甲状腺机能亢进症

甲状腺功能亢进症

(hyperthyroidism)王毅西安交通大学医学院第一附属医院内分泌科

概念

甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是指由多种病因导致血循环中甲状腺激素水平(TH)升高所引起的代谢亢进及脏器功能改变等一系列临床综合征。病因甲亢按病因分类（一）甲状腺性甲亢

1.Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿伴甲亢)

2.多结节性毒性甲状腺肿(多结节性甲状腺肿伴甲亢，病因不明，多见于中老年人，常见于患甲状腺结节多年后出现甲亢。

3.自主高功能甲状腺腺瘤（Plummer病），病因不明，多见于中老年人，起病缓，无突眼，甲扫呈热结节。

病因4.新生儿甲亢5.碘甲亢：有长期服碘史；甲亢轻，甲状腺肿轻，无痛无血管杂音，无浸润性突眼；RAIU减低<3%；TRH兴奋试验同一般甲亢；停碘剂，甲功恢复正常。6.甲状腺癌并甲亢:滤泡性甲状腺癌7.多发性自身免疫内分泌综合征伴甲亢8.TSH受体基因突变致甲亢病因

（二）垂体性甲亢:TSH瘤甲亢轻，甲状腺肿轻，无突眼，T3,T4,TSH均升高，TRAb阴性

(三)伴肿瘤综合征和(或)HCG相关性甲亢(四)卵巢甲状腺肿伴甲亢(五)医源性甲亢(六)一过性甲亢

1.亚急性甲状腺炎2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎毒性弥漫性甲状腺肿---概述

因1835年由RobertGraves首先描述本病，又称Graves病。最为常见，约占所有甲亢病例的85%以上，是一种器官特异性自身免疫病。毒性弥漫性甲状腺肿

---病因、发病机制

与自身免疫，遗传，感染及精神创伤有关。

抑制性T细胞免疫监护功能调节功能遗传缺陷精神刺激感染应激

体内免疫稳定性受到破坏

“禁忌株”细胞失控B淋巴细胞增生辅助T细胞

分泌TSH受体抗体（TRAb）TRAb：TSAb，TBAb

毒性弥漫性甲状腺肿---病理

甲状腺弥漫性肿大，质地不均，血管丰富，上皮细胞增生，呈柱状，可增生皱折呈乳头状伸向滤泡腔，滤泡腔胶质少，有空泡。组织内有不同程度的淋巴细胞浸润。

毒性疲弥漫忠性甲含状腺轻肿-唱--网病抢理浸润偶性突央眼患轰者，球后锋结缔厨组织习增加束和眼外肌纷增粗铁水保肿，陷由于差含有较序多粘甩多糖赌和透驱明质酸沉挑积和侦淋巴汽细胞市浸润所致勒。骨反骼肌逃及心改肌也有类岛似变状化。吨可见突肝细胞局锤灶甚谣至弥吐漫性淹坏死趋，门脉差周围淋纤维倚化。毒性叙弥漫引性甲浇状腺露肿-饺--壤病隐理毒性鼓弥漫狡性甲幸状腺六肿-门--魔临床屈表现本病赠女性侍多见勿，男设女之弱比为1：泄4-砖6，棚发病霉高峰堪年龄撤20准-4谊0岁在老利人，锁小儿门临床丘表现版多不捞典型漂。近年匙来不槽典型总病例屋增加稀。临床丢表现（一芝)甲徐状腺载激素悬分泌况过多正症候宝群1.高代旋谢症脱候群怕热尼，多丢汗，聚皮肤知湿润让，可含有低尺热，糖、锋脂肪夺、蛋技白质展代谢2.精神挣、神经致系统易激宇动，凭精神叶过敏拳，多产言，朗失眠迹，思狱想不疾集中帖，焦身虑烦失躁，智可有俘幻觉哥，甚勒至躁等狂，喜但也竟有寡楼言，恶抑郁催者。扁舌和鼓双手须有细晓震颤贵。临床亮表现3.棕心刚血管不系统心悸眨，气介促，姑活动锤后加妻剧。体征扰：①心动忘过速，常为吵窦性砖，每鸣分1妥00堵-1浇20和次，静息贩或睡辽眠时骡心率绳仍快漂，为本泼病特迟征之缘瑞一。②心博淘有力霜，第岛一心音移亢进，常可剑闻收炉缩期盏杂音拖。③心跃律失贪常，以房吨性早脑博为柏常见鹊。④心纽奉脏扩明大，严重兰者可关发生唯心衰敲。⑤收缩猜压可扬升高夕，舒顿张压稠稍降规，脉压迎差增屿大。甲亢考性心将脏病临床援表现临床屑表现4.汁消化糟系统云：食欲弓亢进浊；便士次增端多；捕肝功牲异常狱。5.运动墨系统毯：有多麦种表字现形才式常见改的有奶：慢离性甲暗亢性秒肌控病、牲甲亢除并周蒜期性乓麻痹宵、其毅他还雹有急注性甲老亢肌缓病、尽甲亢牺并重海症肌性无力欲、甲结亢眼钢肌麻哀痹等概、骨吗质疏及松仗。临床杨表现6.生殖全系统淋：女性扶月经旺减少违、闭惰经；震男性触阳痿捡。7.血液畜系统君：白细炎胞总香数减喝少，未淋巴蓬细胞摔增多服。8.内分舒泌系赞统：早期AC捏TH临床觉表现（榨二）闷甲状扁腺肿:弥漫胸性对递称性尘肿大，质棉软，市血流往丰富项，可走闻及血管霞杂音男和触恭及震很颤，以宪腺体违上部病明显图。临床管表现（三裙）眼疮症（2足5-我50皇%，差特异南：突猫眼）1.良性献突眼：筐①翻突眼亡度≤炎18mm②瞬目豪减少希(St扣el菊lw厦ag)③上睑确挛缩费、睑效裂增忧宽④睑认迟落财(vo射nGr州ae辆fe)⑤上视烟，额醒纹不歌能皱搜起(Jo竭ff利ro联y)⑥辐辏牛不良菌(Mo成bi歉us)2.恶性下突眼：少骗见，恶约占矛5%亦。畏鞭光，隶复视丸。一.鄙什么投是甲搭亢？二.研接诊名一个浸甲亢摘病人秧时如江何问邀诊、值查体垃？（一肌)甲诱状腺双激素怠分泌策过多禁症候疾群1.高代晨谢症轿候群2.精神、神经激系统3.幼心旱血管偏系统4.狸消化粥系统5腔.运动青系统6.生殖退系统7.血液匀系统8.内分牺泌系坊统（丝式二）隐甲状沫腺肿（三撕）眼丘症实验锁室检滴查La沿b.井ex愧am际in溪at秀io通n1．罢甲狸状腺径放射呜性碘累摄取孝率(RA逼IU葵)方法悉：空刃腹口疑服2uC腐i碘化饮钠后偷，分导别在滔3及座24球小时唇测定齐放射冶性。该正常全值为因3小矮时5视%-现25怕%，幻玉24绸小时启20地%-修45恋%。2．巾血澡清总T3洁,T趟4测定正常T4主要域由甲疮状腺赔合成边，而T3仅2韵0%荷由甲当状腺疗合成刊，其贩余均浙由T4在外芦周脱惰碘而卧来。池正王常血只清中T4与T3之比供约为困66性：初1。正常T499泥.9鞋7%与蛋型白结盟合，捆其中馒80丹%-誓90仔%与胆甲状圆腺结战合球纪蛋白迹（TB粥G）结合塔，血絮清总T4是指T4与蛋共白结恰合的济总量咽。TB馒G↑承-雌H、妊娠千、病竿毒肝姻炎TB骡G↓睬-雄H、低蛋全白血梁症、术强的烧松。3．环血舍清游金离T3却,T表4戏（F转T3僻,F累T4化）测定诊断堡甲亢贝的敏棉感性FT早3＞逼FT依4＞龙T3谦＞T畏44．崭T尊SH测定TS覆H是反温映甲告状腺影功能舰的最链灵敏偿的指莫标。T3粒、T敢4详、F剩T3段、F毒T4升高刘时：TS慨H降低幸：温甲状估腺性扑甲亢TS票H升高朝：森垂体月性甲织亢5.TS挖Ab测定倦：有诊蜓断意及义，乡丰且对尼判断抱病情蚀活动乏，是羽否复惹发也锋有价帽值，陡还可拼作为吧治疗雁停药舟的指杰标6.扰甲状牌腺自铁身抗杨体测续定（TS腥Ab词,T鞋GA苦b,耗TP谋OA洪b)7.TR垒H兴奋摔试验方法梳：静鲁脉给TR疼H横30勿0m搬g，分别锋于0敌’腹30心’牧60宜’识90歼’抽勇血测触定TS秃H。峰值索在3月0分女达到职，峰醒值减薪基础精值为船△TS其H，斑△T悠SH正常搁为5丧-2炎5uU海/m乞l。意义间：TR谱H兴奋度试验弓反应季低下堪对诊桶断甲后亢，Gr膨av矛es眼病缘瑞有价份值，番反应半过高辟对诊平断原或发性弃甲低妹有意路义，丹反应埋延迟鸟对诊巴断下贝丘脑朵甲低根有意伍义。8.T3抑制厌试验甲状邀腺素酱片6抗0mg违/t铃id7d对比垫给药货前后窝甲状聪腺放布射性饰碘摄脆取率N:摄取讯率下止降5惭0%盐以上9.宜其他贝检查同位细素扫进描甲状械腺超捆声Di胀ag孤no创si喊s蕉an鸭d蛙Di依ff躁er捉en联ti晕al担d毕ia打gn它os屑isDi干ag梳no赏si鞠s:解决闹三个轨问题谈：①有无丈甲亢贿?②原发贫病变蔽在甲击状腺晒，还称是在距甲状匙腺外浑?③何种析病因睁?有甲把亢：确诊注的指财标是T3绣、T许4、抵FT浸3和FT澡4升高其。是甲睡状腺喂性甲村亢：s-迷TS陵H或u-燃TS逢H,降低是Gr桶av载es絮’甲亢：有士下列步任一夜项①沙甲状个腺肿项大为锡弥漫级性；届②有悔浸润补性突树眼者嫩；③置有胫科前粘融液水捷肿者产；④TS羞Ab阳性轻者；喇⑤摄13脾1I率升算高的饿甲亢调，除鹿外TS包H升高炭和甲缴状腺弯有结育节者高。3.否鉴别肃诊断座：单纯丝式性甲库状腺停肿、点嗜铬拨细胞谱瘤、扛神经症良、其朗他GD沃--崭-Tr太ea暴tm斑en用t目前石尚无赔病因熄治疗榴，主蛛要是摩控制搏高代痛谢症群，森促进愁免疫落监护描的正搞常化障，方悉法有接三.1.阿药物会；2.伴同位谈素；3.偏手术煮治疗逮。GD笛--装-Tr定ea唐tm男en糖t一般物治疗距（休魄息、碌营养杏）（一催）区抗甲秒状腺再药物霞治疗草：有维硫脲让类（横丙硫效氧嘧椅啶PT骑U）和咪孔唑类长（他歇巴唑耽）。少1．适应杀症：（1亏）病情滨轻，减甲状歇腺小协；（疑2）好20移岁以催下，攀孕妇鼠，年冶老体派弱；柔（3害）术义后复妙发，月又不得宜同及位素太治疗胡；（策4）途术前期准备腊；（胞5）宵同位战素治忧疗的态辅助誉治疗燥。2．垒用恢法：壮分三泰期：兰初治蝴期约唤1~胶3月统，减咽药期结约2叹~3铸月，蜂维持缠期1邻~1化年半静。毒性便弥漫僻性甲骄状腺终肿-计--辟治颤疗3．旦副慎作用聋：白皂细胞停减少缝；药刑疹；殃肝功骄能损挤害其他早药物复方孙碘制寒剂:甲状痕腺手驱术前嫂的准纤备，初甲亢特危象狼的抢吩救。ß受体锄阻滞滑剂:在症帮状控呀制期腾可加盾用，桥可迅槐速减号轻症鸣状，脂用量施一般代为3露0-银60mg菜/d毒性托弥漫怀性甲得状腺想肿-用--谊治疗(二柿）放哄射性13袋1I治疗滥：利用木甲状层腺高迎度摄幸碘能依力和13疤1I能放怠射出虫短程β射线湿，使浊腺泡度上皮放细胞啊破坏疑而减剪少甲啊状腺锈激素永分泌混，达哀到治招疗目督的。用药醉后2枪~4免周起欧效，贤治愈赶率9野0%柜以上矿，复表发率其2%源以下傻。1．堂适蚀应症挎：帐（置1）速25裂岁以混上；婶（2换）对折抗甲念状腺丽药物隆有过魄敏反决应或槽抗甲黄状腺药蓬物治找疗无绒效，抚或停搅药后驻复发奔者；惩（3近）合近并严主重心甚，肝船，肾早疾病弹不能妇手术顾者。典（4痛）某冶些高针功能颂结节补性甲被亢。(5腥)其饼它2．娘副作叠用：甲状失腺功此能低己下发镰生率熔10哑%以斜上，胃且随五治疗服时间免延长电发生阀率增搁加。毒性塌弥漫驶性甲匠状腺井肿-填--妨治疗（三筑）乌手术秒治疗烦：治愈悲率9喉0%芳以上隆，手纺术并塘发症那4%箱以下自。适应公症：1.振中、沿重度胡甲亢劫，药颜物治荒疗效州不佳讯，或爱不愿凭长期动服药济；2.伐甲状劣腺巨撑大，纲有压厚迫症踪蝶状；3.料胸骨再后甲驳状腺途肿伴编甲亢吸；4.俭结节圣性甲役状腺煌肿伴况甲亢诸。手术竹并发榨症:1.都甲亢匠危象挡罕见梦2.屿喉返己神经父损伤脚:。损3.咳出血纵4.由甲状仙旁腺捐损害财5.甲减坊或甲秩亢复诞发毒性东弥漫画性甲假状腺女肿-继--侦特殊扇临床痒表现甲状句腺危辛象甲亢允心淡漠蜜型甲苦亢T3型T4型甲带亢亚临仿床甲废亢妊娠理期甲井亢甲状戏腺相缸关性吗眼病甲亢队性周他期性戒麻痹胫前崭粘液聚性水舰肿毒性飞弥漫滔性甲斧状腺匠肿-凳--碍特殊思临床鉴表现甲状攀腺危肚象Th症yr膨oi讽d猾St羞or杰m是甲蕉亢恶监化的矮严重支表现致，可止危及嗽生命浩。早哲期时烂患者道原有寇的症状画加剧，伴非中等习度发纤热，轰体重摆下降隶，以勇后高热可达傅40C，心动御过速常在炉16泡0次管/分恨以上垒，大汗，腹泻，腹椒痛，落恶心科，呕岛吐，睛黄疸布加重像，烦躁巾不安，甚葬至谵赠妄，桌昏迷滚。Th隶yr呜oi投d学St休or暑m甲亢自危象荐的诱垂因(一存)感染:其刺中3瞧/4翠是上溪呼吸拦道感煤染,叶其次何是胃蛙肠道魂和泌候尿道副感染千,偶奥见皮迈肤感哲染、显腹膜向炎;(二绿)应激:饥陈饿、纵精神药紧张芳、劳湾累、川药物啄反应拒(药绵物过艘敏、增洋地歉黄中板毒和列胰岛院素低望血糖桑等)省、心帐力衰板竭、乒饥饿纺、分就娩等属;(三铃)不适什当停饰用抗灯甲状只腺药亏物;(四蒜)术前谊未很精好准驳备的甲品状腺毅切除爹术或纯其它邮甲状荣腺外滋的急团诊手续术,服如倒急腹跨症手屈术、茫剖腹只产手劫术等却;(五钟)偶六见未予很好签准备纯的甲晃亢同位关素治情疗后。危象思的发篮生机份理(一峰)短赚期内贫大量俱甲状僻腺激蓝素进份入血晒循环朋:手春术切揭割甲斜状腺纲,同效位素13根1I的β射线辞对甲符状腺但滤泡冬细胞上破坏煌,都削会引坦起原哀储存硬激素被大量巾漏入得血循拉环,行引起帜危象苦;(二梦)血皮中游已离甲旺状腺傲激素肾增多箱:感俗染和仓应激罩状态也,可列血中漆甲状鞭腺激嘉素结紧合蛋执白降叮低,词则游帖离激冒素增学加,T4向T3转化镜增加月;(三季)交秃感神角经过券度兴陡奋;(四举)机怨体对馆甲状奥腺激寺素的县耐受缎力衰搞竭,老特别这是肾盐上腺旧皮质直在长塌期高那负荷袜后,病功能涉减退差,甚挎至功祥能衰剪竭。Th许yr虽oi廉d疾St质or晒m预防撑方面振，主牙要有挣避免呜精神至刺激殊，预哀防控航制感围染，陶做好佛术前刊准备吊，不宫随意惠停药孕。治辟疗包伟括尽格快减歉轻甲须亢症悼状并标予以军支持涂疗法达等。Th烛yr码oi搭d祥St叶or第m治疗计包括音尽快看减轻锤甲亢役症状霜并予扰以支黄持疗输法等配。1.舟针对倾诱因碑治疗2.迅速载减少甲状献腺激药素合键成斧（首羞选PT烦U）3.抑制理甲状掘腺激显素释墨放(番复方滔碘制绍剂)4.纯抑制述组织T4向T3转化偷和(纹或)蜓抑制T3与受植体结偶合(PT就U,碘剂镜,ß受体亲阻滞走剂,糖膀皮质舅激素找)5.垂氢化颂可的桂松：既可茎抑制悔甲状沟腺激犹素释剩放，搏也可村减少T4转化轮为T3毁,并纠为正在沃危象攀时肾恰上腺鸭皮质巨激素朵机能升不全区。6.纲降缺低血TH浓度7.哥支持然治疗因：降冻温8.厉对症丹治疗毒性涨弥漫帝性甲塔状腺抢肿-侦--壶特殊意临床狭表现浸润格性突深眼的舅防治办:1.窑保护器眼睛2.丙高枕秒卧位滚，限汗盐，厦利尿善剂3.曾免疫订抑制泼剂4.奔严重闯者手静术或剖球后倘放射蛇治疗5.适控制御甲亢6.影奥曲草肽抑邻制球博后组滑织增子生毒性缘瑞弥漫岸性甲颠状腺秀肿-卖--娱特殊超临床造表现妊娠壤期甲稿状腺世功能脂亢进着症的胖治疗举:1.邻禁用贩放射生性碘仇(1直2-障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