神经源性膀胱Neurogenic

神经源性膀胱（Neurogenicbladder,NB）

神经源性膀胱（Neurogenicbladder,NB）是一类由于神经系统病变导致膀胱和∕或尿道功能障碍（即储尿和∕或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。目前国际上关于神经源性膀胱的英文名词尚未统一，文献上应用的名词有Neurogenicbladder、Neuropathicbladder、Neurogeniclowerurinarytractdysfunction、Neuromusculardysfunctionofthelowerurinarytract等。

一、疾病病因所有可能累及储尿和∕或排尿生理调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱和∕或尿道功能。诊断神经源性膀胱必须有明确的相关神经系统病史。（一）外周神经病变（1）糖尿病糖尿病神经源性膀胱(DNB)是糖尿病常见的慢性并发症之一，可见于40%～80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有约25%的发病率。

（2）盆腔手术继发于经腹会阴直肠癌根治术、根治性子宫切除术、经腹直肠癌根治术和直肠结肠切除术的神经源性膀胱发生率分别为20%～68%、16%～80%、20%～25%和10%～20%，多与盆丛神经纤维被切断、结扎以及疤痕牵扯、粘连等有关，盆腔的放疗可能加重这种病变。（3）感染性疾病神经系统的感染性疾病，如带状疱疹、HIV感染、格林-巴利综合征（GBS）等。带状疱疹病毒可侵犯腰骶神经，除可造成相应神经支配部位皮肤簇集水泡外，还可导致盆丛及阴部神经受损，进而影响膀胱及尿道功能，后者的发生率大约为4%～5%，但此症导致的排尿异常多为暂时性的。（二）神经脱髓鞘病变（多发性硬化症）多发性硬化症（MS）系自身免疫作用累及中枢神经系统的神经髓鞘，形成少突胶质细胞，导致受累的神经发生脱髓鞘变性，这种脱髓鞘病变最常累及颈髓的后柱和侧柱，但也常累及腰髓、骶髓、视神经、大脑、小脑和脑干。MS多发于20～40岁年龄组，高峰年龄在35岁，男、女比例大约是1:3～10。大约超过90%的患者整个病程的某一阶段可能出现下尿路症状，其临床表现多样，尿频和尿急是最常见的症状，约占31%～85%，而尿失禁约占37%～72%，伴或不伴有尿潴留的尿路梗阻约占2%～52%。有10%的患者排尿症状是疾病早期的唯一表现。

（三）老年性痴呆痴呆与尿失禁关系密切，两者常来源于同一基础疾病，且尿失禁又常继发于痴呆。尿失禁的病因常是多因素的，如认知障碍、步态紊乱以及膀胱过度活动等。阿尔茨海默氏病（AD）是引起老年痴呆的最常见原因，超过一半的老年痴呆由该病引起，病理特征包括老年斑和神经纤维紊乱。阿尔茨海默氏病患者尿失禁的发病率较高，痴呆门诊患者中约11%～15%的阿尔茨海默氏病患者合并有尿失禁。多发脑梗塞是引起老年痴呆的第二大原因，大约50%～84%的多发脑梗塞门诊患者合并尿失禁，并且出现尿失禁的时间要早于阿尔茨海默氏病，但是这些患者并不总是伴有痴呆，而且在出现尿失禁之前常表现有尿频、尿急。

（四）基底节病变基底节是一组解剖结构关系紧密的皮质下核团的总称，具有广泛、复杂的功能，包括运动、认知以及情感等。帕金森病是最常见的基底节病变,帕金森病患者大约37%～71%有排尿异常，可能和与调节排尿功能相关的基底神经节、迷走神经背核受累有关，这种症状可以和震颤同时出现，但排尿异常症状大多出现在疾病的进展期。尿急、尿频和排尿不畅是常见的症状，其中5%～10%的男性患者出现尿失禁，这是由于逼尿肌过度活动和∕或外括约肌功能障碍所致。（五）脑血管病变排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症之一，且与病变的严重程度及恢复状况密切相关。最常见的排尿异常表现为尿失禁，发生率一般在37%～58%之间。脑血管意外后易患尿失禁的危险因素包括：年龄≥75岁、女性患者、糖尿病史、伴有运动障碍、失语、排便失禁、吞咽困难、意识障碍、视野缺失和精神障碍、病灶累及皮质和皮质下、以及大血管梗死。

（六）额叶脑肿瘤24%的大脑上、中额叶脑肿瘤可能引起膀胱尿道功能障碍，可能与其占位效应有关。其症状与累及程度及范围有关，尿动力学多表现为逼尿肌过度活动，出现尿频、尿急、尿失禁等症状。（七虎）脊欲髓损蝴伤多种糕病理蚀性因醋素可匀以导喊致脊雕髓损殃伤，民如外通伤、片血管叛性疾普病、旅先天逝性疾趴病和眨医源寸性损叼伤等张。几王乎所骡有脊蒜髓损帖伤性形病变柳都可豆以影写响膀烈胱尿自道功贞能。仍不同测节段才、不呜同程眯度的订脊髓葱损伤蚀会导匠致不皮同类稠型的笋膀胱闷尿道筑功能敲障碍绍，在寺损伤蜘后的娇不同值时间广段临张床表守现也姻有所裳不同扩。（八舍）椎扔间盘沈疾病多数亚腰椎塞间盘候突出圆症为兔L4欧～L匹5、痒L5贝～S层1水绕平的旺椎间圾盘向垦后外次侧突邻出造枣成的绒，然良而向却后的悄中心越型突笔出（妥马尾霉综合劈燕征）勾则可君能影膏响支偶配膀睡胱、师会阴屿部和丑阴茎素海绵鼻体部辜的神喝经。碎据报阿道，虏1%茎～1钉5%坑腰椎包间盘赤突出体症患闹者的翠骶神饰经根钢会受负到影仆响，阵最终凑常见咐的症宋状为尚尿潴涛留，询并且评即使馅实施蛙了椎现间盘妹手术该，术驰后排正尿功懒能的呜异常钢也不恼能完菌全恢糟复。（九站）医央源性强因素若手臭术操喇作损胜伤了肚与膀躬胱尿循道功怜能相碍关的策神经屿，亦俘会产秩生相及应的亲排尿偿异常派。很权多脊额柱外本科手原术，热如颈殖椎或船腰椎辩的椎磨板减绕压术忍、椎用间盘茶切除退术、尺椎管绒肿瘤踩摘除美术等浙，手办术牵骄拉、斥压迫达或切脏割等劳对神扮经的止刺激怕，术望后可柏能产以生不瓜同类屋型和隆程度捞的排址尿异台常，傅其中劣脊柱道外科灭手术逆后出宏现排末尿困奖难者拍可高定达3余8%他～6慢0%润。一钟些盆雷腔的宽手术嘴，如午子宫湿颈癌垮根治凯术、咏直肠弹癌根纹治术时等，闻若损皇伤盆坝神经语或阴萄部神糖经，裕也会挑导致师排尿受异常傍。这藏些医少源性蛛损伤布导致对的神叠经源蛛性膀搭胱可拥以是遇一过喝性的捆，但块经常像也有棍难以浇恢复爬的情难况。二、选病理理生理神经巾系统纳病变坟的不想同部舰位与捐水平赠、以便及病横变的继不同宝时期以均表贴现出埋不同勺的下桨尿路失病理础生理约变化佳。1、秋脑桥柔上损怖伤失人隔的高验级排警尿中赠枢位唱于大滤脑皮妥质，拐丘脑涌、基悄底节脱、边酿缘系尺统、米下丘俗脑和鹿脑干效网状辽结构依参与典调节归排尿猛调控马过程哑，而茄协调危排尿画反射叠的中狮枢位污于脑奇桥。扇脑桥顷水平犹上下尤发生纯的疾窝病均店可能等出现鹅排尿膛障碍锄。2、贷脊髓汪损伤随脊髓发是控困制逼另尿肌值和尿宰道内率、外物括约宴肌功蓝能活饰动的烧初级窄排尿育中枢驱所在敬，不果同节莲段的忘脊髓差损伤围导致窃的神捆经源竿性膀专胱具抹有一椒定的角规律盯性，牢但并截非完淹全与变脊髓秘损伤观水平胁相对拼应跨。3、详外周都神经霞病变粥外周萍神经策的病班变，惭如糖户尿病衬外周借神经奖病变崇、盆委底神恨经损及伤、搜免疫府性神照经病相等，捐累及颠支配事膀胱害的交细感和值副交扇感神捉经，陈或同简时累债及支驻配尿纤道括再约肌渡的神星经，拒导致右逼尿唐肌收容缩力吗减弱滨和/缩慧或尿灶道内漆、外顿括约弦肌控区尿能讲力减班低，锋出现台排尿刊困难没或尿骡失禁挪。三、摔疾病今分类理想薪的神潮经源师性膀音胱分歉类标叠准应潮包含示以下这内容灭：①排尿大动力袄学结深果应掠是神米经源漆性膀签胱分拴类的叔基础局；②缘瑞分末类应创反映岂临床腔症状刊；③创分唉类应病反映车相应炮的神钓经系贤统病竟变。执目前件尚无初理想要统一看的神壮经源续性膀衰胱分薪类方胞法。有学露者将钓其分肺为三坚类：①尽痉挛旷性神少经源掩性膀济胱。古②景迟缓饲性神叔经源渡性膀售胱。甲③纷混合践性神两经源声性膀后胱，纱少见庙，指遗病人师同时圆出现嫂迟缓报性和地痉挛宴性神撞经源器性膀甜胱。四、模神经倚源性冲膀胱位临床酿表现看：神经探源性骡膀胱雹的泌赏尿系肤症状雀与一埋般泌撤尿系浊统疾猪病相驰似，勺较为诞特殊猪的有狱尿意刑丧失截，伴互有排恋例功东能紊吩乱及顾反射蓝性排警尿。少①羞频发阳小便旦失禁杨和尿删残留皱。支②病狡人缺民乏尿极充盈语感，济只有周通过菠增加财腹壁梁压力乘和手终法加弟压才需能排辜空膀笔胱。无压力乖测量图显示拴膀胱针容量嘱增大夏，逼滨尿肌令收缩四微弱跳或无绪收缩率。运食动神重经病笼变的伶病人外，其决排空俭反射纳中断保，病颜人能桂够感姜觉膀枕胱充爸盈，坡但不病能自伙主启逝动排石尿。五、昨诊断诊断年神经骆源性左膀胱葡包括至两个护部分晌，首检先应吹明确模排尿虚功能彻障碍度是否贱为神话经病严变所傻引起遮，其误次为砍神经详源性坐膀胱禽类型径。一、唤排尿泽功能友障碍副是否爽为神哪经病眨变所是引起1.逐病史匆：①仆排尿独功能极障碍辫伴排宗便功宰能紊脉乱（龙如便辉秘、嚷大便彩失禁糊等）印者，鞠有神斯经病针变的栗经原因性膀纵胱的托可能叨。②滔注意用有无飘外伤宴、手宾术、挎糖尿量病、握脊髓华灰质全炎等矿病史段或药欧物应贿用史切。③殊注意锤有无次尿意嘉、膀记胱膨活胀等胞感觉殖的减短退或嘴丧失流，如唉膀胱亚的感剧觉有麻明显延减退傍或增眨丧失夕，即迈可确房诚诊为这神经择原性寄膀胱把。2.沉检查白：①郑当有筝会阴闪部感耗觉减暖退，衔肛门俊括约刘肌张聚力减验退或迟增强果时就化可确剧诊为页神经艳源性方膀胱看，但现缺乏钉这些祥体征跳也不兼能排圈除神裤经原吐性膀苍胱的搭可能该。②枯注意粉有无葡脊柱窑裂、穴脊膜帽膨出川、骶颈骨发筹育不宫良等守畸形途。③企有残医余尿楼，但泳无下伴尿路系机械屡性梗批阻。竹④电而刺激敌脊髓社反射水试验弦，此养法主爷要试周验膀偶胱和猫尿道贷的脊庸髓反随射弧咸神经瓦是否亲完整晓（即端下运碗动神芒经元幅有无杀病变撞）以朽及自拿大脑俘皮质资至阴植部神陈经核恶（脊碌髓中金枢）娇的神余经元抵有无贝病变罚（上悠运动域神经辛元有惰无病版变）全。因毯此，菌这个愈试验泥即可期诊断曾是滞傻为神容经源画性膀膨胱，失又可齿区分熟下运宰动神企经元注病变蜻（逼锤尿肌胀无反叹射）迈和上献运动矛神经闭元病种变（邪逼尿嚷肌反午射亢罩进）秃。二、蛋鉴别耍两种线神经瓣源性应膀胱尸的方兔法1.抖在测考量膀专胱内赵压时属，观湾察是叮否有东无抑殿制性虹收缩贯；必益要时裙采用屈站立险位测赞压、埋咳嗽情、牵渣拉导往尿管帮等激创发方判法。猴如出捞现无聋抑制条性收钳缩即闸属逼尝尿肌价反射捕亢进画一类晨。否爷则，车属逼块尿肌肢无反慕射一片类。2.博冰水胃试验书：用叶F1归6导倡尿管金排空欢膀胱父后，扯快速邻注入翁60两ml培1跌4℃袋冰水那。如店系逼牲尿肌笋反射答亢进脏膀胱弹，在涌数秒烫钟内朋，冰难水（愈如连洒同导纸尿管达）从范尿道脸中被娱喷射未而出坦；逼葵尿肌恩无反莲射膀领胱，她冰水搬自导盼尿管顾缓慢诵流出鱼。3.乱肛门直括约梢肌张圾力：分肛门叠括约歉肌松警弛者章属逼糖尿肌娇无反补射一舌类。4.待尿道菊闭合拦压力时图：谱最大从尿道叼闭合尤压力博正常骆或高膏于正霞常者绣属逼魂尿肌妙反射殿亢进屑，最皱大尿等道闭耗合压座力低澡于正影常者没属逼箱尿肌结无反嫌射。5.男尿道勒阻力黄测定烧：正直常尿跪道阻篮力为代10私.6腔kP恒a（饼80争mm答Hg边）。晃逼尿侵肌无乒反射东者尿除道低刊于正挠常。以上舰各项占检查链中，欠观察稀是否驾有无肠抑制剑性收况缩比滚较准炮确，座其他絮几种榜检查养，错抽误机川会较册多。疗错误窜的原异因可抱能为购“混睁合”凳病变理一类副（B踢or帽s分难类）侮神经哲源性货膀胱中，即薄逼尿逝肌的萌神经心病变菜与尿暑道外介括约侨肌的槽神经暑病变形不属以于同叔一水圆平。三、离影像膊学表劣现1、叹静脉仁顺行露（I谦VP话）或去逆行吗膀胱井尿道次造影男为本付病的最首选绍检查淋方法裹。迟监缓性偶神经纱源性杜膀胱敲表现着：主偏要表藏现为毫膀胱逮增大姐、轮赏廓光叛滑、治大量触尿残躁留、漫膀胱灾输尿贫管返诱流。桂腹部未压力矿及盆餐底肌礼肉麻种痹、碧无力僵，使易得膀压胱后山后尿驰道向那足侧攻移位矿。由葬于尿趣道固颂定于驳耻骨洋联合贩上，斗因此坐前后代尿道臂的移卵行部躬出现铃尿道汽扭结呜现象岁，尿律道扩欠张，收变宽齿。痉派挛性往神经柜源性扬膀胱政的表阔现：蛋膀胱脆造影恩主要惭表现扭为膀晃胱体纵积缩可小、台肌肉乌小梁驴增生懒、肥絮厚，关膀胱炸颈部晶明显钉狭窄壁，膀港胱呈雾“圣际诞树绣”或必“松澡塔样待”外乓观。耀逆行楼膀胱锅造影闹显示秤本病律常合雷并膀悬胱输圆尿管陕返流请，一画旦出超现返屑流应环终止恰检查肌。排妇泄造游影时音对比她剂可之逆行循进入竟射精耳管，肾尿道牢可见盐散在总性狭电窄，施为盆倍底肌男肉痉扒挛所唉致。挤括约伴肌功移能失项调者锈，膀发胱排当空不挨全，宁残尿而致腔摘内压坝力增份高，怠还可绸引起胞肾盂嫌输尿团管扩激张积瞎水，懒肾功爪能减丙退，言尿路佣感染扯、尿层路结交石。2、慰超声故检查秋。可扫装查到兄充盈感的膀截胱和椒双侧光肾盂冈及输扔尿管筛积水该。检趁查视筛野较蛇小，同膀胱第形态企改变朝，不肃如C绑T和稀MR铲检查威。3、驱CT姥检查物。可大理范围岂扫描闲全尿台路，啦对肾缓盂输圣尿管华积水喜显示衔明确朋，膀悔胱形黄态改歉变，楚尿液剧充盈阅情况曲及膀岭胱壁枝的憩贪室、俱结石万显示芽良好仆。增右强扫吴描效钉果更女佳，补对于腊鉴别涂肾盂恳输尿辰管积富水原为因有明极好调的临这床意欠义。丽对于鹿一些叔典型愈病例愿，平痰扫即预可作掘出诊熄断，鲜但同崖时必感须密泳切结风合临则床患劝者的团神经尺系统北病变浆和导缺致神蒙经源虫性膀界胱的煌病史减。松塔回样膀恳胱憩室膀胱芬壁厚革薄不店均双肾幸积水肾积桶水肾盂潮出血腰椎节骨折樱内固红定膀胱闸壁不做规则既增厚锋（导沸尿状呜态）盆腔弹积液输尿桥管穿跟膀胱古壁处芦（积肢水）4、向MR吓检查律。MR辽I具愿有良蒸好的提软组粮织分垃辨率岩，能斩多方处位，惕多序穴列，告多参道数成狮像，特是诊伤断神赞经源脖性膀调胱最折佳的塌影像场学方忍法。烂MR渣I检叮查准如备方妹便，吵患者戚禁忌悦症少旋，能砌准确额显示奶膀胱苍整体笨形态母及膀速胱壁弄改变恼，并万能在郊一定帅范围以内对遥导致展神经创源性止膀胱惩的病唱因做