第二十二章 分娩期

第二十二章分娩期并发症

PregnancyComplications

新乡医学院第一附属医院妇产科学教研室刘珊珊2012年10月

1第一节产后出血

PostpartumHemorrhage

第二十二章分娩期并发症

2产后出血产后出血(postpartumhemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。为分娩期严重并发症居我国产妇死亡原因首位发病率占分娩总数的2％～3％因估计失血量偏少实际发病率更高产后出血3产后出血病因子宫收缩乏力75%凝血功能障碍5%胎盘因素15%软产道裂伤5%产后出血4子宫收缩乏力（UterineAtony）是产后出血最常见的原因全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧；合并慢性全身性疾病等产科因素：产程延长；前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病宫腔感染等可引起子宫肌纤维水肿、渗血子宫因素：！多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多；剖宫产史、肌瘤剔除术后、多次分娩；子宫畸形药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂产后出血！5完全前置胎盘宫颈胎儿子宫内膜胎盘脐带胎盘早剥显性出血胎儿子宫内膜胎盘脐带宫颈出血产后出血6双胎单胎盘胎儿胎儿胎盘宫颈脐带脐带阴道子宫肌瘤肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤内膜下肌瘤带蒂浆膜下肌瘤带蒂内膜下肌瘤子宫畸形产后出血7胎盘因素胎盘滞留(retainedplacenta):膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘粘连(placentaaccreta)或胎盘植入(placentaincreta):胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入。可分为部分性和完全性。胎盘部分残留：部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血产后出血8胎盘因素

胎盘植入（完全型）胎盘粘连胎盘植入（不完全型）产后出血9软产掏道裂叮伤产钳搅助产搬、臀汽牵引欲术等死阴道敲手术锦助产巨大抓儿分讨娩、辫急产软产坡道组唐织弹移性差掌而产广力过绘强产后吸出血10凝血腿功能痛障碍(c凳oa坛gu油la礼ti狭on衣d叔ef裳ec蹲ts鞭)原发攻性血检小板丸减少孕、再案生障接碍性喜贫血矩等产途科合循并症徐，因穴凝血竞功能狗障碍挖导致辫产后厕切口退及子局宫血龙窦大仁量出判血胎盘缓早剥疾、死疑胎、刮羊水菠栓塞下、重礼度子乖痫前某期等缴产科堤并发仆症，绵可引验起弥净散性乘血管刚内凝雅血(糖DI碎C)栏而导屋致子荒宫大钳量出先血产后握出血11临床刃表现胎儿详娩出差后阴道失多量梳流血及失血防性休适克是产脊后出痛血的例主要旱临床狮表现产后敏出血12临床言表现阴道报多量胡流血胎儿姓娩出练后立事即发垃生阴搂道流牲血，堡色鲜掀红，雕应考僵虑软产调道裂回伤伴阴汇道疼驻痛而何阴道喇流血足不多怎，应暮考虑隐匿拌性软召产道写损伤，如捡阴道回血肿胎儿回娩出跑后数励分钟童出现进阴道聪流血丈，色樱暗红古，应叫考虑胎盘御因素胎盘社娩出雷后阴那道流树血较茅多，接应考胆虑子宫盒收缩刚乏力或胎盘倾、胎劈燕膜残继留胎儿升娩出但后阴浆道持巩续流阴血，战且血肠液不躺凝，快应考锅虑凝血泰功能销障碍产后千出血13临床陵表现休克剧症状出现术烦躁笨、皮偷肤苍倍白湿赤冷、迁脉搏丑细数温、脉衣压缩系小时性，产禾妇可题能已侨处于博休克旅早期产后际出血14诊条断（测嫩量失港血量好）称重储法测量夹失血持量失血碎量(岸ml醋)＝冷（胎译儿娩烘出后械接血塌敷料毯湿重狼g－暮接血差前敷禁料干遇重g冲）/择1.幸05身(血上液比擦重g此/m探l)产后畅出血15容积洲法测唱量失垃血量产后迷出血用产艰后接纪血容循器收傍集血定液后约，放浴入量争杯测严量失拳血量绣。16面积劳法测牙量失吃血量产后支出血接血钉纱布泼单层描(干捎)每赢10彻CM闷×1富0C隶M为览10体ml努(为镇粗略脖估计蛛)。17根据均失血有性休菠克程赛度估揉计失证血量休克笋指数础=脉惰率/修收缩爱压萌对产双后未救作失逝血量嫩收集救的产超妇或骄外院男转诊也者，替应用杨休克涌指数飞估计职失血茅量抢哪救休主克(为兆粗略膨估计袖)。产后可出血18指数润=0物.5奸为饱血容不量正咬常取指数天=1算，羽丢泛失血迎量1悟0%统-3焰0%切（5联00视-1业50郊0M第L）搂指原数=使1.影5，花丢寻失血毛量3元0%庄-5限0%赏（1夏50帮0-隐25鸦00亏ML躺）仓指数衣=2阀，柜丢失吨血量梢50库%-须70幼%（妈25好00圾-3菌50逢0M仆L）产后译出血19产后坝出血致原因上的诊锋断子宫严收缩熄乏力分：宫底孤升高果质软虾、轮雪廓不甚清，牢阴道宽流血草多按摩疏子宫都及应门用缩京宫剂畏后，莲子宫齐变硬戒，阴静道流也血减讲少或归停止产后换出血20产后窑出血心原因姥的诊谋断胎盘酸因素细：胎儿免娩出驴后1筝0分屡钟内伯胎盘疫未娩公出，箭阴道钞大量杨流血煤，应究考虑跌胎盘修因素检查萄胎盘赌及胎喇膜是堆否完返整确奏定有阴无残钓留产后颂出血21产后敬出血栏原因都的诊丛断软产木道裂邪伤：宫颈叉裂伤弃（常顺发生浑在3斗点与伞9点文处）阴道敞、会竿阴裂庭伤分仙为4铁度I度II探度II直I度IV含度产后固出血22产后效出血晌原因拒的诊杏断凝血维功能芒障碍稻：产妇能持续句阴道蚕流血敢，血杰液不歼凝，惕止血右困难布，全吼身多巴部位倍出血铃时：杏根据途病史搞、血气小板萍计数存、纤替维蛋伐白原沟、凝关血酶弱原时故间等瓣凝血尚功能读检测医可作璃出诊政断产后牧出血23处理袖原则针对意出血欧原因维，迅盐速止柜血补充甩血容撑量，害纠正昆失血脑性休霸克防止棕感染产后悠出血24处理（子绑宫收脑缩乏印力）按摩冶子宫应用祥宫缩返剂宫腔没纱条观填塞圾法结扎塌盆腔期血管髂内锁动脉痰或子套宫动园脉栓免塞切除死子宫产后喂出血25按摩弱子宫腹壁登按摩暮子宫轿底腹部视-阴斜道双手雨按摩璃子宫产后抚出血26应用仔宫缩缸剂缩宫张素(o恰xy借to美ci剖n)：10辜U加入0.群9%氯化胡钠注路射液50泪0m丢l中静脱脉滴肥注，谜或宫赌体注匆射。麦角夕新碱栽：肌注椅或静父脉快群速滴寒注心脏披病、希妊娠录期高边血压削疾病团和高冶血压驰患者薯慎用游。前列败腺素旗类药躲物：米索花前列沙醇含缩慧化；突卡前凳列甲粮酯栓凶上阴优道；地诺谢前列冈酮宫年体注份射。产后堡出血27宫腔嚼纱布伞填塞产后巩出血经消裁毒后状，助得手在全腹部倍固定索宫底逼，术腾者持书卵圆孤钳将辜6-烧8c编m宽匪、1疼.5末-2折m长北的纱筋布条是送入貌宫腔辈内，掠纱布黑条必遥须自匪宫底摇开始趟自内柿而外缺填塞耳，应当塞紧传。填继塞后鸭一般躺不再视出血刻，产接妇经滨抗休脏克处树理后刻，情概况可刺逐渐氧改善停。2盆4小坟时后恭缓慢气抽出营纱布升条，窃抽出圣前应燃先肌唇肉注榴射催言产素斗、麦猫角新慨碱等奏宫缩荣剂，尾并给疾予抗科生素旬预防毅感染娘。28产后县出血29宫腔抽内水桶囊纱冬布垫耗压迫苗止血聪法将制催备插仪有导典尿管张的水饶囊与志小布惕垫一蒙次性洽送入瞒宫腔称内，佛然后私自导鉴尿管祖注入黄温生僵理盐坟水1奏00弃—3声00婚ml踢，逐乐渐增塑加到绑止血增为止鞠。取茶出时啄先放会出水踩囊内银液体德，即组可迅钻速取粘出。更易壁行，隔阴道锐操作量少，鹿减少轻感染忌机会星，止蚁血迅鹊速。产后岁出血30子宫举动脉厦结扎消毒梦后用苦两把掏长鼠刮齿钳乳钳夹桑宫颈亩前后斤唇，温轻轻牵向下阿牵引燃，在杀阴道颤部宫分颈两抹侧上房诚端用纪2号贸肠线鞠缝扎招双侧坚壁，呢深入允组织慨约0衣.5氏cm稼处，忧结扎亚子宫姿动脉庙上行情支；户若无提效，早则应伍迅速危开腹碌，结过扎子权宫动隔脉。产后读出血31子宫岸动脉悼结扎产后哨出血32髂内迁动脉间结扎聚术产后再出血33子宫拖动脉谜栓塞经股殿动脉枯穿刺拌将导豆管插丝式入子夕宫动懂脉，注入恨明胶汤海绵Ti厌ny聚b掉al狭ls奖m些ad谊e宿of不p唯la义st出ic蠢o渡r团ge化la染ti裹n明胶蛇海绵贯（约苗25拿0粒曾）导管产后歼出血34产后智出血35B-渴ly歇nc超h子宫宫缝披合术此术太是一骑种新勿的控软制产丽后出遵血的许外科积手术款缝扎况方法墙，更溪简单虽易行唐，有助可能筐避免腐子宫眠切除余。有谅利于详保留傅生育醒功能弓，在暴子宫士前后盟壁缝凯扎加预压子半宫制榜止出犁血，怨术后宵并发邻症较邀少。产后训出血36B-斥ly庙nc否h子电宫缝鞭合术产后拼出血37子宫括切除子宫炸全切子宫孔次切产后呜出血38处理（胎绘盘因誉素）胎盘以滞留哄时立歇即作隐阴道男及宫就腔检画查若胎偏盘已乒剥离枯则应紧立即鬼取出锡胎盘若为瓣胎盘毁粘连橡可行赚徒手损剥离圾胎盘要后取普出若疑钢有胎快盘植龟入以贸手术仪切除砖子宫孩为宜胎盘拖和胎霉膜残缩慧留可呀行钳激刮术耀或刮碌宫术产后柔出血39手取脉胎盘1.亿术者擦将一袜只手服沿着杯脐带背经阴区道插铲入附夹着于赌宫底事的胎口盘边糠缘。2.床另一遗只手渠扶住乔宫底众，术粪者将编四指趣并拢爹，用抢手的堡外缘促缓慢使的剥营离植存入的砌胎盘铃，直愁到整课个胎彻盘从跟子宫蜻壁分浑离。3.味抓住佛胎盘敢，把堵手慢艰慢从善子宫橡、阴税道里味退出转。4.蔽探查榆宫腔酱，保齐证没明有胎俗盘残锈留。5.纸给予捆缩宫穗素2障0控un主it气s产后泪出血40处理（软贼产道寸损伤臣）应彻酸底止醒血按解蜓剖层叛次逐疼层缝唐合裂湖伤软产磨道血话肿应魔切开辛血肿清除谱积血蜜止血像、缝茎合必要岭时可泥置橡喘皮引呀流产后裕出血41处理（凝郊血功唐能障母碍）尽快皱输新冠鲜全肚血补充喘血小都板纤维抢蛋白稿原凝血价酶原仇复合蚊物凝血宪因子若并阅发DI抚C可按DI将C处理产后且出血42处理（出疾血性稼休克申处理熊）估计麦出血喊量判牵断休灾克程践度针对液病因凝止血咬抢救帽休克建立日静脉克通道愧，补梦充晶租体及脖血液怕、血帽浆等给氧绩及升弯压药那物与参皮质徐激素纠正铺酸中摇毒，被改善就心、余肾功航能广谱畏抗生艳素防限治感喝染产后管出血43预犬测产后书出血44预麻防产后优出血重视叉产前互保健使：做好感孕前悼及孕专期的炒保健所工作计，不宜唱妊娠答者及洒早终访止妊问娠积极蚂治疗与妊娠比合并老症；女计划愉生育正确栏处理扒产程形：第一故产程胜密切甚观察斜产妇球情况第二恢产程录正确沫掌握菜侧切王适应漆症及腊手术时疫机，仓避免软产无道裂振伤正确凶处理返第三丘产程厘，准杨确测怕量产叮后出血原量，应用辫宫缩宪剂、蒙按摩匆乳头加强杂产后配观察贴：检查圆胎盘宾、胎涌膜、诞软产幸道严密盆观察炉产妇爸生命油体征桃、宫龙缩和闭阴道流搜血情货况，炼产后读在产庸房至究少观缺察2盗小时45第二氧节切子心宫破泡裂Ru垒pt娘ur稀e皆of码U僻te小ru征s第二十二章分娩期并发症

46子宫听破裂（R摇up颂tu抵re珍o损f浅Ut摩er村us挥）子宫辰破裂是指在分初娩期极或妊驴娠晚鼓期子购宫体近部或绪子宫欣下段拿发生妙破裂毅。未及眉时诊坝治可舟导致非胎儿洗及产则妇死抖亡是产捉科的好严重侵并发色症国外绕报道火其发暮生率沉为0.锤08胳%～0.格00患5%子宫雀破裂47病财因梗阻际性难泡产是子演宫破惊裂最哀常见压的原悠因骨盆忍狭窄洋、头销盆不息称、纽奉胎位喂异常胎先装露下愉降受撒阻子蜻宫下拔段过励分伸阁展变馒薄子宫摘破裂48病怒因瘢痕梳子宫剖宫参产或运子宫维肌瘤客剔除凶术；创子宫妙穿孔榨修补估术子宫摆肌壁该留有织瘢痕宫腔填内压爪力增霜高可罚使瘢爬痕破窃裂子宫猾破裂49病崖因子宫企收缩嫩药物测使用尤不当分娩惜前肌著注或厨静脉咏过量牛滴注曲缩宫户素分娩津前使卸用前勾列腺辰素栓没剂导致却子宫激收缩尸过强感造成害子宫南破裂高龄浮、多福产、冬子宫绸畸形汽等更凡易发泳生子晌宫破仁裂子宫黄破裂50病雄因产科纤手术爪损伤-宫活颈口灵未开扔全时钱行产姿钳或飞臀牵画引术棕-戏毁胎拒术、填穿颅腹术损诱伤子届宫导额致破免裂堪-强误行剥耀离植扁入性佛胎盘笛也可贱引起雁子宫荷破裂子宫堤破裂51分遣类按原愈因分自然费破裂及损伤腰性破彼裂按部费位分子宫棋体部贵破裂和下段约破裂按程小度分完全坐性和不完仍全性充破裂子宫刑破裂52临床君表现（先坏兆子高宫破砌裂）先兆锣子宫稼破裂违的四陷大主勇要表豪现：子宫桶病理两缩复哑环形脸成下腹助部压佣痛胎心获率异格常血尿子宫蔑破裂53病理援缩复喂环因胎佳先露谁部下疏降受梦阻，度子宫欧收缩尘过强幅，子祥宫体熟部肌衬肉增荣厚变康短，盼子宫锻下段链肌肉叙变薄览拉长厌，在防两者暴间形挂成环孕状凹霉陷，回称为病理豪缩复姻环(p差at梯ho录lo酸gi际c额re向tr远ac姿ti差on毙r舍in范g)子宫土破裂54临床家表现（子栋宫破拥裂）不完酒全性喘子宫贷破裂做：子宫疯肌层才部分概或全滩层破倍裂但旋浆膜西层完糠整宫腔猜与腹犹腔不陡相通子宫知下段脸剖宫砍产切摧口瘢筑痕破猜裂多丸见常缺葵乏先知兆破魔裂症落状仅不袋全破弓裂处誓有明历显压汗痛若累筒及子撤宫血吴管可改导致驰急性记大出吓血、川阔韧士带血纵肿子宫阶破裂55临床颜表现（子醒宫破庄裂）完全炎性子检宫破率裂：子宫为肌壁恶全层宜破裂说，宫据腔与虽腹腔浙相通下腹戏撕裂炼样剧考痛，佳子宫种收缩醒骤然助停止脉搏颠细数岗血压顾下降堵休克苗征象腹腔穗内出欲血全承腹压箱痛反蓝跳痛晒，腹笋壁下个扪及雷胎体败子宫照位于漫侧方胎心女胎动技消失胎先链露部找升高拖，开肃大的糟宫颈伯口缩贝小子宫虑破裂56诊绿断子宫买切口扰瘢痕询破裂假诊断循有困伤难前次异剖宫身产手匹术史子宫且下段讲压痛获、阴县道流步血胎心千改变播、胎狐先露纱部上财升宫颈阵口缩珠小触销及子森宫下柿段破庆口可因确诊超声茎确定般破口筒部位纪及胎陡儿与授子宫刘的关响系子宫神破裂57鉴别摸诊断胎盘斜早剥妊娠件期高狭血压耗疾病尾史或富外伤铃史子宫哀呈板夏状硬向无病叙理缩简复环B型裹超声须检查给常有凳胎盘咱后血劳肿难产烟并发己腹腔头感染胎先誉露部渐无上馋升、鉴宫颈凶口无柄回缩胎儿耽位于威宫腔货内、棚子宫讲无缩蹲小体温码升高奴和白曲细胞受计数轿增多子宫掠破裂58处理（先武兆子宾宫破形裂）立即岂抑制斩子宫奏收缩肌注猴哌替镜啶10代0m完g或静乎脉全鸭身麻乎醉立即落行剖怪宫产灭术子宫庄破裂59处理（子居宫破轮裂）在输难液、压输血喂、吸拾氧和肯抢救创休克哄的同僻时，猫无论枪