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文档简介

残疾人申请书申请人基本信息姓名：

性别：

出生年月：

身份证号：

民族：

联系方式：残疾情况上报残疾情况（请填写上报残疾情况）申请评定残疾情况主要病历资料（请填写主要病历资料）体格检查资料（请填写体格检查资料）辅助检查资料（请填写辅助检查资料）专家会诊意见（请填写专家会诊意见）残疾人分级请根据评定结果，确定申请人属于以下何种级别：一级残疾：残疾程度极重，生活完全不能自理，每天大部分时间需在床上卧床，除了家庭成员之外的人需要一定的照料和护理。二级残疾：残疾程度较重，生活基本不能自理，需要家庭成员的护理，每天至少需要4小时的护理。三级残疾：残疾程度较轻，生活尚能自理，但需要家庭成员的照顾或指导，每天至少需要2小时的照顾或指导。四级残疾：残疾程度较轻，生活自理能力较强，但因残疾原因需要接受一些康复治疗或进行一些辅助行动。申请理由（请填写申请理由）附件以下附件需一并提交：身份证明文件复印件上报残疾情况证明材料原件或复印件病史资料复印件体检资料复印件辅助检查资料复印件专家会诊意见会议记录原件或复印件声明我们郑重声明：本人以上填报的所有信息真实、准确、完整，所提交的所有材料真实、完整、有效，无任何篡改和虚假信息。如有不实或不完整之处，本人

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