内分泌科运用PDCA循环提高内分泌科患者特殊试验的知晓率品管圈成果汇报书

中山医院内分泌科28病房雁行圈（第四圈）品管圈(QCC)活动成果报告书改善主题：提高内分泌科患者特殊试验的知晓率活动单位：内分泌科活动期间：2014年4月-2014年9月

一、圈的介绍(一)圈的组成圈名：雁行圈（第四圈）成立日期：2014年4月成员人数：7人平均年龄：28岁圈长：辅导员：所属单位：单位分机：圈员：主要工作：以“一切服务于病人”为宗旨，着力丰富宣教内涵，加强慢性病病人的长期管理。活动期间：2014年3月至2014年9月具体指标：秉承“一切为了病人”的中山精神，丰富教育内涵，通过加强特殊试验的宣教，使病人全面了解试验的重要性和试验方法。(二)圈名意义：“雁行圈”取自经典的“雁行理论”。借雁群“人“字南飞，暗喻团队协作的的伟大力量。群雁目标一致，翻越穷山峻岭，代表了一种同心协力、团结互助的决心。以合作取代孤立，一起创造整体最大的工作价值。“雁行圈”的每一位圈员，会像雁群一样，怀着“丰富糖尿病病人教育内涵，提高糖尿病患者自我血糖监测的评估分数，加强糖尿病患者管理”这同一目标共同努力。(三)圈徽意义：圈徽的背景取“朝霞染尽千层嶂，青山碧水映蓝天”的意境，象征蓬勃向上的生命力和无限的可能和希望。人字形雁群：代表了每一名圈员，团结协作，互相扶持，向着共同的目前奋进。“雁行圈”同仁用自己的热情、执着，团结一致，共同追逐“为病人提供优质服务”的理想。(四)圈活动特点：雁行圈以群雁南飞、互利互助的理论为指导，在整个QCC的过程中，发扬团结协作，共同进步的精神。集团队的智慧，达到最佳的结果。因团队而自豪,以奉献而己任！”

二、主题选定选题过程：主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定提高糖尿病患者使用胰岛素笔的正确率32.72.12.710.54降低病房布类的流失率13.02.72.49.15减少病房纸张的使用量12.42.42.78.56降低化验标本的不合格率32.42.7311.13提高内分泌科患者特殊试验的知晓率34.13.23.313.61提高出院指导的满意率53.32.42.713.42评价说明分数/人数重要性迫切性圈能力1次重要次迫切0-50%3重要迫切51-75%5极重要极迫切76-100%注：以评价法进行主题评价，共8人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低。本期活动主题：（主题说明）提高内分泌科患者特殊试验的知晓率名词定义：内分泌科特殊试验是指对于内分泌科疾病具有诊断意义的各项检查。知晓是指医务人员通过宣教的方式使患者对于试验的方法、意义及注意事项有一个全面的了解，从而取得患者的配合。知晓率是指对内分泌科特殊试验知晓的患者在所有行内分泌科特殊试验的患者中所占的比例。选题理由：1.对同仁而言：有助于加强医护人员的专业知识，更准确地掌握特殊试验的内容及要求。2.对院方而言：传达正确的疾病知识，提高患者对医院的满意度，树立医院形象。3.对患者而言：患者能更详细地了解疾病相关知识，更积极地配合医护人员完成各项特殊试验。

三、活动计划拟定中山医院内分泌科28病房雁行圈（第四圈）活动计划拟定表4月5月6月7月8月9月品管手法主要负责人1234512341234512341234512选出小组成员并推选圈长P★1．主题选定★纸片式头脑风暴评价法2．活动计划拟订★甘特图、前期历史资料3．现状把握★流程图查检表柏拉图4．目标设定★柱状图5．解析★鱼骨图曼陀罗法6．对策拟订★脑力激荡7．对策实施与检讨D★小组讨论推移图8．效果确认C★柏拉图9．标准化小组讨论10．检讨及改进A★小组讨论资料整理及发表注：……表示计划线，——表示实施线，★表示召开品管会议（地点：28ｗ示教室）四、现况把握反馈(一)与主题相关之工作流程图床旁个别指导发放特殊试验操作流程反馈床旁个别指导发放特殊试验操作流程进行特殊试验宣教医生下达特殊试验医嘱病人入院否掌握否掌握是是完成特殊试验完成特殊试验得出结果得出结果保存信息保存信息出院出院(二)数据收集结果之分析2014年4月1日～2014年4月20日中山医院内分泌科28病房50例患者特殊试验宣教现况调研，结果显示：患者的对内分泌科特殊试验的知晓率为58%。中山医院内分泌科28病房患者特殊试验掌握情况调查不良项目缺点数累计百分比%宣教内容不详细1839患者对宣教不理解1674宣教次数不够585医护沟通欠缺493护士宣教不及时3100(三)改善前柏拉图（四）结论4月份的基线调查数据显示，患者认为宣教内容不详细和对宣教内容不理解是构成我科患者对特殊试验配合不佳的主要原因。因此根据80/20法则，本圈将提高患者对特殊试验宣教内容的理解，以及丰富宣教内容定为我科患者对特殊试验知晓的改善重点。五、目标设定目标值设定：①改善前患者对特殊试验宣教的知晓率58%②目标值：患者对特殊试验宣教的知晓率提高至79%③改善幅度=36%(二)设定理由目标值=现况值+改善值=现况值+(1-现况值)×累计百分比×圈能力=58%+(1-58%)×74%×66%升幅36%=79%升幅36%六、解析患者对宣教内容不理解解析宣教内容不详细解析

七、对策拟定患者对特殊试验宣教不理解的对策拟定问题主要原因分析对策方案对策拟定人平均分采纳执行患者对特殊试验宣教不理解解析护士一、对患者无书面宣教的内容1.制作特殊试验的宣传彩页11.6★2.在住院期间对患者进行个别指导胡春艳8.43.建立特殊试验记录本许海伦6.1二、宣教的职责不明确1.修改完善各班职责胡春艳韩姣12.1★2.加强宣教,及时反馈许海伦顾云靓6.7注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等指标进行对策选定；评价方式：优5分、可3分、差1分；根据80/20法则，选取分值最高的4项。患者认为特殊试验宣教不详细的对策拟定问题主要原因分析对策方案对策拟定人平均分采纳执行患者认为特殊试验宣教不详细解析护士一、特殊试验知识掌握不足1.加强对护士专科知识的培训韩维许海伦92.完善特殊试验样本册胡春艳10.7★3.加强对患者的宣教频率,及时反馈葛培芳顾云靓8.1二、无统一标准1.修改内分泌科专科护理质量标准胡春艳韩姣11★2.加强医护沟通,达成统一许海伦韩姣7.9注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等指标进行对策选定；评价方式：优5分、可3分、差1分；根据80/20法则，选取分值最高的4项。八、对策实施与检讨（一）对策一对策名称：完善内分泌科《护士各班职责》问题点：对患者宣教次数不够，使患者不易理解主要原因：《护士各班职责》不明确改善前：护士宣教次数少，患者对特殊试验不理解对策内容：完善内分泌科《护士各班职责》DDPCA对策实施：负责人：实施时间：2014.5.26-2014.6.1实施地点：28病房对策处置：完善内分泌科《护士各班职责》（见附件1）。责任护士按《护士各班职责》规定对患者进行宣教。完善内分泌科《护士各班职责》对策实施效果良好，患者对特殊试验的理解情况较前有很大改善。对策效果确认：（统计数据时间为：2014.6.2-2014.6.12）八、对策实施与检讨（二）对策二对策名称：修改《内分泌科专科护理质量标准》问题点：护士进行宣教无统一标准主要原因：《内分泌科专科护理质量标准》更新不及时改善前：护士对患者进行宣教时无统一标准，患者对特殊试验概念模糊对策内容：DPDPCA对策实施：负责人：实施时间：2014.6.13-2014.6.18实施地点：28病房对策处置：修改《内分泌科专科护理质量标准》（见附件2）。责任护士按《内分泌科专科护理质量标准》规定对患者进行宣教。完善内分泌科《内分泌科专科护理质量标准》对策实施效果良好，患者对特殊试验的理解情况较前有很大改善。对策效果确认：（统计数据时间为：2014.6.19-2014.6.30）八、对策实施与检讨（三）对策三对策名称：完善《内分泌科特殊试验样本册》问题点：护士宣教不完整主要原因：特殊试验样本册内容不够详细改善前：护士宣教不完整，患者认为特殊试验宣教内容不详细对策内容：DPDPCA对策实施：负责人：实施时间：2014.7.1-2014.7.7实施地点：28病房对策处置：完善《内分泌科特殊试验样本册》（见附件3）。责任护士按《内分泌科特殊试验样本册》内容对患者进行宣教。完善《内分泌科特殊试验样本册》对策实施效果良好，患者对特殊试验的理解情况较前有很大改善。对策效果确认：（统计数据时间为：2014.7.8-2014.7.16）八、对策实施与检讨（四）对策四对策名称：制作特殊试验宣教彩页问题点：宣教形式单一主要原因：无书面宣教内容改善前：无书面宣教内容对策内容：DPDPCA对策实施：负责人：实施时间：2014.7.17-2014.7.21实施地点：28病房对策处置：制作特殊试验宣教彩页（见附件4）。行特殊试验的患者床旁挂特殊试验宣教彩页。制作特殊试验宣教彩页对策实施效果良好，患者对特殊试验的理解情况较前有很大改善。对策效果确认：（统计数据时间为：2014.7.22-2014.7.31）

九、效果确认有形成果１.改善前、中、后数据项目改善前改善中改善后调查日期2014年4月2014年5月~2014年6月2014年7月资料来源内分泌科患者特殊试验宣教现况调研问卷调查总人数50份50份50份数据58%72%86%２.改善后柏拉图中山医院内分泌科28病房患者特殊试验掌握情况调查

3.成果比较改善65%改善65%4.目标达标率目标达标率=(改善后－改善前)/(目标值－改善前)×100%=（86%-58%）/（79%-58%）×100%=18.5/10.7×100%=13.3%5.进步率进步率=（改善后－改善前）/改善前×100%=（86%-58%）/58%×100%=48.3%无形成果编号评价项目活动前活动后活动成长正／负向合计平均合计平均1解决问题能力16.82.427.33.91.5↑2个人素质修养18.92.730.14.31.6↑3责沟通协调能力18.92.722.43.20.5↑4责任心213.029.44.21.2↑5自信心18.92.726.63.81.1↑6团队合作能力25.23.630.84.40.8↑7品管手法掌握程度18.92.737.33.91.2↑8积极性23.13.329.44.20.9↑注：由圈员7人评分，每项打分1-5分，每人最高5分、最低1分，总分为45分。雁行圈无形成果雷达图

十、标准化（一）标准作业书类别：□流程改善■提升质量□健保行政□临床路径作业名称：修改《内分泌科专科护理质量标准》编号：内分泌护理-01主办部门：内分泌科28病房一、目的：通过修改《内分泌科专科护理质量标准》，改善目前内分泌科专科护理中的不足之处，提升护理质量。二、适用范围：内分泌科护士三、说明：（一）作业程序（流程图）1.0患1.0患者入院2.0护士2.0护士提供护理3.0护士长评价3.0护士长评价4.0征求4.0征求患者意见55.0患者出院（二）作业内容1.0患者入院2.0责任护士按照《内分泌科专科护理质量标准》为患者提供护理3.0护士长根据《内分泌科专科护理质量标准》对护士进行评价4.0征求患者对护理的满意情况5.0患者出院（三）使用表格本作业程序使用《内分泌科专科护理质量标准》，如附件1所示。四、注意事项根据《内分泌科专科护理质量标准》的内容逐项操作。五、附则：（一）实施日期《内分泌科专科护理质量标准》在2014年6月起正式全面实施。（二）修订依据若工作流程有所更动或人员变更时，则本标准随时修正。修订次数：核定黄慧群审核黄慧群主办人胡春艳修订日期：制定日期：2014年6月

十、标准化（二）作业标准书类别：□流程改善■提升质量□健保行政□临床路径作业名称：制作特殊试验宣教彩页编号：内分泌科-02主办部门：内分泌科28病房一、目的：使患者在住院期间能接受医护人员。二、适用范围：内分泌科护士三、说明：1.0医生开出特殊试验医嘱（一）作业程序（流程图）1.0医生开出特殊试验医嘱2.0进行特殊试验宣教2.0进行特殊试验宣教2.3床旁挂宣教彩页2.2夜班护士口头宣教2.1日班护士口头宣教2.3床旁挂宣教彩页2.2夜班护士口头宣教2.1日班护士口头宣教3.0接受评估3.0接受评估（二）作业内容1.0医生开出特殊试验医嘱2.0对患者进行特殊试验宣教2.1日班护士口头宣教2.2夜班护士口头宣教2.3患者床旁挂宣教彩页3.0宣教后对患者进行评估，了解他们对特殊试验的知晓情况（三）使用用具本作业程序使用特殊试验宣教彩页，如附件2所示。四、注意事项：所有行特殊试验的患者床旁挂宣教彩页。五、附则：（一）实施日期在2014年7月正式全面实施。（二）修订依据若工作流程有所变更时，则本标准随时修正。修订次数：核定审核主办人修订日期：制定日期：2014年7月

十一、检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定根据临床调研结果选定主题，把促进患者健康放在首位圈员共同思考，激发更多创意，发掘更具前瞻性及挑战性主题活动计划拟定宏观把握，又注重细节周密的计划使得事半功倍可结合临床，在今后的工作中考虑更多“突发因素”的干扰时如何处理。现况把握根据实际自行设计调查问卷。需要患者更深刻了解调查的目的，给出真实的反馈，更多的给我们提出宝贵意见目标设定所设目标切合实际最大限度发挥圈能力解析全面考虑血血糖监测健康指导各个环节，从细节着手，正确运用品管手法。结合临床，提高品管工具的灵活运用能力，要融会贯通。对策拟订头脑风暴，集思广益，可实施对策一一呈现。吸取更多不同层次医疗人员意见。对策实施与检讨对策有序落实，负责的圈员自主带动同仁，提升管理。根据上海市内分泌质控中心标准制定评估分数将更严格确定保持各项对策的实施，让改善更能落实效果确认患者的反馈直接热情，圈员的激情高涨。效果是两项对策的协同成果，在写总结时只好合并效果数据。效果的体现需要持续不断的坚持所制定的对策标准化适时总结标准化，成为临床习惯，长久提升我科服务质量。逐步将各项工作标准化，提升管理水平。圈会运作情形圈员高度向心力，分工合作，互补性强。圈的活动形式可以更活泼丰富些残留问题出院后患者血糖监测频率比住院时少，因为经费等各方面问题造成结果不如预期好

附件一：内分泌科专科护理质量标准项目内容及要求分值总分月月日期床号符合执行护士日期床号符合执行护士入院护理20分1.接待及人员介绍：主动热情接待病人并作自我介绍，介绍床位医生﹑护士长等相关人员222.安置：护送患者到病房，安置舒适卧位，规范使用手腕带223.环境介绍：物品放置﹑标本留置处﹑一日清等224.设施介绍：介绍发生紧急状况时的呼叫设备及使用方法225.制度介绍：讲解相关规章制度，包括请假﹑陪护﹑探视制度等，并签署相关告知书；告知患者应有的权利和义务226.安全指导：介绍所患疾病相关安全知识告知书及注意事项227.饮食指导：根据病情及医嘱安排相关饮食，并询问患者饮食禁忌和指导228.入院评估正确填写护理入院评估单，根据病情做好压疮﹑跌倒﹑坠床等评估26高危者有警示标识2正确评估患者自理能力2住院期间护理60分1.病情观察评估并掌握患者的病情﹑饮食﹑自理能力﹑治疗﹑心理及护理观察重点510掌握重点药物用药后或治疗后的观察要点﹑不良反应或意外情况的处理措施52.专科检查及试验熟练掌握内分泌科各类试验:皮质醇节律□糖耐量试验□精氨酸试验□立卧位试验□生理盐水抑制试验□开博通试验□隔夜地塞米松抑制试验□小、