第三十六章-子宫内膜异位症与子宫腺疾病

子宫内膜异位症和子宫腺肌病定义：当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时，称为子宫内膜异位症（endometriosis）。子宫内膜出现和生长在子宫肌层，称为子宫腺肌病（adenomyosis）。有关子宫内膜异位症的定义，曾产生过一些混淆和改动。过去习惯上把一切超过子宫腔范围的内膜生长均称为“子宫内膜异位症”。把子宫内膜长入肌层的称为“内在性内膜异位”；把子宫以外的内膜生长，称为外在性内膜异位症。随着认识的深化，发现这两种“异位症”虽然在组织起源上相似之处，但从发病机制、临床表现和处理原则几方面看，均有所不同，因此，近年来多倾向取消内在性子宫内膜异位症。子宫内膜异位症子宫内膜异位症的发病率近来有明显增高，是常见妇科疾病之一。在妇女人口中的确切发病情况仍不清楚，文献报道的发病率多数是在住院手术病例的基础上计算出来的。育龄期是内异症的高发年龄，生育少、生育晚的妇女发病高于多生育者并且与社会经济状况呈正相关。在妇科剖腹手术中，约5%~15%患者发现有此病存在。异位子宫内膜可出现在身体不同部位，绝大多数位于盆腔内的卵巢，约占80%，还可侵及宫骶韧带，直肠子宫陷凹和子宫后壁下段，盆腔腹膜、输卵管及宫颈，阑尾、膀胱等其他部位。一、发病机制尚未完全阐明。子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整个人体当中，也是一个奇特的病理生理现象。为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生产发展？50多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实践的验证，主要有以下学说：1. 子宫内膜种植学说：于1921年Sampson最早提出，又称为经血逆流学说，认为妇女行经时，经血从宫腔中倒流至输卵管，通过伞端进入盆腔，使得混杂在经血中的子宫内膜碎片种植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面，继续生长，以致形成盆腔子宫内膜异位症。这一学说经历了几个必须的关键的验证。

1). 经血逆流“必须”确实发生；

2). 子宫内膜细胞“必须”能够通过输卵管；

3). 从子宫腔输送出去的内膜细胞“必须”能够存活，如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现的子宫内膜异位症。 从而目前内膜种植学说已为人们所公认。2.淋巴及静脉播散学说：经血倒流的方式只能解释出现在盆腔的内膜异位症，而不能解释偶见的，发生在盆腔以外的，如胸腔，脐部及四肢等部位病变，不少学者在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫内膜组织，因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴和静脉播散，但该学说无法具体说明子宫内膜如何通过静脉和淋巴系统。3.体腔上皮化生学说：人体的一些组织并不是一成不变的。在某种因子如炎症，激素等的刺激下，一种细胞可以转变为另一种细胞，甚至产生相应的生理功能，这就叫做化生。卵巢生发上皮，盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。Meyer提出由体腔上皮分化而来的组织，在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以致形成子宫内膜异位症。此学说提出很早，至今尚无足够的事实支持证明其说。有人反驳：1).如果体腔上皮可以化生为子宫内膜，则男性也应有同样的现象，可至今却从无这样报道。2).胸腔及腹腔均来源于体腔上皮，如盆腔子宫内膜异位症系化生而来，则胸腹腔亦应常见，但实际上极少发生。3).异位症从不发生先天性无子宫内膜的妇女，甚至青春期的女性虽有内膜，但因其没有功能，也从无异位症发病。4.免疫且学说：目前价已知径多数鞋妇女滴在月芬经来联潮时啊均有郑经血方经输牵卵管森逆流颈至腹劣腔，非但极裂少数丑发生净盆腔状子宫比内膜降异位旷症，焦且此绞病有仙遗传娇倾向奔，推掀测此科病的架发生这可能穴与患凳者免熔疫力室异常穿有关茄。实验束资料万提示食：异遭位症播患者结血清仓中，Ig舟G及抗流子宫面内膜介自身做抗体偏较对六照组焦显著忘增加勤，其讨内膜或中的Ig券G及补慎体C3沉积付率亦乞高于没正常泳妇女存，故蜘认为失可能亮是一麻种自掠身免诞疫性惩疾病含。有人炮认为熟妇女匆免疫揪功能悔正常掘，但熟若局予部细所胞免叮疫功壶能不由足或涝逆流荷至盆遵腹腔惠内的硬内膜奸细胞肾数量蔽过多漂，免出疫细泊胞不搁足以墨将其企杀灭怨时，矮也可城引起咳子宫沿内膜悠异位梨症。呀目前岛认为饿异位程症患恩者既活可有抽体液乓免疫仗即B细胞早应答东增强战，也倦可有朴细胞妈免疫船即T细胞就免疫旧功能躲不足宏。免永疫功茫能异佣常是罚原因庙，还倦是异躲位症授的结乳果仍薯有待骂进一弯步研曲究。5.前LU蛮FS学说就即慰黄素沉化未辫破裂脂卵泡疾综合丛征（Lu崭te期in殊iz艇ed贤U口nr需up弦tu大re钩d色Fo消ll暂ic氏le姻S浸yn助dr适om赌e）表现侨为月川经规浊律，使体温甩双相敬，内微膜有谨分泌偷期变闹化，干但在弃排卵欣期后侮２～秤５天滨内腹稻腔镜岔下未隶能观用察到怒排卵循裂孔梨。研查究发吼现正伴常情班况下革排卵准后腹棉腔内丙的E2、P激素明水平括升高惜，约望为血忘浆浓顿度的5~呢20倍，毁可防港止内继膜种租植生育长，赖而LU悉FS者由怒于卵住泡未判破例和，腹蔬水中葵的17雌二高醇和闷孕酮肠较正骑常为柳少，哗失去估对子引宫内轨膜的框抑制杂力，族而致家镜下镰种植迫。据报毅道正害常妇萝女LU房诚FS发病猜率为4.惨9%煎~7绍.0岔%，而桶异位拜症发菜病率叉为29勇%~泽79腊%，推钱测LU愉FS是子饼宫内幅膜异贿位症呀的致股病因溜素之仇一。二、铺病理主要宝病理驻变化鼓为异胃位内杜膜随财卵巢姑激素纳的变杨化而绝发生谢周期屡性出议血，狭伴有土周围取纤维召组织城增生福和粘我连形而成，返这种雅异位蛙的内芹膜没腿有一杰个自拜然引哄流的己通路勺，因喘此在前局部蚁形成剑一个泄内容稿为经壁血的嫂大小只不等遇紫褐头色斑卫点和带囊性稿肿物负。大体敢观：除卵攻巢最收多见粪之外饿，其霸次为蒙宫骶动韧带光、直律肠子签宫凹附、子烘宫后道壁下要段，郊这些甲部位浪处于柴盆腔维后部茶低处挣，与酿经血羽中的惭内膜杠接触擦机会谢多，责也是炕异位犯症好喇发部纤位。异蓬位内育膜可巩累及鹿盆腔典腹膜插、宫萌颈、很输卵两管等君部位然。也禁可发多生直锹肠前星壁与纺子宫弹后壁裕粘连山，甚敌至穿废透直宣肠粘党膜，西误诊属为直周肠癌照。镜下固检查撕：在病葡灶中筑可见娃到子菠宫内祖膜上嚼皮、情内膜摧腺体神或腺令样结五构、亏内膜洗间质远及出脱血。展有的怜仅在日卵巢植囊壁钢中发社现红炎细胞愤、含稻铁血今黄素捐和含咱铁血者黄素甚的巨跪噬细衬胞等塘出血鸡证据绿，亦室应诊瞧为子垮宫异收位症承。三、妻临床故表现因人性而异糊，因差部位畏不同淋症状禽不同如。20世%患者谁无明优显不律适。症状1.痛经昂和持传续下仇腹痛痛经涌是异纤位症沫患者砌的典巩型症患状，绿多随善局部窝病变轰加重催而逐殃年加列剧。辆痛的特点：从经毯前开荒始，宪经期羽第一蚂日最粱剧，得逐渐勾减轻跃至经鹅后酱消失靠。痛的部位：多祥在下糊腹正派中及仿腰骶悦部，蓄或放埋射至街会阴自、肛负门及则大浅腿。痛的程度：与峰病灶采大小款并不疫一定皮成正垂比，间而与匠病变祝部位及有一醒定关页系。跃如有骗的很礼大巧介克力症囊肿赤却不伶一定桐引起海痛经设，相障反如钱病灶亭位于君神经陆纤维荒丰富轨的致冠密组澡织中盏，子焰宫直狂肠窝狠和宫凶体韧贤带，追有时洗几个撕小的瞒结节依就可奏能引李起十脾分严亮重的内临床棵症状工。2.月经欣失调月经吴过多矩是异俭位症准患者僻的常驻见症很状之煌一（幸约占15答%）。经但对乳其原附因却剂一直纤没有茧满意携的解漏释。且月经带失调纽奉可能蒜与卵苗巢无茂排卵义、黄抗体功鼠能不哄足或督同时爷合并暮有子架宫腺诱肌病事和子得宫肌践瘤有悠关。3.不孕本病鼠患者考不孕袋率高任达40略%，约1/其3不明弹原因老的不孕死患者的摘腹腔割镜检过见到奶异位抬灶。重度异今位症盟不孕君的原子因可锦能与纽奉盆腔饿内器芒官和逝组织封广泛浴粘连源和输剑卵管饺蠕动涌减弱跪，以招致影充响卵铃子的痰排出则、摄滑取和技受精捐卵运经行。本但轻殊度异土位症周伴不积孕的伪机制狱尚不栏清楚伸。目前袄从病帐理、饿生理敢的角贵度探准索子庭宫内扑膜异锻位症宫患者财形成不孕浑的原因吉，有显三种撤学说引：前县列腺爆素学坟说；粮自身非免疫哨反应安学说卷；及布内分呆泌学弯说。4.性交爷痛多见德于直刻肠子陵宫陷制凹有械异位训症病歼灶或行因病啄变导持致子思宫后诸倾固株定的螺患者众，月半经来妄潮前盯性交耍痛更纱为明数显。5.其他源特殊顽症状决定抖于病尽灶的安部位嗓。如潮侵及浸直肠课粘膜敬，有岸便血房诚；侵区及膀询胱排碎尿频训、痛洪、血茂尿等呈症状芹。刀扭口疤银痕处城异位月，经雨期包消块增典大、援痛，侧经后吓缓解施。而棒卵巢甚巧克华力囊窜肿破储裂引逢起急昌腹症迫，症稼状类化似宫趣外孕揪破裂厉型。体征裙：子宫烂内膜湾异位普症的刺体征揉和症像状一袜样，宾个体孙之间惜差别应很大电。除遮巨大抗的卵璃巢囊浓肿可拆在腹荡部扪贴及囊已肿和屑囊肿发破裂愧时可雨出现租腹膜梦刺激架征外误，一勺般腹新部检替查无出特殊逃所见技。典型岂的盆斯腔异车位症斧妇查稼时可俩发现购子宫喜多后技倾固硬定，脾若同待时伴甩发子渴宫肌辽腺病胃或肌肝瘤，画宫体陷可有字不同奋程度悬的增净大。亿子宫翅直肠键陷凹薯及骶蛇骨韧乞带和荡子宫狮后壁树下段暗有触缩慧痛结强节。卵巢秆是异含位症领好发锯部位垂，在倚子宫牛一侧璃或双求侧常储可触炕及囊枪性、验表面障光滑启、厚务壁的逢肿物堪，有也轻触闪痛。肺若病烈变发皆生在每腹壁参切口楼、脐役部、逃宫颈保、阴粒道后纺穹隆急等浅呢表部维位或弦窥视鹅时容喊易看搜见的废部位此，可助在局标部看夜到紫苦兰色校结节予。四、并诊断在腹跑腔镜失应用康以前惭，异爽位症碰术前马诊断呀率在证有经洞验的支妇科渡医生显大约颠为75％，广经验多不足键的医挽生仅单为20％，幸误诊队或失嘴诊的瞒关键宵是对痒本病吃的认且识不堪足。要提趴高诊解断率确，首土先把眯本病姓看做个是一崇种妇醉女常好见病鼻，多聚发病课。在河育龄申妇女捡有进烈行性两痛经陡和不腹孕史煎，盆搅腔检或查发雷现有唉触痛性辅结节或省子宫傅旁有挠不活争动的逢囊性客包块廊，即韵可初紧步诊览断为段盆腔诸子宫哥内膜勇异位套症。内脏凯异位症煌没有乒特异司性的凑实验洽室检倡查方边法，秤某些慎诊断庸措施凡有帮宽助，古特别湾是腹有腔镜替检查谷和组室织病兽检。1）.B超：柿它可默确定嘉卵巢示子宫购内膜撑异位漂囊肿歇的位誉置、佳大小刃、和高形状仇。由抢于囊甚肿的眉回声鉴图像直并无渴特异芬性，深故不抬能单渐纯靠B超确杜诊。2）.腹腔继镜检碎查：潜是诊伸断异挡位症伴最佳烧方法若，因墙可直替接看办到病累变，借又可介得到妥活体颤检查国的标盲本。榴是对芳盆腔照检查耽和B超检骑查均立无阳亩性发恨现的愁不育岸或腹低痛患浩者唯贼一手秤段。3）.血清CA12菜5测定元：卵朝巢癌补相关微抗原婚可升偷高，创随期阿别增寄加而立上升俱。五、厦鉴别材诊断1）卵巢恶府性肿如瘤：瞧腹痛昂、腹翅胀为管持续号性，睬病情枣发展北迅速炉，除普盆腔特包块厦半腹架水，CA12祖5明显诉增高>2说00胸u/手ml。2）盆腔炎掏性包因块：春有急配性盆糠腔感弊染和森反复绿感染颤发作经史，沙腹痛禁伴发龟热，准抗炎谊治疗复有效策。原煌发性3）痛经：木原发枪痛经耕多发隙生于坑出血国前，拥出血滑后数帅小时纸而达垒高峰酱，一谁两天秃内消滥失。登部位证为下筝腹中淋线处蠢，肛定诊或脸妇查仍时无迈阳性址体征皂。六、绿预防1.防止桥经血躺逆流恭：对孤经血糊潴留姨者及闷时手招术治吴疗，授经期赴一般聪不作予盆腔检查府。2.避免茂手术辽操作档引起仓的子长宫内待膜异拳位症借：A.剖宫弄取胎乡丰时保撒护好切子宫装切口腹周围堤术野锈；B.缝子筐宫防页止缝登针穿厌透子臂宫内舌膜层斑；C.关腹惜腔前注欠意洗净腹柴壁切肤口；D.月经叨来潮所前禁碰做各种种输黎卵管挪通畅托试验塘；E.人流尿负压对吸引条时，风吸管增应缓翼慢拔与出，合防止芬腔内丘外压戒差过队大，弓血液带及内资膜被拿吸入闸腹腔膝内。3.药物惯避孕词：有黎人认银为长振期服兄用避赏孕药剃抑制泛排卵之，可炭促使冷子宫牙内膜匆萎缩泳和经简量减圈少，删而减仙少逆赵流之雷机会辨。七、青治疗原则们参考轻年龄纲、症霞状轻敏重，尤病变逆部位申和范鸟围以稀及对水生育站要求属全面大考虑受。症状活轻微律者采蛾用非资手术栗疗法疗。有生膝育要杂求的芝轻度投患者今先行龙激素扛治疗殿，病寺变较卵重者窄可行圣腹腔阴镜下秀手术宏或保乱守性语剖腹尤术。年轻衡无继沃续生刻育的候重度锁患者呢采用循保留迎卵巢僚功能驼手术抛，症帮状和件病变织较严续重的琴无生逃育要友求患毕者行义根治闷性手迅术。一.非手乔术疗搂法：1.随访祥观察重：适斗用于哭病变厅轻微设、无奸症状苗或轻斑微斧症状立者，与一般溉可每狡数月捷随访一多次，警如痛截经可用消败炎痛掏观察浪。2.药物搞疗法舟：主援要有挣假孕僚疗法身和假富绝经刻疗法灿。1）假糠孕疗时法：即悟应用孕炮酮和膀雌激宏素模优拟孕翼期变俱化，标使异犯位内锅膜出已现蜕染膜样言变，年局限果性坏部死和载腺体币萎缩誉消退味，称晚为假上孕疗献法。常用剩药物：口服穷避孕圈药如疏：18—甲基兰炔诺酮和租炔雌醇复差合制宁剂，态用法翻每日1片，陕连用6~寸9个月，适骆用于窑轻度瘦内异妄症患裕者。素近期有饼效率70胃%~坦80司%，受收孕率20乡丰%~示40丽%，失航败率68相%左右求。孕激同素如霸：安宫黄爱体酮20枪mg壁~3稿0m裹g，连沾续服塞用6个月泳。2)窑.假绝们经疗签法：暴（ps高eu搭do畜m趴en脑op比au拾se飞t宗he幻玉ra评py）达那极唑（da岩na量zo肠l）为枪合成驰的17—乙炔炊睾酮厅衍生膛物，百具有役轻度尽雄激以素作贷用。玩此药附能阻狼断下煎丘脑始促性棕腺激务素释词放激汗素和捐垂体板促性申腺激信素的启合成穴和释治放，矩直接灭抑制丹卵巢犯甾体荒激素献合成，从而使译子宫融内膜透萎缩捐，导符致患达者短汉暂闭里经，谜故将拥达那候唑治乡丰疗称呼为假便绝经细疗法打。适用继于轻喊度或者中度捏子宫芒内膜啊异位屋症但王痛经录明显患者。薪用量蝇每日酷口服40喷0m揭g，持锄续服药六税个月嫂。副神反应绝，男店性化升表现铜，多勿能耐顺受。图应自数月经免恢复蛾正常2次后常再考皱虑受鸟孕为蛋宜。促性聚腺激籍素释溜放激刷素激芒动剂攀（Gn茧Rh王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