngqì)、换气障碍疾病，以及其他疾病累及内环境变化。——建议吸氧，留观输液。第十七页，共五十九页。精选ppt最终诊断(zhěnduàn)及处置检查结果(jiēguǒ)——Ｄ－二聚体明显增高；氧分压降低。临床诊断——急性肺栓塞。治疗意见——立即住院，溶栓治疗。第十八页，共五十九页。精选ppt此病例对我们(wǒmen)的提示呼吸困难患者往往既急又重，检查要有明确目的，各种检查要迅速且到位。要尽可能详细(xiángxì)了解病史及发病情况。转送时一定要采取正确体位及措施，绝不能含糊、将就。治疗目的性要强。特别警惕：

突发急性心力衰竭一定要寻找原因/或诱因(yòuyīn),在无法明确原因时选用药品要格外慎重。第十九页，共五十九页。精选ppt诊查思路(sīlù)了解(liǎojiě)发病最主要的症状特点——心源性哮喘、夜间阵发性呼吸困难或咳嗽、咳痰、喘息等。了解发病的诱因及发病情形。鉴别最主要的疾病——心源性要明确有无急性心肌梗塞、左室流出道梗阻。肺源性要鉴别有无张力性气胸。了解病史——既往史、用药史、过敏史。作出诊断，制定治疗原则。第二十页，共五十九页。精选ppt呼吸困难(hūxīkùnnán)的治疗分清(fēnqīng)病因——必须针对原病积极治疗。予以吸氧——可适用于各种病人。要特别注意鉴别——分清心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难。治疗(zhìliáo)原则及选用药品截然不同。第二十一页，共五十九页。精选ppt知识(zhīshi)梳理知识(zhīshi)梳理第二十二页，共五十九页。精选ppt概念呼吸困难(dyspnea)是指患者主观感到空气不足、呼吸费力。客观上表现呼吸运动用力。严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动(shāndòng)、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，可有呼吸频率、深度、节律的改变。第二十三页，共五十九页。精选ppt

主要(zhǔyào)病因呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)疾病

循环系统(xúnhuánxìtǒng)疾病

第二十四页，共五十九页。精选ppt呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)疾病气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等。胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核(jiéhé)、外伤等。神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等。膈运动障碍：如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。第二十五页，共五十九页。精选ppt循环系统(xúnhuánxìtǒng)疾病常见于各种原因所致的左心和或右心衰竭(shuāijié)。心包压塞。肺栓塞。原发性肺动脉高压等。第二十六页，共五十九页。精选ppt其他(qítā)原因中毒——各种中毒所致，如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氢化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。神经精神性疾病

——如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍。精神因素——所致的呼吸困难，如癔症等。血液病——常见于重度贫血(pínxuè)、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。第二十七页，共五十九页。精选ppt呼吸困难(hūxīkùnnán)分型肺源性呼吸困难。心源性呼吸困难。中毒性(dúxìnɡ)呼吸困难。神经精神性呼吸困难。血源性呼吸困难。第二十八页，共五十九页。精选ppt肺源性呼吸困难(hūxīkùnnán)主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起。临床上常分为三种类型：(1)吸气性呼吸困难主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”(threedepressionsign)，表现为胸骨上窝、锁骨(suǒgǔ)上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。(2)呼气性呼吸困难主要特点表现为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮呜音。(3)混合性呼吸困难主要特点表现为吸气期及呼气期均感呼吸费力，呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。第二十九页，共五十九页。精选ppt发生(fāshēng)机制

吸气性呼吸困难：三凹征的出现主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。呼气性呼吸困难：主要是由于肺泡弹性减弱和(或)小支气管的痉挛或炎症所致。常见于慢性支气管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。混合性呼吸困难；主要是由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气(huànqì)功能障碍所致。

常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞(梗死)、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。第三十页，共五十九页。精选ppt心源性呼吸困难(hūxīkùnnán)主要原因左心(zuǒxīn)衰竭右心衰竭(shuāijié)第三十一页，共五十九页。精选ppt左心(zuǒxīn)衰竭机制肺淤血——使气体弥散功能(gōngnéng)降低。肺泡张力增高——刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢。肺泡弹性减退——使肺活量减少。肺循环压力升高——对呼吸中枢的反射性刺激。第三十二页，共五十九页。精选ppt左心衰呼吸困难(hūxīkùnnán)特点有引起左心衰竭的基础病因——如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等。呈混合性呼吸困难——活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻，故而当病人病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐体位呼吸(orthopnea)。听诊——两肺底部或全肺出现湿哕音。治疗——应用(yìngyòng)强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。第三十三页，共五十九页。精选ppt左心衰特征性表现(biǎoxiàn)夜间阵发性呼吸困难——表现为夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者——数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失；重者——可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿性哕音，心率加快(jiākuài)，可有奔马律。此种呼吸困难称“心源性哮喘”(cardiacasthma)。第三十四页，共五十九页。精选ppt夜间阵发性呼吸困难(hūxīkùnnán)机制睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩、心肌供血减少，心功能降低。小支气管收缩，肺泡通气量减少。仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，致肺淤血加重。呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血引起(yǐnqǐ)的轻度缺氧反应迟钝，当淤血加重，缺氧明显时，才刺激呼吸中枢作出应答反应。第三十五页，共五十九页。精选ppt右心衰竭发生(fāshēng)机制右心衰竭——体循环淤血。呼吸困难程度较左心衰竭轻。①右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中枢。②血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等代谢产物增加，刺激呼吸中枢。③淤血性肝大、腹腔积液和胸腔积液，使呼吸运动受限，肺交换面积减少。临床上主要见于(jiànyú)慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。另外也可见于各种原因所致(suǒzhì)的急性或慢性心包积液。主要机制是大量心包渗液致心包压塞或心包纤维性增厚、钙化、缩窄，使心脏舒张受限，引起体循环静脉淤血所致。第三十六页，共五十九页。精选ppt中毒性(dúxìnɡ)呼吸困难代谢性酸中毒——可导致(dǎozhì)血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢引起呼吸困难。①有引起代谢性酸中毒的基础病因，如尿毒症、糖尿病酮症等；②出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒大呼吸(KlJ．ssmaul呼吸)。第三十七页，共五十九页。精选ppt药物中毒某些药物如吗啡类、巴比妥类等中枢抑制药物和有机磷杀虫药中毒时，可抑制呼吸(hūxī)中枢引起呼吸困难。①有药物或化学物质中毒史；②呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常的改变如cheyne—Stokes呼吸(潮式呼吸)或Biots呼吸(间停呼吸)。第三十八页，共五十九页。精选ppt化学毒物(dúwù)中毒导致机体缺氧引起呼吸困难，常见于一氧化碳中毒、亚硝酸盐和苯胺类中毒、氢化物中毒。一氧化碳中毒时，吸入的Co与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，失去携带氧的能力导致缺氧而产生呼吸困难。亚硝酸盐和苯胺类中毒时，使血红蛋白变为高铁血红蛋白失去携带氧的能力导致缺氧。氢化物中毒时，氢离子抑制细胞色素氧化酶的活性，影响细胞呼吸(hūxī)作用，导致组织缺氧引起呼吸(hūxī)困难，严重时引起脑水肿抑制呼吸(hūxī)中枢。第三十九页，共五十九页。精选ppt神经性呼吸困难(hūxīkùnnán)主要是由于呼吸中枢(zhōngshū)受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深。常伴有呼吸节律的改变，如双吸气(抽泣样呼吸)、呼吸遏制(吸气突然停止)等。临床上常见于重症颅脑疾患，如脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等。第四十页，共五十九页。精选ppt精神性呼吸困难(hūxīkùnnán)主要表现——呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现(chūxiàn)手足搐搦。临床常见于——癔症患者，病人可突然发生呼吸困难。其发生机制多为过度通气而发生呼吸性碱中毒所致，严重时也可出现意识障碍。第四十一页，共五十九页。精选ppt血源性呼吸困难(hūxīkùnnán)机理——多由红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致。表现——呼吸浅，心率快。临床常见——重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。大出血或休克(xiūkè)——因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。第四十二页，共五十九页。精选ppt伴随(bànsuí)症状发作性呼吸困难(hūxīkùnnán)伴哮鸣音——多见于支气管哮喘、心源性哮喘；突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。呼吸困难伴发热——多见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。呼吸困难伴一侧胸痛——见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。呼吸困难伴咳嗽、咳痰——见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管扩张、肺脓肿等；伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。呼吸困难伴意识障碍——见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎等。第四十三页，共五十九页。精选ppt问诊要点(yàodiǎn)呼吸困难发生的诱因——包括有无引起(yǐnqǐ)呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病病史和有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。呼吸困难发生的快与慢——询问起病是突然发生、缓慢发生、还是渐进发生或者有明显的时间性。呼吸困难与活动、体位的关系——如左心衰竭引起的呼吸困难。伴随症状——如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。第四十四页，共五十九页。精选ppt谢谢观赏(guānshǎng)

再见第四十五页，共五十九页。精选pptPE典型(diǎnxíng)的心电图表现SIQⅢTⅢ胸前导联TV1-4波倒置完全性及不完全性右束支传导阻滞(zǔzhì)顺钟向转位第四十六页，共五十九页。精选ppt不典型或轻微(qīngwēi)的心电图表现SV1（或V3R-V5R）粗钝挫折(cuòzhé)。电轴右偏。窦性心动过速。新发心房纤颤。肢体导联QRS波群低电压。第四十七页，共五十九页。精选pptECGSⅠQⅢTⅢV1-V3导联T波倒置(dàozhì)

aVR出现终末r波

V1导联S波变浅，升肢出现顿挫表现(biǎoxiàn)第四十八页，共五十九页。精选ppt肺拴塞肢体(zhītǐ)导联心电图表现SⅠQⅢTⅢ及各组合表现：

SⅠQⅢTⅢ（小于30%）。

QⅢTⅢ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、SⅠ。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联ST段变化：

Ⅰ、Ⅱ导联ST段轻度(qīnɡdù)下移或呈阶梯状抬高。

Ⅲ导联ST段轻度抬高，可呈弓背向上。电轴右偏。aVR导联出现终末R波。Ⅱ导联P波增高。第四十九页，共五十九页。精选ppt胸前导联的心电图表现(biǎoxiàn)右胸导联ST段抬高。右胸导联T波倒置。左胸导联ST段下移。重度顺钟向转位。右胸导联r波增高。V1导联出现(chūxiàn)qR型。V1导联S波变浅并出现顿挫。一过性右束支阻滞。第五十页，共五十九页。精选pptPE不典型(diǎnxíng)的心电图表现心律失常：

——房性快速性心律(xīnlǜ)失常：房扑、房颤、房速、房早。

——窦性心动过速。

——Ⅰ度房室传导阻滞。

其他心电图变化：rV1增宽，V1导联R/S>1。SV5加深(jiāshēn)。SaVL加深。肢体导联低电压。全导联心电图正常。第五十一页，共五十九页。精选pptPE心电图改变(gǎibiàn)的鉴别诊断典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)不难鉴别急性肺栓塞容易(róngyì)误诊为NSTEAMI第五十二页，共五十九页。精选pptPE与AMI鉴别(jiànbié)——相同点：症状：胸痛、心悸、气短(qìduǎn)、胸部不适。心电图：年龄较大的急性PE或复发性PE者心电图下壁导联ST-T改变，及V1-V4导联“冠状T”，容易误诊为AMI。心肌酶：15%急性PE有CPK、LDH升高。第五十三页，共五十九页。精选pptPE与AMI鉴别(ji