抗菌药物合理使用

关于抗菌药物合理使用第1页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三名词抗感染药物（anti-infectiveagents）抗微生物药物（anti-microbialagents）抗生素（antibiotics）抗菌药物（antibacterialagents）第2页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三抗感染药物：治疗各种病原体所致感染的药物，包括病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫等抗微生物药物：不包括抗原虫蠕虫第3页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三抗生素：来源于微生物并具有杀灭或抑制其他微生物作用的活性次级代谢产物,为天然抗生素，在抗生素母核中加入不同侧链或通过母核结构改造而获得的为半合成抗生素抗菌药物：是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用的各种抗生素及化学合成药物第4页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三主要内容一、细菌耐药情况二、抗菌药物使用情况四、对策《抗菌药物临床应用指导原则》三、不良反应情况第5页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三1929AlexanderFleming发现青霉素弗莱明、钱恩和弗洛里于1945年获得了诺贝尔医学奖。

第6页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了许多人的生命第7页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌自1940年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病得以控制金黄色葡萄球菌第8页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解β-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药1959年，耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林（methicillin)问世，有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染青霉素酶第9页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三时隔两年，英国的Jevons就首次发现了“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌”（methicillin-resistantStaphylococcusaureusMRSA）。MRSA第10页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三MRSA第11页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三MRSA第12页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三金葡菌对抗菌药物的敏感率敏感率(%)舒巴坦汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.第13页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三

金葡菌耐药的变迁金葡菌青霉素1940s青霉素耐药金葡菌1950s甲氧西林1959甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)1960s，1970s万古霉素200620021990s万古霉素耐药肠球菌(VRE)1997万古霉素耐药金葡菌(VRSA)利奈唑胺（斯沃）万古霉素中耐金葡菌(VISA)2000万古霉素耐(药)量(MBC/MIC)第14页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三MRSA皮肤感染第15页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三MRSA感染MRSA感染第16页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三患者,F49,药物过敏2005-5入PUMCH皮肤拭子培养：ESBL(+)E.coliMRSA治疗用药；激素+泰能+万古霉素第17页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三2010年CHINET监测网MRSA检出率医院金黄色葡萄球菌医院金黄色葡萄球菌MR株数/总株数（%）MR株数/总株数（%）华山医院265/40964.8上海儿科医院/42/36511.5瑞金医院274/44361.9上海儿童医院/115/47024.5协和医院243/56043.4重庆医大一附院/76/12560.8同济医院361/57862.5甘肃省人民医院/85/14259.9浙医一附院103/20949.3新疆医大一附院/207/34959.3广州一附院66/10165.3安徽医大一附院169/27761.0北京医院191/24677.6昆明医大一附院103/17857.9总计2300/445251.7第18页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三2012年CHINET

MRSA和MRCNS的检出率

检出率(%)MRSA:甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；MRCNS:甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.第19页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三20987株大肠埃希菌的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月第20页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三世界各国大肠杆菌对环丙沙星耐药性比较(2000年)第21页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三多重耐药菌

（Multidrug-ResistantOrganisms，MDROs）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。第22页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三XDRPDRMDR≥3类抗菌药物耐药仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）全耐药（包括多粘菌素和替加环素）MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122医疗机构耐药菌MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议（草案）《中国感染控制杂志》2011年第3期

定义extreme-drugresistant(XDR)pandrugresistant(PDR）第23页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三常见多重耐药菌G+耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA耐万古霉素肠球菌（VRE）

G–

克雷伯杆菌大肠杆菌假单胞菌不动杆菌MDRXDRPDR第24页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)2.产ESBLs大肠埃希菌(ECO-ESBLs)3.产ESBLs肺炎克雷伯菌(KPN-ESBLs)4.耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)5.耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌(CR-PA)大肠埃希菌6.耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌(CRE)肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌奇异变形杆菌7.泛耐药铜绿假单胞菌(XDR-PA)8.耐万古霉素肠球菌(VRE)需要监测的耐药菌第25页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三●抗菌药物压力是细菌耐药性发生的主要源动力；●抗菌药物可起到筛选耐药优势菌的作用，如长期使用三代头孢可选择出G-杆菌产ESBLs；肠杆菌属细菌易被三代头孢选择产生AmpC酶的高表达。导致多重耐药菌产生的主要原因抗菌药物长期、广泛、滥用第26页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三耐药是选择出来的敏感菌落中存在着自发的突变菌株药物治疗SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-800给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来耐药的克隆在过去曾是敏感的菌落中生长第27页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三医院内肺炎病原早期中期晚期链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌135101520肺克、大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数胡必杰魏丽张秀珍唐英春倪语星黎毅敏郭纪全胡云建张扣兴杨莉中华结核和呼吸杂志2005年2第28卷第2期第28页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三是广谱抗生素应用后新发生的病原菌，90%以上为医院感染。常呈多重耐药，对包括碳青霉烯类在内的β-内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等都有耐药性，其中对泰能、美平天然耐药。治疗可供选择的药物：SMZco、阿米卡星、特美汀、环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦。

嗜麦芽窄食单胞菌第29页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三3147株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月第30页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三主要内容一、细菌耐药情况二、抗菌药物使用情况四、对策《抗菌药物临床应用指导原则》三、不良反应情况第31页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三中华医院感染管理专业委员会调查(1997)住院病人抗菌药物使用率：一级医院90％二级医院80％三级医院70％

WHO统计30％美国统计20％第32页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三上海地区不同级别医院外科抗菌药物

使用种类及构成比第33页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三抗菌药物应用不合理的分类统计类型构成比(%)1.治疗病毒性或非感染性疾病12.692.用作退热药8.983.无预防用药的适应证9.384.选用的抗生素不恰当5.875.术前用药时间太长22.046.术后用药时间太长29.827.治疗疗程太短(频繁换药)6.238.治疗疗程太长3.359.伍用3种以上抗生素无协同作用或有禁忌1.2010.严重药物反应1.44合计100.0031%第34页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三主要内容一、细菌耐药情况二、抗菌药物使用情况四、对策《抗菌药物临床应用指导原则》三、不良反应情况第35页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三全球人口主要死因分析表１．全球人口非正常死因排序和人数——————————————————————————————排序非正常死因死亡总数(万人次)———————————————————————————1药品不良反应和不良事件201.02工伤110.03自杀101.04道路交通事故99.95暴力冲突与事件56.36战争50.27艾滋病31.28职业事故21.0———————————————————————————第36页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三抗菌药物导致的严重不良反应

我国每年有20万人死于药品不良反应，其中40％死于抗菌药物滥用。每年有3万儿童因不恰当使用耳毒性药物造成耳聋，其中95％以上是由氨基糖苷类抗菌药物所致。第37页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三2004年春晚，在轰动全球的著名舞蹈《千首观音》中，21位演员中有17位是由注射庆大霉素等氨基糖苷类抗生素而致聋的。第38页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三头孢哌酮钠/舒巴坦钠严重不良反应：

过敏性休克、高热、寒战、双硫仑样反应

建议：用药前12小时内、用药期间、停药后5日内避免饮酒或含有乙醇成分的药物或食物第39页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三案例：头孢哌酮出现双硫仑样反应章丘市一医院在治疗肺炎中应用头孢哌酮静滴，出现严重面部潮红、胸痛、腹痛、头痛、四肢痉挛等“醉酒样”反应，经抢救幸免致死。检查原因发现在治疗同时给予氢化可的松，分析由于氢化可的松注射液中含有乙醇，头孢哌酮可抑制乙醛脱氢酶，使乙醇在体内经肾氢酶氧化为乙醛后，不能继续氧化分解，造成乙醛在体内蓄积而致“双硫仑样”反应。医生对有害的相互作用不知晓。

第40页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三

药品不良事件通报

氟喹诺酮类抗菌药物导致肌腱炎和肌腱断裂。特别是同时使用类固醇激素治疗的老年人，这种危险性更高。

第41页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三罗氏芬不宜和含钙溶液合用第42页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三主要内容一、细菌耐药情况二、抗菌药物使用情况四、对策《抗菌药物临床应用指导原则》三、不良反应情况第43页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三美国CDC推荐防止细菌耐药策略预防感染措施合理使用抗生素预防耐药株的传播有效的诊断和治疗控制细菌耐药对策第44页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三

《抗菌药物临床应用指导原则》

卫生部国家中医药管理局总后卫生部

2004年8月第45页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三《指导原则》起草经过起始时间：2001年11月参与学科：临床感染病学、呼吸病学、妇产科学、儿科学、皮肤病学、眼科学、口腔科学、药学、微生物学、流行病学、管理学和法学专家颁布实施：2004年9月第46页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三

抗菌药物临床应用基本原则--必须遵循抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗《指导原则》共分四部分第47页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三第一部分

抗菌药物临床应用的基本原则第48页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三抗菌药物应用指征治疗性应用

细菌性感染

真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体

不包括病毒和寄生虫第49页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三

病原学检查针对用药

规范培养、药敏，结合临床评价根据临床特点判断病原种类危重感染先经验用药获知培养及药敏结果后对疗效不佳者调整给药方案第50页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三选择抗菌药的原则

独特的抗菌特点---抗菌谱

感染部位药物浓度高

安全性

耐药性低费用/效益第51页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三选择抗菌药最突出的特点＊抗菌谱特点耐药革兰阳性菌：万古替考利奈唑铵产ESBLG-菌：碳青霉、酶复合剂、头霉嗜麦芽窄食单胞菌：

舒普深、喹诺酮类、特美汀（替卡西林-克拉维酸钾）第52页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三次要特点不单独用于临床单纯G+菌感染不选用：三代头孢氨基苷类氟喹酮类

第53页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三抗菌药物的联合应用联合用药指征。1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。第54页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三抗菌药物的联合应用联合用药指征。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。第55页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三抗菌药物临床应用的基本原则(小结)抗菌药物应用指征---细菌性感染病原学检查针对用药抗菌药的选择原则第56页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三抗菌药物分类及其特点一、类别选择的重要意义类别是选择药物的总纲领,只有分清类别,把握类别的共性特征,才能奠定合理选药的理论基础.二、品种选择合理选用抗菌药在掌握类别共性特征的基础上，分清品种之间个性特征差别，并应根据各种临床指南来进行选择。第57页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类头霉素类单环菌素类β-内酰胺类：第58页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三（一）β-内酰胺类：青霉素类第59页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三（二）β-内酰胺类：头孢菌素类按抗菌谱分类中谱头孢菌素：第一、二代广谱头孢菌素：第三、四代头孢菌素第60页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三临床常用头孢菌素分类

外文名中文名第一代一般名商品名一般名商品名CefazolinCefamezin头孢唑啉先锋霉素5号CefradineVelosefA头孢拉定先锋霉素6号第二代

CefotiamPansporin头孢替安头孢噻乙胺唑CefuroximeZinacef头孢呋新呋肟头孢菌素CefamandoleMandol头孢孟多羟苄四唑头孢菌素Cefonicid头孢尼西第61页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三

第三代

CefotaximeClaforan头孢噻肟氨噻肟头孢菌CefmenoximeBestcall头孢甲肟氨噻肟唑头孢菌CefoperazoneCefobid头孢哌酮先锋必CeftizoximeEpocelin头孢唑肟益保世灵CeftazidimeFortum头孢他啶复达欣CeftriaxoneRocephin头孢曲松（头孢三嗪）菌必治CefodizimeKenicef;Neucef头孢地嗪莫敌第四代CefepimeMaxipime头孢吡肟马斯平Cefpirome头孢匹罗HR－810(续前表）第62页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三第63页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三第三代头孢对超广谱酶（ESBL）不稳定，如对大肠杆菌和克雷伯菌等产ESBL株不敏感第三代头孢对染色体介导的I类酶（Ampc酶）不稳定，如对枸橼酸杆菌和铜绿假单胞菌产Ampc酶菌等不敏感。第64页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三头孢吡肟

头孢吡肟兼有两种三代头孢——头孢曲松和头孢他啶双重特性，且对染色体介导的Ampc酶较三代头孢稳定，对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属等优于第三代头孢。

对超广谱酶（ESBL）不稳定注射用第四代头孢菌素第65页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三碳青霉烯类抗生素（三）β-内酰胺类：碳青霉烯类的结构特征是β-内酰胺环与另一个二氢吡咯环并在一起第66页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三碳青霉烯最突出的优势是具有耐酶广谱的特点，特别是对革兰阴性菌产生的AmpC酶和超广谱酶（ESBL）都很稳定，且与一般典型β-内酰胺抗生素之间很少有交叉耐药性。第67页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三一、临床应用的碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类肾肽酶抑制剂名称

商品名

亚胺培南imipenem西司他丁cilastatin泰能tienem帕尼培南panipemem倍他米隆bectamipron克倍宁carbenin美洛培南meropenem不需与肾肽酶抑制剂同用美平，倍能merrem比阿培南Biapenem不需与肾肽酶抑制剂同用安信厄他培南Ertapenem不需与肾肽酶抑制剂同用Invanz怡万之第68页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三①第一类碳青霉烯：以厄他培南为代表。对需氧菌和厌氧菌具有双重的广谱作用，主要抗G-菌；具有广谱、耐酶、高效的抗菌作用，特别是对产ESBL和Ampc酶的耐药性革兰阴性菌。但对非发酵菌和MRSA等无效。

二、碳青霉烯的分类第69页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三②第二类碳青霉烯包括亚胺培南、美罗培南、比阿培南、帕尼培南和多里培南等五种。抗铜绿假单胞菌的碳青霉烯，对需氧菌和厌氧菌具有双重广谱作用。具有广谱耐酶和高效的抗菌作用。特别是对产ESBL和AMPC酶的耐药G-菌有效。并对非发酵菌的铜绿假单胞菌和不动杆菌有强大抗菌作用，但对非发酵菌的嗜麦芽窄食单胞菌无效。

二、碳青霉烯的分类第70页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三组织浓度骨

克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ-TMP、四胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松、庆大、氨苄、哌拉等浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠第71页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三

抗菌药在CSF中的浓度

脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测CSF浓度>MICCSF浓度≧MICCSF浓度≦MIC

氯

青链苄星青

SD氨苄庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘

INH噻肟（>0.8/d）曲康唑利福平呋新两性B哌酮乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古第72页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三

三代头孢天然耐药

噻肟 耐青霉素肺炎球菌、李斯特菌、肠球菌哌酮李斯特菌、肠球菌、不动杆菌、鼠伤寒杆菌脆弱类杆菌、曲松 MRSA、肠球菌、脆弱类杆菌他定MRSA、肠球菌、李斯特菌、难辨梭菌第73页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三天然耐药菌

支原体衣原体立克次体:作用于细胞壁药物耐药肺炎链球菌:丁氨卡那耐药肠球菌属:头孢菌素类耐药硫咪除外产单核李斯特菌:头孢菌素类耐药沙门菌、志贺菌：氨基糖苷类、1，2代头孢耐药嗜麦芽窄食单胞菌

碳青酶烯类

克柔、光滑、曲霉菌、荚膜组织胞浆菌:

氟康唑耐药

毛霉菌氟康唑伊曲伏立耐药土曲霉两性霉素B耐药隐球菌卡泊芬净耐药第74页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三

万古霉素的适应证（美国指南）:

①甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)及凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)所致的严重感染;②肠球菌及链球菌心内膜炎;③耐青霉素肺炎链球菌脑膜炎;④粒细胞减低患者合并革兰阳性菌感染;⑤假膜性肠炎经甲硝唑治疗无效者;⑥特殊情况下的预防用药,如MRSA感染高发单位进行某些脑部手术、全关节置换术;心脏病或高危患者对β内酰胺类抗生素过敏的患者进行某些手术前预防心内膜炎发生等。万古霉素的合理应用第75页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三万古霉素的合理应用续万古霉素的不适应于:

①中心或周围静脉导管留置的全身或局部预防用药;腹膜透析、血液透析、低体重新生儿的预防用药;②MRSA带菌者的清除和肠道清洁;③粒细胞减低伴发热患者的经验治疗;④单次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌,不能排除污染者;⑤假膜性肠炎作为首选药物;⑥局部冲洗第76页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三抗菌药物预防性应用

基本原则

第77页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三预防性应用指征内、儿科预防用药

预防１-２种特定菌，可能有效预防任何细菌感染，往往无效风湿热、鼠疫、脑流病毒感染（普通感冒、麻疹、水痘）、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、激素、免疫缺陷不常规预防用药情况

■■■■第78页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三内科系统抗菌药物预防用药实例例1有风湿热病史或患有风湿性心脏病小儿和青少年为防止反复发作β–溶血链球菌咽炎引起风湿热复发和风湿性心脏病加重预防用药：苄星青霉素120万单位，肌内注射每月1次。第79页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三例2流行性脑脊髓膜炎：流行季节，流行区，与流脑病人密切接触人群,磺胺嘧啶1-2g/日,分二次口服（小儿0.25-0.5g/日，分2次口服）同服等量碳酸氢纳例3炭疽杆菌，与该菌引起的呼吸道感染病人密切接触者，可用环丙沙星或左氧沙星片剂口服每次0.25-0.3g，每日1次进行预防，如已发病，则用以下一种药物的静脉针剂滴注（青霉素，氨苄西林，环丙沙星，左氧沙星）。例4鼠疫：接触病人后口服四环素或复方磺胺第80页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三外科手术预防用药第81页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三外科手术预防用药基本原则

是否需要预防用药？根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物第82页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三

外科手术预防用药指征

一般不需用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）清洁--污染污染手术

清洁手术

是

手术类型是否用药是第83页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三外科预防用药的选择选用药物原则---疗效肯定、安全、不易耐药、不易致菌群紊乱、价廉、可静脉给药、半减期长。预防切口感染---选针对金黄色葡萄球菌药物根据手术部位可能污染菌种类选择，不宜用广谱抗菌药物。如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。第84页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三几种对G+菌药物比较品名途径剂量半减期（小时）价格（元）噻吩静脉1克171.4唑啉静脉1克21.9拉定静脉1克14.4青霉素静脉32万U0.52.0第85页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三适时提供血和组织中有效抗菌药物浓度充分覆盖手术造成的高危污染期把污染的细菌杀灭于立足未稳之际预防性使用抗菌药物目的第86页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三如何给药？？

时机剂量疗程途径第87页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三

术前给药时间与切口感染关系给药时间定义与描述SSI发生率早期术前2—24小时3.8%

术前术前2小时内0.6%术中手术开始后0-3小时1.4%术后开始3小时后到24小时3.3%第88页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三给药方法：

清洁手术，在术前0.5～2小时内给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。第89页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三

清洁-污染:手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。

污染手术:可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天，不宜连用3天第90页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三给药方法：途径

静脉时机术前0.5～2小时内过早：无益、浪费、改变正常菌群、诱导耐药过晚：感染危险增加，组织污染超过4h预防作用差剂量要足疗程

24小时第91页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三围手术期抗菌药物使用误区外科医生的担忧----术后感染术后长时间使用抗菌药物----

必需？有效？第92页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三腰椎手术二种用药方法比较方法例数感染例数感染率（%）方法一113390.8方法二46420.4KanayamaM，JNeurosurgSpine.2007Apr;6(4):327-9.方法一：术后预防用抗菌药5-7天方法二：一代头孢单剂量第93页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三

Fabian对空腔脏器伤随机双盲观察用药时间术后感染率一天8%五天10%国内黎沾良专家说:一般清洁手术，术后无须继续给药。

大量临床对比研究证明，术后继续用药数次甚至数天并不能使术后感染进一步降低，反而浪费了资源，增加了诱导细菌产生耐药性和引起菌群失调的机会。

第94页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三Ⅰ类手术切口感染率比较第95页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三卫生部办公厅关于《抗菌药物临床应用管理有关问题》的通知

卫办医政发〔2009〕38号(2009年3月23日)第96页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，要参照《常见手术预防用抗菌药物表》选择抗菌药物。

严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制通知的主要内容第97页，讲稿共110页，2023年5月2日，星期三常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二