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文档简介
循证医学与心衰治疗决策的演变-回顾与展望
充血性心衰(CHF)增加的原因
------人口老龄化
------AMI的存活率增加
------心衰患者寿命的延长50年来CHF的变迁
50年代2000年病因高血压缺血性心脏病瓣膜病增加
机制心脏负荷过重神经体液的激活基因表达异常50年来CHF的变迁CHF机制认识的更新:
50年代60、70年代心肌损伤
心功能
代偿慢性加重
交感兴奋50年来CHF的变迁CHF机制认识的更新:
----2000年心肌损伤心功能急性期慢性期
(代偿)
(心脏重塑)
刺激SNSRASANP
炎症活性细胞因子分泌50年来CHF的变迁
50年代初—60年代后期强心剂与利尿剂
60年代后期—70年代末血管扩张剂
---发现心衰伴NE
、交感活性、RAS过度激活
80年代后期—90年代ACEI、ß-阻滞剂
90年代以后ARB
醛固酮拮抗剂?CHF药物治疗策略的改变
心力衰竭一般药物治疗
●利尿剂:改善症状;但不改善左心功能和死亡率●强心药:降低总住院率,提高生活质量; 但不降低死亡率●ACEI:改善症状,减少住院率,提高生活 质量和生存率尚无证据降低其心性猝死的危险性●硝酸酯类与利尿剂合用:适于对ACEI不能 耐受者心力衰竭的利尿剂治疗利尿剂与ACE抑制剂联合使用比单一用药有效刺激随机内分泌活性,可能促使心力衰竭进展对死亡率的作用尚不清楚强心甙研究组试验(DIG)老药终于有了随机分组试验的研究报告对死亡率呈中型作用降低住院治疗率和心力衰竭恶化发生率对收缩功能正常的患者使用安全毒性低不增加室性心律失常地高辛在心力衰竭中的应用心力教衰竭虎的治喊疗新策略●阻断索心肌提细胞匠的异炼常生黑长和丛重建●爷阻断园肾上帅腺素臭能神霉经系赌统●范阻断仰神经闯激素侵的过博度激诞活去特甲枯肾上朵腺素血管立紧张就素-II心肌湖肥厚停,凋啦亡,么及缺艺血心律绕失常坝,重习构,亡及纤飘维化血怜管瘦紧掘张鄙素霞系彩统触和酷交丹感龟神完经杂系肠统对归心彻脏卸的贺影邪响Bi事ol佣og贿ic贼al绞a培ct紫io含ns闻o结f奏an迫gi县ot帆en坏si狸n拜IICH炼FReninsecretionAngiotensinISodiumretentionDirectvasoconstrictionAldosteronesynthesisACEAngiotensinII+++++++AC所EI的研喇究和商发展--因-心血勒管疾肝病治扒疗领欣域的煮一个丝式传奇柿故事80年代俩早期AC炼EI扩展欲到对笼慢性牙心力夹衰竭之(CH骑F)的复治疗80年代巨末与90年代骄初,证实AC诊EI改善昏左室它重构悬,提明高左畜室功岸能不洽全患葬者的满生存失率90年代,进一条步证影实梗迈死后籍早期傻应用AC键EI有效劈燕改善足临床茄转归晚近岂的研甚究表题明AC怖EI对大冬范围藏的左触室功袜能正印常但锦具有忘心血边管高宇危因阅素的铃患者婚有益Kh柱al苍il稿M够E.峡J果AC布C丽20钩01垦;3团7(闪7)薪:1荐75咸7-殿64AC珍EI改善CH伍F症状/体征试验股名称伤药物任例碧数亮时间卡托芦普利蛙(开胁博通茶)多擦中心京研究怀开匙博通/安慰半剂92践12周卡托卷普利-地高五辛多州中心充研究爷开著博通/地高证辛16洁4炊6月福辛争普利储(蒙送诺)地多中劈燕心研缸究建蒙诺/安慰奔剂24哲1营6月福辛瞧普利全疗效/安全壶性研崭究(FE糊ST)钻蒙鸡诺/安慰郑剂30贩8靠1莫2周福辛克普利/依那化普利渣多中棍心研挣究移蒙诺/依那匪普利25医4貌12月循证跨历程,步步睁坚实AC宰EI改善CH傻F生存步率试验晒名称淋药模物宏例数误时症间北欧削依那早普利荡生存籍协作程研究你依扰那普支利/安慰讲剂25增3平均18葵8天(CO解NS屡EN井SU厕S-漫I)左室绒功能景异常岁研究质治疗妨试验僵依输那普鹅利/安慰详剂25厌6椅4尘1月(SO睬LV充D-冠T)血管筹扩张炉剂心炒力衰叹竭试引验团依赴那普鸽利/氢氯前噻嗪/冈8讽04省5年(V-给He息FT倘I沉I)涨硝酸头异山搅梨酯急性他梗死板雷米迅普利超疗效哥研究千雷米塑普利激/安尤慰剂20丹06蜘1育5月(AI峰RE)循证旱历程,步步予坚实AC昂EI治疗恶无症炎状的沾左室半功能霞异常试验期名称兴药物防例数讨时脊间生存粉与心循室扩谅大试想验践开博哗通/安慰干剂22助31袭3.努5年(SA戚VE)左室春功能盏异常戴研究陷预防枯试验少依陵那普破利/安慰紧剂42闪28挎37月(SO贵LV远D-部P)群多裹普利纵心脏姥评价晓群败多普棵利/安慰寻剂17土49骨24辉-5帝0月(TR母AC得E)循证砍历程,步步雷坚实AC贫EI治疗肿无左雕室功额能不厕全的宴高危劣心血稠管病娘患者试验辟名称钩药物咬例数仍时间开博野通预弦防研俱究另开界博通/传统皱治疗10糖80敞0雹6年(C候AP鬼PP商)心脏疮预后遗预防纺评估辣研究靠雷波米普膨利/安慰惩剂92虫97对5年(H租OP猜E)福辛娘普利枪氨氯柔地平衣心宋蒙诺/氨氯耕地平亚年血管汇事件怖研究(F锅AC去ET贪)循证谱历程,步步滩坚实CA挎PP古P10舞80易0HO盟PE92昼17FA挽CE环T38穷0SA相VE22耍31SO过LV屿D-劝P42犯28TR迈AC竖E17伍49FE芒ST30线8CO银NS路EN绸SU职S-竞125牙3SO控LV理D-组T25呼69AI泻RE20抢06改善CH辟F症状CH递F生存展率无症由状的LV禽D无LV饱D的高第危CV栗DAC体EI在心冬衰中咏的大樱型临难床研冲究GI狼SS守I-秆3:降低死急性半心梗佣患者逼的死绸亡率10野0989694920班7幻玉14色21膀28简35这42累积茅生存晋率(%)心梗路后时霜间(天)对照赖诺狮普利P=哪0.蚀03Gr葱up俊po旋I用ta朗li林an要o败pe均r猾lo吴S协tu秀di扰o议de凤ll羽a残So载pr吨av晨vi父ne帖nz桃a孝ne生ll啊’I慕nf忘ar演to价M狸io劲ca巨rd浊ic赢o.信L最an傍ce充t报19孟94顶;3挥43盟:1逗11断5-逗22入选堆患者渔:24小时数内收垒治CC漆U的心就肌梗让死患书者治疗素药物帆:分值别接矮受赖晚诺普滴利、崖硝酸不酯类冬制剂(经皮GT红N)、赖域诺普氧利联越合硝辅酸酯茶类制炮剂以溜及不完使用唤试验机用药荟萃沉分析:早期美用药辉的益卡处:饼10平00人中唐可道多挽表救5人的嘴生命.1.0蚁8.0毕6.0报4.0合2.0狐00茄5财10糠1精5伯2打0注25遣3计0死亡枯概率AC陪E-丝式I对照对照:悼37挣40秘/振4窜92宫69宵(亿7.朝59认%)AC恨EI物:袍35受01势/肯4动92喊14京(丸7.粮11瞎%)生存迅率提助高0.西48础%P=罚0.卫00眯4天汇总4项研屠究,盈9讲8,辅49赵6例心估梗患绕者,在发能病0-权36小时萌内用露药(C猫ON冶SE控NS拾US任-I妹I,震GI迟SS脆I-备3,房诚IS演IS秆-4眠,再CC腊S-阴1)Ci铃rc秆ul树at反io垂n酬19侧98坟;9矩7:驾22枝02窑-1授2AC叔EI与心且肌梗建塞总拔结心梗创后早笋期应怒用AC丧EI能提镇高患淘者的屿生存颠率AC技EI给药克越晚毙则益炎处越盾少无论漠是否丘有明毒显的滋心衰谁症状配,左烈室功柄能不丙全的醋患者利从AC军EI中获铃得的信益处仅最多AC喜EI临床肢益处浑的机屿制(总结)抑制RA逃S预防衰内皮屑细胞祖功能枣不全延缓卧动脉抹粥样迅硬化改善馋血流纹动力据学减缓邻左室烛重构降低艰内皮靠素水摇平减少草心梗庭后猝壳死的墓发生阻断针心梗尚后心株肌再炒灌注逮引起嘱的室殖颤缩小中心梗闻面积AC偷E抑制往剂治因疗心都力衰恳竭药舞物的理论纪基础●减轻毁神经播体液爱的过挡度激稻活●允改善额血流扯动力毒学—降低序血压臣(后叶负荷扬)—降低牌肺毛截细血污管楔朱嵌压匀(前肯负荷悦)●贸减轻枪或防叙止左机心室施扩大垦(重拨塑)临床坚试验板结果39个应罩用AC论EⅠ试验83悲08例心说力衰外竭,13狼61例死练亡LV喇EF<45扰%死亡弱危险罩性下乎降24物%(95特%可信仿限13保%~33裂%)亚组怎分析倡:延浆缓心暑室重朗塑、扛防止虽心室桥扩大AC拥EⅠ是心促力衰叨竭治局疗的腊基石和首差选药AC渔EI税IN筒CH袍FWH捷O?WH裕EN抵?HO途W秒MU忠CH四?HO没W酿LO降NG喷?★Cap谜to旁pr脉il-Dig狭ox吧in30心0脑Ⅱ-呈Ⅲ报C府ap按to罢pr傲il赛1卵50娃mg阀/d运动响耐量↑Mul魔ti短ce还nt拘er急诊鬼住院闯次数↓★SO粮LV撤D25单69什Ⅱ暖-Ⅲ才en观al碌ap哗ri西l御2赴0-锋40誓mg馒/d总死房诚亡↓26糟%★V-殖HF回T扶Ⅱ80扩4捎Ⅱ-没Ⅲ枪e刷na逆la警pr腐il猜20横mg按/d总死项亡↓28绿%★CO框NS尼EN怒SU岂S25丢3睁Ⅳ艘en掌al饿ap剥ri担l柴4奥0绢mg雨/d总死黄亡↓27沉%★AI画RE20着06等Ⅱ颂-Ⅳ令r充am积ip伟ri鬼l掠5踩-1冈0m块g/泪d总死棉亡↓27喷%AC投EI沙Tr仿ia失ls吊in南CH灭F●所有母左心跌功能闯不全乐者(兔无论巩是否遇有症抢状)缩慧,均夺应使拘用AC粱E抑制瞎剂;度伴水舒肿者怀可合鹊用利晴尿剂●衫应用撇原则厕为:龟以小锹剂量隶开始痰,争固取达病到循希证医词学的刷靶剂扔量(卡托品普利15处0~30长0m肥g/天,宪依那骂普利20~40私mg陡/天)后长棋期服蔽用,虽切勿扶轻易料撤药●墓注意扒首剂鱼低血上压,史密切兰观察行肾功讲和血疫钾●托禁用宴或慎逝用于杀:SB咱P<80嗓mm桌Hg;血从肌酐炸>3m寇g/慰dl;双朵肾动椒脉狭肌窄;瓜血钾蔽>5.奶5m型mo狼l/艳L美国19飘99年慢此性心革衰治破疗指锁南AC毯E抑制索剂在恢心力汪衰竭峡的应马用全部碧慢性俭收缩驻性心脑力衰境竭患蛇者(EF<45音%)必需幻玉应用AC房诚E抑制鸦剂,包括庭无症日状性正心力呢衰竭背。AC脏E抑制缠剂在延心力瓦衰竭批的应核用必需钞告知萌病人①征疗效坝在数示周或卡数月墓后出捉现,劲即使悠症状演未见炼改善倒,仍跪可降僻低疾浮病进断展的流危险滑性;②伙副作握用可尼能早为期就势发生期,但勒不妨妨碍长躺期应忽用。AC器E抑制幻玉剂在黎心力撇衰竭灾的应晒用应用凯期限只要臭能耐膜受,AC浊E抑制秆剂需尾终生栗服用括。AC锋E抑制写剂在仿心力而衰竭组的应苦用合用趋药物●忧利尿喘剂●β-受体进阻滞阅剂●泰地高武辛●检阿司键匹林矛?AC慎E抑制幻玉剂在买心力拐衰竭萝的应冠用禁忌晨或慎挥用绝对温禁忌沈:御●曾境有血嚼管神槽经性慨水肿尤、无极尿性饺肾衰●双感侧肾洒动脉足重度摇狭窄●妊洗娠妇筹女慎用赶情况带:锡●双音侧肾制动脉壁轻中来度狭栋窄●血摆肌酐谊水平撤显著籍升高工(>3m岁d/期dl)●高驼血钾狡症(玩>5.涌5m描mo踏l/土L)●低器血压餐(SB懒P<90起mm绢Hg)AC直E抑制症剂在就心力破衰竭巷的应端用剂量海问题●必蛋需从谨极小腔剂量剪开始●如绪能耐慈受则茎每3-崖7天剂忽量加勿倍●滴怒定剂弄量的咏过程秘需个增体化●只为要病流人能译耐受峡,可匠一直摔增加音到最锅大耐响受量匠。●一票旦达所到最拜大耐铅受量汁后,般即可史长期何维持停应用芬。AC飞E抑制缝剂在要心力猪衰竭裙的应懂用注意事事项●知防止忆低血北压和悉晕厥●弯监测刑肾功饲能●灯监测菜血钾业,防漠止高斑血钾●盾血管润性水纠肿●设干咳急(可刊耐受似,不锦可耐畅受)V-甘He宜FT象I迟I申st东ud补y:去祥甲由肾各上范腺垄素垦水大平尾与佳死恒亡正率场的犯关林系V-弊He书FT抛I辟I添st增ud甲y建:虚Re雾la粥ti跪on楼sh妥ip虫b敌et浅we丘en可p冈la缸sm犁a严no撞re恩pi抄ne救ph跃ri什ne骑a夕nd伪m芽or益ta壮li角tyCumulativemortality(%)018304260Months10080604020061224364854PNE>900pg/mlPNE600–900pg/mlPNE<600pg/mlTwoyearp<0.0001Overallp<0.0001Va拣so门di接la胸to率r-蒜He详ar悄t遵Fa项il迫ur原e亿Tr秆ia祝l张II轨.患Fr哭an化ci内s怀(1番99服3)神猎经贵激闸素皂在趁心奸衰挠进奏展宇中钳的然作辱用LV艇d追ys央fu斜nc杂ti惩on左午室坟功陷能遇不炮全Ne董ur庙oh碌or希mo砍na设lst掠im先ul督at其io谋n神抗经岭激宗素永刺仓激Va使so常co狠ns钩tr飞ic佛ti柱on辨Im匆pe信da箩nc菊e血宾管鸽收蚊缩妻阻抗LV吵r滔em做od慌el红li他ng左田室枯重福构Co肚hn戚(秆19越95钱)Im约pa危ir展ed酸m刮yo祝ca智rd观ia的l回f顷un信ct真io静n影蓬响投心筑肌移功痛能ME膛RI连T-诱HF光M遇od量e世of代D各ea亮th趟b腔y闹NY怜HA蚂C律la岔ssTh它e浇ME尝RI阀T-侨HF泄S愤tu甚dy工G戚ro喂up蹦,类AC忧C,供M约ar秆ch少1疤99熔9CHF12%SD64%SD59%CHF26%SD33%No.ofdeathsn=103No.ofdeathsn=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