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文档简介

尊敬的医生/护士：我，（患者姓名），在此确认，在明确了解并接受输血治疗的相关信息后，基于自愿原则决定接受输血治疗。我已经充分了解下面所述的内容：1.输血治疗是一种常见的医疗手段，用于补充失去的血液或提供必要的血液成分，以增加体内的血红蛋白和红细胞数量。2.输血治疗可能包括使用别人的血液、血小板或血浆。这些供血者的血样已经经过严格筛选和检测，以确保安全性。3.输血治疗可以治疗一系列疾病或情况，包括但不限于急性失血、贫血、手术、器官移植、危重病情等。4.输血治疗有一定的风险，包括但不限于过敏反应、感染传播以及罕见的凝血问题。然而，这些风险相对较低，并且医疗机构会采取一系列措施来降低风险。5.我已经向医生或护士提供了我个人的医疗史和相关信息，以确保安全和适当的输血治疗。6.我理解，对于某些特定的宗教、文化或伦理信仰的个人可能存在拒绝输血治疗的决定。然而，在没有明显威胁到我的生命的情况下，我愿意接受输血治疗。7.我明白，一旦我签署此知情自愿书，我可以根据需要随时撤销同意接受输血治疗的决定，但在这种情况下需要密切与医疗团队进行沟通，以确定适当的更替治疗方案。我明确理解并同意上述内容，并坚信接受输血治疗是对我最有利的选择之一。我确认自己已经得到了解释和满意回答了我提出的所有疑问。请您提供必要的治疗，并严格遵守相应的卫生操作规程以确保治疗的安全性和有效性。患者姓名：日期：签名：XX医院输血治疗知情自愿书范例患者姓名性别年龄住院号住院科室临床诊断由于患者病情严重，在今后的治疗或手术前后，需通过输血来补充血容量或其他血液成分，以拯救生命。医院将进行输血前后的有关化验及核查，遵守输血的各项规章制度，以保证输血安全。患者将要输的血液或血液成分应由贵州省卫生厅批准的采供血机构提供，虽经严格检测，不能完全避免输血后相关疾病的发生，如：各种类型的过敏反应；各种类型的肝炎（乙、丙、丁、庚等型肝炎）;一些不常见的其他传染性疾病。我是患者本人（或患者家属），在了解上述情况后，知道输血有一定的风险，如果本人发生以上输血相关疾病，本人（或患者家属）表示理解。鉴于病性和治疗的需要，同意医院为患者输血或血液制品，数量由医生决定。患者本人（或患者家属）签字与患者关系经治医师审阅后签字科

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