急性缺血性卒中的处理

关于急性缺血性卒中的处理第1页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三缺血性卒中概述缺血性卒中处理原则2013年美国急性缺血性卒中处理指南小结主要内容第2页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三在我国，每12秒钟就有1位卒中新发患者，每21秒钟就有1人死于卒中

第3页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三(Circulation.2011;124:314-323)脑卒中死亡率冠心病死亡率

WHO疾病负担项目：包括全球192个国家中国卒中死亡率占总死亡的19.9%中国冠心病死亡率占总死亡的8.0%在中国慢病防控中，卒中防治至关重要第4页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三是指因脑部血液供应障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化缺血性卒中定义第5页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三年龄：55岁以后，每增加10岁，缺血性卒中/脑出血增加2倍性别：男性>女性低出生体重：体重<2.5Kg是4.0Kg2倍种族：黑人>白人遗传因素：阳性家族史增加30%卒中风险不可干预的危险因素危险因素第6页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三证据充分的可干预因素高血压：基线收缩压每增加10mmHg，脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中危险增加46%。吸烟糖尿病血脂异常房颤：增加卒中风险4-5倍其他心脏病：心律失常（房扑、病窦等）、左心房血栓、赘生物、人工瓣膜无症状的颈动脉狭窄镰状细胞病绝经后激素疗法口服避孕药饮食与营养缺乏体力活动肥胖与体脂分布危险因素第7页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三证据欠充分的潜在可干预的危险因素偏头痛代谢综合征饮酒药物滥用睡眠呼吸障碍同型半胱氨酸血症脂蛋白a升高高凝状态：抗磷脂抗体综合征、Ⅷ因子水平、TTP等感染和炎症危险因素第8页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三缺血性卒中是最常见的卒中类型，占所有卒中的75%-80％Ch.C.Eschenfelder,etal.Hamostaseologie.2006Nov;26(4):298-308缺血性卒中卒中动脉粥样硬化性卒中低灌注动脉源性栓塞穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房颤动瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血卒中的TOAST分型5%30%

20%

25%

20%

85%

急性缺血性卒中分型第9页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三第10页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三颅内外大动脉粥样硬化--低灌注中国缺血性卒中亚型（CISS）第11页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三颅内外大动脉粥样硬化—

动脉-动脉栓塞中国缺血性卒中亚型（CISS）第12页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三心源性中国缺血性卒中亚型（CISS）第13页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三穿支动脉疾病中国缺血性卒中亚型（CISS）第14页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三夹层动脉炎其他病因烟雾病中国缺血性卒中亚型（CISS）第15页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感阻断血流半分钟，脑代谢发生改变；阻断血流1分钟，神经元功能量活动停止阻断血流5分钟，发生不可逆的脑梗死缺血后神经元损伤具有选择性轻度缺血时仅有某些神经元丧失完全持久缺血时缺血区各种神经元、胶质细胞及内皮细胞均坏死缺血性卒中病理生理第16页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三

急性脑梗死病灶组成中心坏死区+缺血半暗带保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键缺血性卒中病理生理第17页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成血流量<10mL/100g，脑组织几分钟内死亡——中心坏死区10ml<血流量<20mL/100g，存活数小时——周边半暗带区血流量>20mL/100g，脑组织长时间存活——正常组织缺血性卒中病理生理第18页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三再灌注时间窗——有效再灌注时间一定时间血流再通后氧与葡萄糖供应及脑代谢恢复，脑组织损伤理应得到恢复超过此时间窗时限，脑损伤可继续加剧，产生再灌注损伤缺血性卒中病理生理第19页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三12345急性起病

局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上

脑CT或MRI排除脑出血和其他病变

脑CT或MRI有责任梗死病灶

中华神经科杂志，2010，43（2）146-1521,2,3,4同时满足为可能的缺血性卒中，24小时以上可能性更大1,2,3,4.5同时满足为肯定的缺血性卒中急性缺血性卒中的诊断第20页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三是否为脑卒中？

是否为缺血性脑卒中?

脑卒中严重程度?

能否进行溶栓治疗?

病因分型?

中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中诊断流程第21页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三22掌握以“TOAST”分型为基础的病因诊断；重点寻找大动脉粥样硬化性、心源性、小血管病变的证据；注意识别大动脉粥样硬化性卒中的不同发病机制（穿支闭塞、动脉-动脉栓塞、低灌注/栓子清除能力下降等）；重视对引起脑卒中少见病因的认识。最大限度减少诊断为不明原因的脑卒中的比例。加强对卒中危险因素的筛查。急性缺血性卒中规范化诊断的基本要求第22页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三急性缺血性卒中治疗第23页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三急性缺血性卒中诊断与治疗一般指发病后2周内（多数）轻型可为1周内重型可为1个月内

（个体化掌握，适时启动二级预防）

急性期的定义第24页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏病变处理体温控制血压控制血糖控制营养支持

评估和诊断

一般处理

特异性治疗

急性期并发症的处理

脑水肿与颅内压增高出血转化癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞

改善脑血循环神经保护病史和体征脑病变与血管病变检查实验室及影像检查选择诊断病因分型诊断流程中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中诊断与治疗第25页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三溶栓抗血小板改善脑血循环扩张血管扩容抗凝升高血压中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗第26页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三推荐不推荐评估和处理ABCs没有医嘱不要开始进行高血压干预启动心电监护不要过度静脉输液吸氧，保持氧饱和度大于94%不要为非低血糖患者输注含葡萄糖液体建立静脉通路不要给予口服药物监测血糖，酌情处理不要因为院前干预治疗而耽误转运时间美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke.2013;44:870-947缺血性卒中的院前处理第27页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三所有患者非对比增强CT或MRI血糖氧饱和度血电解质或肾功能检查*全血细胞计数，包括血小板计数*心肌缺血标志物检查*凝血酶原时间或INR*部分活化凝血酶原时间*心电图*缺血性卒中的急诊评估和诊断美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke.2013;44:870-947第28页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三特定患者TT和/或蛇静脉酶凝结时间肝功能检查毒理学筛查血酒精浓度妊娠试验动脉血气分析胸部影像学检查腰穿查脑脊液是否为血性脑电图缺血性卒中的急诊评估和诊断美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke.2013;44:870-947第29页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三对急性脑缺血症状尚未完全缓解的患者的推荐在进行任何急性缺血性卒中特异性治疗前进行急诊影像检查。对急性卒中患者考虑进行动脉内溶栓或机械取栓时进行无创颅内血管检查缺血性卒中的急诊评估和诊断有静脉溶栓适应症的患者，应在患者到达急诊科45分钟内完成能够测定梗死核心和半暗带的CT灌注成像、MR灌注成像和弥散成像，可以考虑用作超出溶栓时间窗的患者进行静脉溶栓的选择依据第30页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三常规无创性脑血管成像检查应作为疑似TIA患者评估的一部分推荐以CT血管造影或MR血管造影对颅内血管进行无创性影像检查对急性脑缺血症状尚已缓解的患者的推荐缺血性卒中的急诊评估和诊断美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke.2013;44:870-947第31页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三心电监护符合rtPA静脉溶栓标准的患者，在溶栓治疗前使收缩压小于185mmHg/110mmHg意识不清或延髓功能障碍出现气道不通畅时，推荐进行气道支持或辅助通气给氧，维持血氧饱和度大于94%体温大于38°C,应使用退热药进行降温急性并发症的全身性支持护理和治疗美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke.2013;44:870-947第32页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三非溶栓患者，除非收缩压大于220mmHg或舒张压大于120mmHg，否则不应给予降压药物，合理的目标是在卒中发病后24小时内将血压下降15%急性并发症的全身性支持护理和治疗发病后24小时内进行降压相对安全。对于之前已经有高血压病且神经功能稳定的患者，发病24小时后重新开始降压药物治疗是合理的选择第33页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三通过静脉输注生理盐水纠正低血容量，纠正可能引起心输出量减少的心律失常低血糖（血糖＜60mg/dL）应当给予治疗，目标是达到正常血糖急性缺血性卒中患者的血糖应控制在140-180mg/dL急性并发症的全身性支持护理和治疗急性缺血性卒中患者使用降压药物尚无试验数据作为指导如果存在恶性高血压或其他需要强化降压治疗的疾病时应进行相应的处理第34页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三纳入标准缺血性卒中引起明显神经功能缺损的诊断症状出现到开始治疗的时间小于3小时年龄≥18岁急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗第35页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三严重的头部外伤或3个月内有卒中史症状提示有蛛网膜下腔出血7天内无法压迫的部位进行过动脉穿刺既往颅内出血史颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤近期颅内或椎管内手术血压增高（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg）活动性内出血急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗排除标准第36页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三急性出血体质，包括但不限于以下：血小板计数＜100000/mm³48小时内用过肝素，引起aPTT异常增高正在使用抗凝药物，且INR＞1.7或PT＞15秒正在使用直接血凝酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂，并且敏感实验室指标增高血糖＜50mg/dL（2.7mmol/L）

CT提示多个脑叶梗死（低密度灶＞1/3大脑半球）急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗排除标准第37页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三只有轻微的卒中症状或卒中症状快速改善妊娠以癫痫为首发表现，伴癫痫后遗留神经功能障碍近期有胃肠或尿道出血（21天内）近期急性心肌梗死（3个月内）

急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗相对排除标准第38页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三纳入标准缺血性卒中引起明显神经功能缺损的诊断症状出现到开始治疗间隔时间在3—4.5小时内相对排除标准严重卒中（NIHSS大于25分）口服抗凝药物，无论INR多少同时存在糖尿病史和既往卒中史3-4.5小时进行rtPA静脉溶栓的附加纳入和排除标准急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗第39页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三2023/7/140几个代表性的溶栓研究并未排除房颤或其他心源性栓塞心源性脑栓塞不是国际指南中溶栓的禁忌症但是：容易导致MCA主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损过重(NIHSS>25,NINDS排除标准)关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少NINDS研究中纳入了115例房颤患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组A.以房颤为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题第40页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三2023/7/141经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益目前可供分析的资料罕见早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小/微血管病变B.CISS中的小/微血管病变是否溶栓？在时间窗内，符合溶栓指征者，启动溶栓，而不必考虑是否真正的微/小血管病！早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题第41页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三2023/7/142动脉粥样硬化闭塞穿支、动脉-动脉栓塞：溶栓！低灌注：？栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？C.CISS中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题1)

在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考虑

其病因或发病机制分型。2)非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血管

内成形/支架术的应用。早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题第42页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三对于不适合使用rtPA静脉溶栓治疗的，病程小于6小时的，因MCA阻塞导致的大面积梗死者，谨慎动脉内溶栓治疗可以获益急性缺血性卒中的血管内介入治疗症状出现到动脉内溶栓的时间差越短，预后越好第43页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三如果采取机械取栓，支架取栓器总体上优于弹簧圈取栓器急性缺血性卒中的血管内介入治疗有静脉内溶栓禁忌症的患者可以使用动脉内溶栓或机械取栓术对于谨慎选择的患者，取栓器可以通过单用或与药物溶栓联用以达到使血管再通的作用第44页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三对静脉溶栓无应答的大动脉梗死患者，补救性动脉内溶栓或机械取栓术是一种合理的选择急诊颅内血管成形术和/或支架置入的效果尚不肯定非选择性患者进行急诊颈动脉颅外段或椎动脉血管成形术和/或支架的效果尚不肯定。急性缺血性卒中的血管内介入治疗第45页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三阿加曲班等凝血酶抑制剂的效果尚不肯定病灶同侧颈内动脉严重狭窄患者进行紧急抗凝治疗的效果尚不明确不推荐预防早期卒中复发、阻断神经功能恶化或改善缺血性卒中临床转归，急性缺血性卒中的抗凝治疗不推荐中重度卒中患者使用紧急抗凝治疗处理非脑血管疾病不推荐rtPA静脉溶栓后24小时内开始抗凝治疗第46页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三

发病后24-48小时内口服阿司匹林，初始剂量325mg急性缺血性卒中的抗血小板治疗氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的效果尚不肯定静脉使用替罗非班和依替巴肽的效果尚不肯定不推荐其他阻断糖蛋白IIb/IIIa受体的静脉用抗血小板药物不推荐静脉溶栓24小时内给予阿司匹林第47页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三对于全身性低血压引起神经后遗症的特殊病例，可以处方血管加压药物以改善脑血流对大部分缺血性卒中患者而言，应用大剂量白蛋白的效果尚不肯定使用器械增加脑血流量治疗缺血性卒中患者的疗效尚不肯定扩容、血管扩张和诱导高血压治疗第48页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三药物诱导高血压治疗急性缺血性卒中的效果尚不肯定不推荐扩容治疗不推荐血管扩张药物（如己酮可可碱）扩容、血管扩张和诱导高血压治疗第49页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三对于缺血性卒中发生时已经在使用他汀类药物的患者，继续在急性期进行他汀类药物治疗是合理的选择诱导低温治疗缺血性卒中患者的效果不肯定急性缺血性卒中患者使用经颅近梗死灶激光治疗的效果不肯定急性缺血性卒中的神经保护治疗第50页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三现有的所谓具有神经保护作用的药物都不能有效改善缺血性卒中的预后，因此，不推荐其他神经保护药物高压氧治疗效果的不肯定，该干预措施可能有害。除非卒中继发于空气栓塞，否则，不推荐用于治疗急性缺血性卒中患者急性缺血性卒中的神经保护治疗第51页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三严重颈动脉狭窄或闭塞患者出现临床指征或影像学检查提示小范围梗死核心伴大范围风险区（如半暗带），或颈动脉内膜切除术（CEA）术后出现急性神经功能缺损，怀疑手术部位血栓形成时，进行急诊CEA的证据不充分进展性卒中或频繁TIA，进行急诊CEA的证据不充分急性缺血性卒中的手术干预第52页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三入院后全身情况的紧急治疗包含康复的综合专业卒中护理可疑肺炎或尿路感染者应使用抗生素治疗对不能活动的患者皮下注射抗凝药物预防深静脉血栓形成；无法使用抗凝药物者，阿司匹林是合理的选择，可使用间断体表加压设备治疗推荐在患者进食、饮水或使用口服药物前进行吞咽功能评估第53页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三不能经口进食固体食物和液体食物的患者可以使用鼻饲管、鼻十二指肠管或经皮内镜胃造瘘管喂食较轻