麻醉科联合麻醉 ( 硬膜外阻滞复合全身麻醉 ) 常规诊疗规范

麻醉科联合麻醉(硬膜外阻滞复合全身麻醉)常规联合麻醉的适应证和禁忌证联合麻醉的适应证联合麻醉适用于胸部及以下部位的手术，尤其常用于血管外科手术(如胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤、腹主动脉瘤等血管外科大手术)、普胸外科手术、腹部外科手术和下肢手术；老年病人的手术；心脏病人行非心脏手术，如冠心病、高血压、风湿性心瓣膜病变合并慢性心功能不全等；慢性呼吸功能不全的手术；需要进行控制性降压的胸部及以下的手术。联合麻醉的禁忌证病人不愿接受硬膜外阻滞；凝血功能异常的病人(包括口服抗血小板药和抗凝药的病人)；严重休克的病人；严重低血容量、水电解质紊乱尚未纠正的病人；其它硬膜外阻滞的禁忌证，如穿刺部位感染、脊柱畸形或脊柱外科手术后的病人等。联合麻醉的主要优缺点联合麻醉主要优点可在浅全麻下完成手术，从而减少全麻药用量；病人苏醒迅速完全，苏醒时无疼痛，因而比较舒适；有利于控制气管插管和术中的应激反应，避免高血压和心动过速；硬膜外阻滞促使肠管收缩，有利于手术野的显露；在血管外科手术时，有利于维持血流动力学稳定；术后给予硬膜外镇痛，有利于呼吸功能不全病人术后呼吸功能锻炼；术中维持心肌氧供需平衡，对冠心病病人有利。联合麻醉的缺点操作比较费时，有发生硬膜外阻滞并发症的可能；诱导期间虽然高血压的发生率减低，但如果全麻诱导前硬膜外药量掌握不当，则低血压的发生机会增加；麻醉期间液体用量增加，有造成水钠潴留的可能；如方法掌握不当，病人有发生术中知晓的可能。联合麻醉的实施术前常规访视病人，与病人及家属讲解麻醉实施的过程，解除病人的紧张和焦虑。手术当天常规进行术前准备，检查硬膜外穿刺用具和全麻设备。硬膜外阻滞操作按照硬膜外阻滞常规，具体如下一般采用旁正中穿刺法，强调无菌操作和不接触技术，即穿刺针尖端和导管前端均不要与手套接触；在下一个棘突的上缘，离正中纵线1～1.5cm处，用1%利多卡因作皮丘，并逐层浸润皮下、肌肉组织直至椎板骨膜，然后探寻椎间隙，了解穿刺针进针方向和皮肤至椎板的距离；用粗针在皮肤上戳孔，经此孔将17G穿刺针插入，直达椎板。按原试探的方向进针到黄韧带（用2ml带生理盐水的针筒测试有明显的黄韧带阻力感），继续缓慢进针可有阻力消失的突破感，提示已进入硬膜外间隙；取出针芯，用2ml空针盛生理盐水并留小气泡测试，若阻力已经消失，证实穿刺成功；硬膜外穿刺成功后应立即建立静脉通路，安置必要的监护设备，然后硬膜外注入浓度恰当的局麻药3~5ml，10分钟后测试硬膜外阻滞平面；注意在全麻诱导前不得注入过多的局麻药，以免诱导时发生严重的低血压。若病人有潜在的低血容量，虽不属联合麻醉的绝对禁忌，但应注意在全麻诱导前避免硬膜外给药，可在诱导完成后谨慎地小剂量分次注射局麻药。全麻的选择和实施全身麻醉可以选择静吸复合全麻、全凭静脉麻醉或吸入全麻。在联合麻醉中，以全凭静脉麻醉和静吸复合全麻比较常用。硬膜外阻滞加静吸复合全麻诱导和维持时常用药物诱导：芬太尼4g/kg异丙酚1~2.5mg/kg(其他可以诱导的药物有咪哒唑仑、地西泮、依托咪酯等)罗库溴铵0.8~1mg/kg(亦可用其他非去极化肌松药，如维库溴铵、阿曲库铵等，去极化肌松药适用于特殊情况，如快速续贯诱导、肥胖病人等)维持：吸入N2O+O2(1.5:1)和七氟醚、地氟醚等间断追加非去极化肌松药必要时少量追加芬太尼(1~2g/kg/hr)硬膜外阻滞加全凭静脉麻醉以异丙酚靶控输注麻醉为例诱导：芬太尼4g/kg异丙酚3~4.5g/ml罗库溴铵0.8~1mg/kg维持：异丙酚2~4g/ml按需追加芬太尼1~2g/kg/hr间断追加非去极化肌松药。插管后处理按需追加局麻药在联合麻醉时，局麻药的首次剂量应少于单纯硬膜外阻滞，一般比单纯硬膜外阻滞的局麻药用量减少1/3~1/5；加药时机的掌握首次剂量(即局麻药初量)给予病人后，何时应该追加局麻药必须根据临床综合判断，即药物的作用时效、病人对局麻药的反应、手术进程等。如选用利多卡因和丁卡因混合液时，一般应间隔1~1.5小时后加药，老年病人、一般情况较差和术中有出血的病人应延长加药间隔时间；追加局麻药量应根据病人的临床表现综合判断，术中尤其应注意区别局麻药脱节和全麻药量不足。两者的共同点是病人都会出现血压升高、心率增快。局麻药脱节常发生在较长时间未追加局麻药时，部分病人可出现肌肉紧张。而全麻药量不足时病人泪腺、唾液腺分泌旺盛，病人可恢复自主呼吸。脑电图或脑电功率谱监测有助于临床判断。联合麻醉的监测联合麻醉的监测原则同一般手术。有条件时，中小手术可用心电图、SpO2和无创动脉压监测，大手术可加用有创测压、PetCO2和肌松监测等。为了避免术中知晓，最好能放置脑电功率谱监测，判断麻醉深浅。术后处理术后应常规按照全身麻醉后处理，包括遵守气管导管拔管的原则，拮抗肌松药的作用等。搬动和运送病人时务必小心，以免出现严重的血流动力学波动。术后常规硬膜外镇痛。常用的方法有单次硬膜外注射0.25~0.375%布比卡因3~5ml内含吗啡2~3mg，保留硬膜外导管，按需追加；也可以采用PCEA，常用配方有=1\*GB3①0.1%~0.125%布比卡因250ml内含吗啡20~40ug/ml，背景剂量2~5ml/hr，PCA剂量4~5ml，PCA间隔时间10~20分钟，=2\*GB3②0.1%~0.1