吞咽功能评估与处理规范

XXX大学XXX医院吞咽功能评估与处理规范编号：NS-SSD-WI-317脊柱外科护理作业指导书版号：C.0页码：1/71.0概述1.1吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。1.2我科易发生吞咽功能障碍的患者有：脊柱疾病伴有帕金森/老年痴呆/返流性食管炎等患者、上颈椎疾病患者、颈椎手术后患者、颈脊髓损伤伴高位截瘫患者、气管切开患者、老年人等。1.3吞咽障碍的不良后果有：误吸和误吸性肺炎、营养不良及脱水。1.4常见的吞咽障碍的症状与体征。症状包括：饮水呛咳、咽喉部异物感、进食后呕吐。常见的体征包括：流涎，声音嘶哑，痰液增多，吞咽反射减弱或消失，进食易疲劳，口颜面、舌、咽喉肌肉无力萎缩，气管切开和气管插管、反复的肺炎和体重减轻。2.0评估2.1标准吞咽功能评估(StandardizedSwallowingAssessment，SSA)——是一种简便的床旁吞咽功能检查方法。SSA分为三部分：（1）临床检查，包括意识、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽。（2）让患者吞咽5ml水3次，观察有无喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣及吞咽后喉功能等情况。（3）如上述无异常，让患者吞咽60m1水，观察吞咽需要的时间、有无咳嗽等。SSA结果判断：根据患者饮水的情况推断是否存在误咽。阳性——患者有饮水时呛咳或饮水后声音变化，推断存在误咽；阴性一一患者无饮水时呛咳或饮水后声音变化，推断不存在误咽。患者SSA筛查为阳性，提示可能存在误吸。如上述检查项目均无异常，则认为患者SSA筛查为阴性，不存在误吸。XXX大学XXX医院吞咽功能评估与处理规范编号：NS-SSD-WI-317脊柱外科护理作业指导书版号：C.0页码：2/72.2功能评估2.2.1口颜面功能评估主要包括唇、下颌、软腭、舌等与吞咽有关的肌肉运动、力量及感觉检查。①唇、颊部的运动：静止状态唇的位置及有无流涎，做唇角外展动作观察抬高和收缩的运动、做闭唇鼓腮、交替重复发“u”和“i”音、观察回话时唇的动作。②颌的运动：静止状态下颌的位置，言语和咀嚼时和的位置，是否能抗阻力运动。③舌的运动：静止状态下舌的位置，伸舌运动、舌抬高运动、舌向双侧的运动、舌的交替运动、言语时舌的运动。舌的敏感度程度，是否过度敏感及感觉消失。④软腭运动：发“a”音观察软腭的抬升、言语时是否有鼻腔漏气；软腭抬升差的患者刺激腭弓是否有上抬。2.2.2咽功能评估吞咽反射检查包括咽反射、呕吐反射、咳嗽反射等。2.2.3喉功能评估包括在持续发元音和讲话时聆听音质、音调及音量，如声音震颤和沙哑等情况，吞咽时的吞咽动作（喉上抬的幅度）。2.3摄食评估①精神意识状态；②呼吸状况；③口腔控制食物情况；④进食前后声音的变化；⑤吞咽动作的协调性；⑥咳嗽情况；⑦进食的体位选择；⑧食物的内容和质地的选择；⑨分泌物情况（主要是痰液）等。2.4营养状态①应注意询问应用摄入的方法；②注意询问食物及液体摄入的类型、数量及频率。2.5心理问题吞咽障碍可引发许多心理问题，如焦虑、羞耻、窘迫、恐惧及自尊心下降等，约33%的吞咽障碍患者存在抑郁状态。通过上述各项检查与评估，可初步得出：①患者吞咽异常的可能原因；②最容易吞咽哪种食物；③食物放于口中的最佳位置；④采取何种姿势吞咽；⑤是否需要进一步完善仪器检查。XXX大学XXX医院吞咽功能评估与处理规范编号：NS-SSD-WI-317脊柱外科护理作业指导书版号：C.0页码：3/73.0措施3.1面部及咽肌肉的功能康复训练，包括感觉刺激、口面部肌力训练、呼吸训练、吞咽肌运动协调训练、吞咽技巧训练等。3.1.1唇部运动练习①抿起嘴唇，维持5秒，重复5次；②拢起嘴唇，维持5秒，重复5次；③闭紧双唇，维持5秒，重复5次。④双唇含着压舌板，用力闭紧及拉出压舌板，与嘴唇对抗力，做抗阻力训练，维持5秒，重复5次。⑤吹哨子训练：根据患者唇的力量，应用不同形状哨子和不同压力的哨子，作渐进性吹哨子训练。3.1.2下颌、面部及颊部运动训练①把口张开至最大，维持5秒，然后放松，重复10次；②将下颌向左右两边移动，维持5秒，重复10次；③把下颌移至左/右边，维持5秒，然后放松，或夸张地做咀嚼动作，重复10次；④张开说“呀”，动作要夸张，然后迅速合上。重复10次。⑤紧闭嘴唇、鼓腮，维持5秒，放松，再作将空气快捷地在左右面颊内转移，犹如漱口动作，重复5~10次。3.1.3舌、软腭的力量及运动训练①深尽量伸出口外，维持5秒，然后缩回，放松，重复5~10次；②舌尽量贴近硬腭向后回缩口腔内，维持5秒，然后放松，重复5~10次。③快速地伸缩舌运动，重复5~10次；④用舌尖舔唇一圈，重复5~10次；⑤将舌伸出，快速地舔左右唇角，重复5~10次；⑥伸出舌，用压舌板压向舌尖，让舌尖抗阻力，维持5秒，重复5~10次。3.1.4声带闭合、喉上抬练习声门关闭时防止误吸的一项重要措施。①练习腹式呼吸，作咳嗽训练：腹式呼吸维持5~10秒，作一次咳嗽。按循序渐进原则，视患者的体力及动作的领悟能力而定需要练习的总次数。②通过声门开始发声，逐渐增加音量：发元音“i”的训练，音调由低音，逐渐延长发高音调，以促进声带最大程度的闭合。③持续发音：发音的持续时间根据患者的基础能力而定，努力延长发音的时间，同时保持发出的音质连贯一致。④运用各种音调进行持续性发声，训练声带的向前关闭以及喉上抬运动。⑤LSVT训练法：专门用于训练声带的开闭功能。进行持续的元音发音，逐渐拉长，增强声带的闭合能力。XXX大学XXX医院吞咽功能评估与处理规范编号：NS-SSD-WI-317脊柱外科护理作业指导书版号：C.0页码：4/73.1.5Masake训练法又称舌制动吞咽法。吞咽时通过对舌的制动，使咽后壁向前图运动与舌根部相贴近，增加咽的压力，使食团推进加快。训练方法：吞咽时，将舌尖稍后的小部分舌体固定于牙齿之间或治疗师用手拉出一小部分舌体，然后让患者作吞咽运动，使患者咽壁向前收缩。此法主要运用于咽后壁向前运动较弱的吞咽障碍患者。3.1.6呼吸训练正常吞咽时，呼吸停止，而吞咽障碍患者有时会在吞咽时吸气，引起误吸。另外，有时由于胸廓过度紧张或呼吸肌肌力低下、咳嗽能力减弱，无法完全咳出误吸物，呼吸训练则有助于改善此类情况。呼吸训练包括：①通过提高呼吸控制能力来控制吞咽时的呼吸。如吹肥皂泡、吹哨子分级训练，同时运用腹式呼吸，并延长吹肥皂泡、吹哨子的气流。②强化腹肌，学会迅速随意的咳嗽。强化咳嗽力量有助于除去残留在咽的食物，排除呼吸道有害物。③通过学习腹式呼吸来缓解颈部肌肉过度紧张。④缩口呼吸训练。3.2吞咽姿势的调整3.2.1身体姿势调整常用的体位调整包括颈部前倾半坐卧位、侧位半坐卧位。偏瘫患者，可采用健侧侧卧的侧位半坐卧位。3.2.2头部姿势调整包括低头、仰头或头旋转等。①仰头吞咽，能使口咽的解剖位置变宽，对口或舌功能缺损的患者，食团较容易进入口腔咽。②低头吞咽，指下颌与胸骨柄接触，能使口咽解剖结构变窄，使舌骨与喉之间的距离缩短；同时会厌软骨被推接近咽后壁，使它们之间距离缩小，呼吸道入口变窄。③转头或头旋转吞咽，主要应用于单侧吞咽功能减弱的患者。特定吞咽异常采用的姿势与作用原理（见下页）XXX大学XXX医院吞咽功能评估与处理规范编号：NS-SSD-WI-317脊柱外科护理作业指导书版号：C.0页码：5/7吞咽造影检查所见异常采用的姿势作用的机制食团口内运动慢（舌的后退力差）仰头吞咽利用重力使食团移动咽期吞咽启动迟缓（食团已过下颌，咽吞咽尚未启动）低头吞咽使会厌谷增宽，防止食团进入呼吸道，呼吸道入口变窄舌根部后推运动不足（会厌谷残留）低头吞咽；多次吞咽；从仰头至点头吞咽推舌根部向后靠近咽壁一侧声带麻痹或手术切除（吞咽时发生误吸）头转向患侧；低头吞咽向甲状软骨后腿、施压；呼吸道入口变窄；使食团移向健侧呼吸道闭合不全（吞咽时误吸）低头吞咽使会厌推后处于更好的保护呼吸道位置；呼吸道入口变窄呼吸收缩无力（残留物分布全咽）侧卧吞咽，多次吞咽利用重力作用消除咽残留物单侧咽麻痹（单侧咽有残留）头转向健侧使食团向健侧通过同一侧口腔和咽的无力（同侧口腔和咽有残留）头侧向患侧使患侧吞咽通道解剖结构变得狭窄或关闭把食团挤压下去环咽段功能紊乱左、右转头牵拉环状软骨致后咽壁向外，降低环咽段的静止压3.3改善食物的物理性状，以利于吞咽。3.3.1常用的食物形态：①软质食物；②糊状食物；③浓稠流质；④稀流质等。3.3.2吞咽障碍患者食物质地的选择，见下表：吞咽障碍异常情况适合的食物质地应避免的食物质地舌运动受限开始时吃浓稠液体，以后再喝稀液体糊状食物舌的协调性不足浓稠液体糊状食物舌的力量不足稀液体大量糊状食物咽期吞咽延迟浓稠液体和食物稀液体和流质呼吸道闭合不足布丁和糊状食物稀液体和流质喉上抬不足稀液体很浓稠和高粘稠性食物咽壁收缩不足稀液体很浓稠和高粘稠性食物舌根部后缩不足稀液体高粘稠性食物XXX大学XXX医院吞咽功能评估与处理规范编号：NS-SSD-WI-317脊柱外科护理作业指导书版号：C.0页码：6/7 3.4心理干预吞咽障碍患者常表现不同的心理问题，如焦虑、恐惧、悲观、自卑、依赖等心理。①取得患者的信任，建立良好的护患关系。②鼓励患者表达自己的感受，消除自卑心理。③加强饮食护理，减轻焦虑情绪。④加强护患沟通，减轻恐惧心理。⑤积极与患者家属、朋友、同事联系，让他们给与患者更多的关心和照顾，消除悲观心理。⑥重视恢复期的指导，消弱患者依赖心理。【相关链接】一、反复唾液吞咽试验评定吞咽反射诱发功能1、方法患者取坐位，或半坐卧位。检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，让患者尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动然后在复位，通过手指确认这种上下运动，下降时即为吞咽的完成。2、结果观察在30秒内患者吞咽的次数和喉上抬的幅度，高龄患者30秒内完成3次即可，口干患者可在舌面沾少量水后让其吞咽，如果喉上下移动小于2cm，则可视为异常。二、饮水试验筛查患者有无吞咽障碍及其程度1、方法先让患者单次喝下2~3茶匙水，如无问题，再让患者想平常一样喝下30ml水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。饮水状况的观察包括啜饮、含饮、水从嘴唇流出、边饮边呛、小心翼翼地喝等表现，饮后声音变化、患者反应、听诊情况等。2、分级按5级分级进行评价记录Ⅰ级：可一次喝完，无呛咳；Ⅱ级：分两次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级：能一次喝完，但有呛咳；Ⅳ级：分两次以上喝完，且有呛咳；Ⅴ级：常常呛住，难以全部喝完。XXX大学XXX医院吞咽功能评估与处理规范编号：NS-SSD-WI-317脊柱外科护理作业指导书版号：C.0页码：7/73、诊断标准正常：在5秒内喝完，分级在Ⅰ级；可疑：饮水喝完时间超过5秒以上，分级在Ⅰ~Ⅱ级；异常：分级在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ。用茶匙饮用，每次喝一茶匙，连续两次均呛住属异常。三、染料测试