收养能力评估报告、家庭评估指标、收养后回访协议书

男：子女其他成员评估员签字：评估机构负责人签字：（公章）女：

DB22/T3168—2020男：子女其他成员评估员签字：评估机构负责人签字：（公章）女：

附录E（资料性附录）收养能力评估报告

收养能力评估报告见表E.1。

表E.1

姓名出生日期身份证件号民族文化程度职业工作单位健康状况婚姻状况主要经历现居住地户籍所在地联系方式

家庭主要成员及健康状况

收养动机兴趣爱好申请人与近亲属之间的关系家庭主要成员对收养行为所持态度经济状况道德品行居住条件收养后抚育安排10周岁以上儿童对送养意见送养人对收养人意见评估得分评估结论评估意见评估机构名称出具日期备注

9

序号年龄（5分）24.初中以下（取消评估资格）兴趣爱好（3分）沟通技能（2分）对收养的认识（3分）为父母，喜欢孩子，又有能力将被收养人抚养成人，让孩子更好的生活。申请原因（2分）内容及标准分值2.41-50周岁（3分）3.51-60周岁（1分）受教育程度2.高中（中专）（2分）序号年龄（5分）24.初中以下（取消评估资格）兴趣爱好（3分）沟通技能（2分）对收养的认识（3分）为父母，喜欢孩子，又有能力将被收养人抚养成人，让孩子更好的生活。申请原因（2分）内容及标准分值2.41-50周岁（3分）3.51-60周岁（1分）受教育程度2.高中（中专）（2分）（5分）3.初中（1分）1.广泛（3分）2.一般（2分）3.很少（1分）1.强（2分）2.一般（1分）到收养应以保护被收养儿童的利益为最佳原则、应有利于被收养的未成年人的抚养和健康成长。（2分）2.原来就有子女，喜欢孩子，又有能力将被收养人抚养成人，让孩子生活评估指标与分值查验身份信息调查核实自述、上门走访核实通过交谈、走访邻居通过自述、面谈通过自述核实动机评分说明男得分女得分家庭得分

附录F（资料性附录）收养家庭评估指标

收养家庭评估指标见表F.1。

表F.1

项目

1.30-40周岁（5分）

1

4.60周岁以上取消评估资格1.本科（大专）以上（5分）

一、基本情况（15分）

3

4

能够遵守收养的相关法律规定，认识

5

1.是（3分）2.否（0分）1.因为不育而希望通过收养孩子，成二、收养原因和准备（7分）

6

得更好。（1分）3.一时冲动或受他人收养孩子的影响。（取消评估资格）

10

序号收养准备（2分）职业稳定性（3分）收入情况（5分）家庭负担（2分）核实收收入稳定性（3分）等社会保障（3分）内容及标准分值养儿童。（2分）2.单身收养(0分)（无配偶的男性收目前的职业属于：1.稳定（3分）2.相对稳定（1分）3.不稳定（0分序号收养准备（2分）职业稳定性（3分）收入情况（5分）家庭负担（2分）核实收收入稳定性（3分）等社会保障（3分）内容及标准分值养儿童。（2分）2.单身收养(0分)（无配偶的男性收目前的职业属于：1.稳定（3分）2.相对稳定（1分）3.不稳定（0分）调查核实4.没有职业（-1分）2.人均月收入=当地最低工资标准（1分）3.人均月收入﹤当地最低工资标动力且有收入的人数的比值：1.小于1（2分）2.等于1（0分）1.收入水平稳定在5年以上（3分）2.收入水平稳定在3-5年（1分）2.医疗保险（1分）3.失业保险（1分）评估指标与分值通过自述了解核实收入证明核实收入证明和户籍人口数入、存款、股东收入核实保险证明评分说明男得分女得分家庭得分

表F.1（续）

项目

1.夫妻两人都有强烈收养愿望，对被收养儿童的成长、教育有充分准备，对可能存在的不适应情况、身体疾病家庭矛盾等都有充分认识和心理准备。且明确承诺不遗弃、不虐待被收

7

养女性的，收养人与被收养人的年龄差距小于40周岁的取消评估资格）3.一方有被勉强行为，且对收养产生的矛盾无充分认识和心理准备。（取消评估资格）

8

您共同生活的家庭成员主要收入水平：1.人均月收入＞当地最低工资标准2倍以上；（5分）

9

准（-5分）4.低保对象及低保边缘户（取消评估资格）您家庭需赡养及抚养的人数与具有劳三、职业与经济状况（16分）10

3.大于1（-1分）您目前的收入稳定性如何：

11

3.收入水平稳定在3年以下（0分）您已参加的社会保险类别有:1.养老保险（1分）

12

4.其他，请说明（1分）5.什么都没参加（0分）

11

序号婚姻状态（2分）婚姻满意度（2分）15您本次婚姻已持续多少年：婚姻稳定性（2分）婚变历史（2分）身体健康状况（6分）的疾病（取消评估资格）您的心理健康状况属于：（6分）子女情况（2分）1.无（1分）2.有（0分）家庭成员关系（2分）家庭成员健康状况（2分）内容及标准分值您目前的婚姻状态是:1.已婚（2分）2.未婚、离异或丧偶（-2分）您觉得自己目前的婚姻：1.幸福（2分）2.一般（1分）3.不满意（-序号婚姻状态（2分）婚姻满意度（2分）15您本次婚姻已持续多少年：婚姻稳定性（2分）婚变历史（2分）身体健康状况（6分）的疾病（取消评估资格）您的心理健康状况属于：（6分）子女情况（2分）1.无（1分）2.有（0分）家庭成员关系（2分）家庭成员健康状况（2分）内容及标准分值您目前的婚姻状态是:1.已婚（2分）2.未婚、离异或丧偶（-2分）您觉得自己目前的婚姻：1.幸福（2分）2.一般（1分）3.不满意（-2分）家庭责任感（2分）1.10年以上（2分）2.3-10年（1分）1.0次（2分）2.1次（1分）3.2次（0分）4.3次1.健康（6分）2.亚健康（2分）3.患有慢性疾病（1分）4.患有在医学上认为不应当收养子女3.不健康（-6分）4.患有医学上认为不应当收养子女的精神及心理疾病在内）1.无（1分）2.有（0分）（2）是否有已收养子女:1.和睦，来往密切（2分）2.基庭本和睦，有来往（1分）3.不和睦，来往少（0分）家庭成员身体、心理、智力健康状况：1.健康（2分）2.不健康（-2分）评估指标与分值调查核实调查走访您的家庭责任感：1.强（2分）2.一般（1分）调查核实调查核实医院体检报告走访谈话核实户籍证明走访了解走访了解评分说明自评他评互评男得分女得分家庭得分

表F.1（续）

项目

13

14

四、婚姻状况（10分）

16

3.3年以下（取消评估资格）您的婚变次数:

17

及以上（取消评估资格）您的身体健康状况属于：

18

五、健康状况（12分）

19

（取消评估资格）（1）是否生育过子女？（死亡的不计

20

六、家庭成员状况（10分）21

22

12

序号家庭成员居住状况（2分）家庭成员对待收养态度（2分）养育经验（2分）养育安排（3分）3.请保姆或他人代为照顾（0分）您是否具有对于收养儿童进行文化教教育能力（3分）教育安排（2分）住房性质（2分）3.没有（-2分）您家人均住房面积：人均住房面积（2分）内容及标准分值序号家庭成员居住状况（2分）家庭成员对待收养态度（2分）养育经验（2分）养育安排（3分）3.请保姆或他人代为照顾（0分）您是否具有对于收养儿童进行文化教教育能力（3分）教育安排（2分）住房性质（2分）3.没有（-2分）您家人均住房面积：人均住房面积（2分）内容及标准分值家庭成员是否与您同住？1.不同住（2分）2.同住（0分）（2）父母是否支持收养孩子？1.父母都支持（1分）1.曾养育过自己或兄弟姐妹的孩子（2分）2.其他养育儿童的经验（1分）1.申请人亲自养育（3分）2.家中长辈（1分）育的能力？1.有进行良好教育的能力（3分）2.有进行基础教育的能力（1分）程度？1.大学本科及以上（2分）2.中专及以上（1分）1.有（2分）2.小产权房（1分）1.当地人均居住面积1倍以上（2分）核实房产2.等于当地人均居住面积（1分）证明评估指标与分值酌情扣分调查了解调查了解调查了解调查了解调查了解核实房产证明评分说明男得分女得分家庭得分

表F.1（续）

项目

23

（1）子女是否支持收养子女？1.支持（1分）2.不支持（-1分）

24

2.父母一方支持（0分）3.父母都不支持（-2分）您是否有养育儿童的经验？

25

3.无抚养儿童的经验（0分）收养孩子后主要由谁负责照顾孩子？

26

七、养育教育能力（10分）

27

3.没有（0分）您希望被收养孩子的培养教育到什么

28

3.初中级以下（-2分）您现在所住房屋是否拥有产权：

29

八、居住状况（8分）

30

3.当地人均居住面积以下（-2分）

13

序号住房功能（2分）居住安排（2分）公安和计遵纪守法情况（8分）调查恶教派和敌视政府行为？1.无（2分）2.有（取消评估资格）日常行为（2分）收养行为（2分）内容及标准分值房?1.都有（2分）2.只有独立的卫生间或厨房（1分）1.有单独的房间，设施齐全（2分）2.有单独的房间，设施相对简陋（1分）（3）是否有违反计划生育政策：1.无（2分）序号住房功能（2分）居住安排（2分）公安和计遵纪守法情况（8分）调查恶教派和敌视政府行为？1.无（2分）2.有（取消评估资格）日常行为（2分）收养行为（2分）内容及标准分值房?1.都有（2分）2.只有独立的卫生间或厨房（1分）1.有单独的房间，设施齐全（2分）2.有单独的房间，设施相对简陋（1分）（3）是否有违反计划生育政策：1.无（2分）赡养老人、性虐待、酗酒、赌博、吸毒、滥用药物等行为？您是否愿意接受后续追踪回访？1.愿意（2分）2.不愿意（-2分）评估指标与分值上门核实上门核实生部门证明、走访走访调查自述评分说明男得分女得分家庭得分

表F.1（续）

项目

您家住房是否有独立的卫生间和厨

31

3.都没有（-2）被收养人是否有单独的房间？

32

3.无独立房间（0）（1）是否有刑事犯罪记录：1.无（2分）2.有（取消评估资格）（2）是否有行政、治安处罚记录：1.无（2分）2.有（0分）

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2.有（取消评估资格）（4）是否有参加非法组织、邪

九、品德品行（12分）

您是否有虐待儿童、遗弃儿童（包括放弃收养儿童监护权）、家庭暴力、不

34

1.无（2分）2.有（取消评估资格）

35

总分评估工作人员签名收养人收养人身份号评估时间

14

（男），身份证号码（姓名），性别（姓名），乙方（男）签名：月。，（身份证号码）后，日；年月（女），（男），身份证号码（姓名），性别（姓名），乙方（男）签名：月。，（身份证号码）后，日；年月（女），日

附录G（资料性附录）收养后回访协