动静脉内瘘相关知识及护理课件

动静脉内瘘相关知识及护理16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。18、福不虚至，祸不易来。19、久在樊笼里，复得返自然。20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。动静脉内瘘相关知识及护理动静脉内瘘相关知识及护理16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。18、福不虚至，祸不易来。19、久在樊笼里，复得返自然。20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。动静脉内瘘相关知识及护理血液透析通路：即血管通路，又称血液通路，是进行血液透析的必备条件，只有建立和维持一个好的血管通路才可能进行好的血液透析，所以也称为维持性血液透析患者的生命线。腹膜透析通路--腹膜透析腹腔导管。血液净化通路/透析通路收稿日期：2017-12-10一、教学双方的现状1.学生方面一是学生阅读量少，对阅读理解有畏难、恐惧心理。阅读或浅尝辄止、或囫囵吞枣、或半途而废。二是学生没有掌握正确的阅读方法。缺乏系统的阅读理解答题训练，没有掌握阅读理解答题技巧，无从体会到阅读的乐趣。三是学生语言表达能力欠缺，往往词不达意、语无伦次、逻辑混乱。四是学生课外阅读层次较低，习惯于“快餐式”阅读：对情节跌宕、趣味性强、娱乐大众的言情武侠、盗墓玄幻、穿越灵异等题材兴趣盎然；对于传统经典、抒情与理趣兼备的散文感到索然无味、弃如敝屣。学生在阅读方法上是跑马观花、粗快而泛，缺少圈勾点画、词句摘抄和深入思考。2.教师方面一是教师教学方法陈旧，阅读教学流于程序化，缺乏完整的阅读教育体系。二是教师片面追求分数而不能切实提高学生的阅读能力，“碎片化”教材、肢解语段，导致效果不彰。三是阅读复习教学，教师习惯传授程序化解题和模板答题技巧，禁锢了学生对文本的个性化理解和阅读体验。四是阅读示范课程“重形式轻内容”。教师追求课堂表面的热闹，忽略了阅读方法的指导与训练以及对文本深入理性的思考。五是语文教师本身阅读量少、阅读的深度与广度不够、功利性强，对文化理解能力薄弱，缺乏应有的语文素养和文化底蕴。二、应对策略的思考（一）扩量提质――加大阅读量，拓宽阅读视野“冰冻三尺，非一日之寒。”阅读能力的提升绝对不是一朝一夕就能够完成的事情，只有加大阅读量，才能提升学生的阅读速度，提高学生的对文本的理解能力。除此之外，学生阅读大量书籍能提高知识储备，使表达变得更加精准、富有逻辑性。所以，在教学过程中教师要提倡学生主动、自觉地多阅读课外书籍，落实《义务教育语文课程标准（2011年版）》中“九年课外阅读总量应在400万字以上”的阅读目标。教师还应加强对学生阅读内容的指导，拓宽学生的视野。读一本好书，犹如交上良师益友；反之，则不仅徒劳无益，更可能带来负面影响。因此，教师必须给学生推荐优秀的篇章：在课堂教学中，可以根据课文内容采取拓展与迁移的方式为学生推荐。例如，教授完小说《空城计》《孔乙己》之后，教师推荐学生阅读《三国演义》和《呐喊》；学习完朱自清的《背影》《春》后，教师让学生试着分析理解《荷塘月色》《桨声灯影里的秦淮河》。这样既加深学生对课文的理解，又可以开阔学生的眼界。（二）授之以渔――加强阅读方法的指导“授人以鱼，不如授之以渔。”学生只有掌握了基本的阅读方法，才能充分地获取文本信息，进行自由而有效的阅读。1.常规阅读的一般方法2.掌握略读和精读的方法略读是快速阅读文章，只求了解其内容大意的阅读方法。略读要求学生有选择地进行阅读，可跳过某些细节，不要在只言片语上纠缠，不要求理解所有细节，只求抓住文章的大概，对阅读者个人感兴趣的内容有所了解。能有意识地了解文章的文体风格、主要观点，甚至出彩的语句。精读是先进行粗读，了解文章的大体意思之后再进行细读、反复读，一字一句地进行阅读和分析，对重要精妙的词、句、段有透彻的理解。要求学生能对文章烂熟于心，反复琢磨，细细咀嚼，务求了解于心，透彻明白，吸取精华。教师在进行精读训练的时候做到：①要明确任务与目标，进行有目的性的阅读；②要教给学生圈勾点画、批注等方法。赏析揣摩精妙之处，学习、理解炼字遣句、谋篇布局的精妙；③倡导摘抄与写读后感。要求摘抄自己喜欢的材料，积累优美词语、精彩句段，积累自己喜欢的格言警句。这些积累的材料，将成为学生终身的营养，也是其语文素养的重要构成部分。积累之余，教师倡导写作读后感。学生的生活阅历、个性气质有所不同，阅读后的反思感悟也不一样，而写作读后感，恰恰展现了学生的独特感受和情感体验。（三）见仁见智――倡导个性阅读体验在阅读课堂上，教师应该包容甚至是鼓励学生的个性化的阅读体验。特别是在诗歌的阅读中，这种个性化的体验尤为强烈。杜甫《春望》一诗的颈联“感时花溅泪，恨别鸟惊心”，按照标准答案是：伤感时看到花都要流泪，遗憾离别时，听到鸟叫都很揪心。可是有的学生有不同的理解，觉得是作者伤感之时，觉得花都在流泪，鸟也心惊胆战。此种理解，有点离经叛道，但细细分析，这首诗杜甫作于安史之乱，被叛军囚禁长安，他既痛心国家山河破碎，又挂念家人安危，看到美好的花，都觉得它在流泪，更让人觉得悲伤；鸟都惊慌不安，更体现杜甫被叛军囚禁，而又不能听从叛军安排他的官职时的战战兢兢、惶恐不安的心理，以鸟喻人。从此角度来看，也不无道理。而能够理解到这一层的学生比只会背诵标准答案的学生更懂这首诗，更懂得杜甫。所以，教师给学生个性阅读的空间，给他们包容与赞许，更能激发他们的阅读兴趣，强化其阅读体验，促进其阅读能力的提高。（四）正本清源――提升教师语文素养孔子说：“其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。”教师自己尚且“身不正”，又怎么能使学生“身正令从”呢？要让学生喜欢上阅读，教师自身应该充满浓厚的书香气息。因此，教师必须广泛地阅读，不能仅仅局限于教材与教参。①广泛阅读经典文学作品。古今中外、经史子集的书籍，教师都要有所涉猎，提高自身的文学修养。②关注当代文化思潮。教师应对当代的各种文化现象、文学流派有所了解。例如每年的诺贝尔文学奖获得者的作品、豆瓣新书榜等都应该是教师的关注重点。③注重人文素养的提升。语文教师要经常阅读《读者》《意林》《青年博览》《演讲与口才》《读者文摘》等刊物，关注季羡林、钱文忠、余秋雨、易中天等文化名人的作品，吸收丰富的养料。三、结语总之，走出农村初中语文阅读教学困境绝非易事。它需要教师坚持不懈的努力；需要教会学生正确的阅读方法；需要语文教师包容学生的个性体验；更需要语文教师努力提高自身文学修养、文化底蕴。众所周知，小学语文教学是培养学生听、说、读、写的基础摇篮，是从无知到有知的一大转折，是从低兴趣向高兴趣的明显过渡。听、说、读、写是相互独立，又相互联系的，是由外到内理解吸收，又是由内到外的理解表示，因此，听、说、读、写之间的转化，其实是贯穿于小学语文教学的始终的，作为教师必须努力探索它们转化的基本途径与方法。小学生在入学的第一、二年级这个时期，无论是从自身的德育发展，还是智力发展，可分为三个阶段：儿童还没自学的基础，也未养成良好的学习习惯，不敢说话，不善于动脑思考问题，这就需要教师设法引起他们的学习兴趣，此谓之诱发阶段；儿童有了一定知识基础，好奇好问，动脑思考的习惯开始形成，求知欲越来越高，这是儿童发展的启蒙阶段；随着儿童知识领域的扩大、思路开阔，往往提出新奇的较为深刻的问题，有时教师都意想不到，这是儿童智力发展的快速阶段。因此，在这段时间培养小学生的听、说、读、写能力是非常重要的。一、听，主要指学生接受语言的能力在培养学生听的能力时，要让他们学会理清语脉，同时还要注意归纳要点，这就要求教师在口语表达上，一定要注意语言的正误、音调的高低、语速的快慢、语意的对错，以保证口语表达的准确规范。只有认真听，想好了才能去说，认真听是说的前提，想是说的基础。所以在课堂上，教师应要求小学生把问题认真听清楚，但根据这一阶段学生的学习特点和课文少的情况，重点应该培养听和说的能力。入学初儿童识字有限，阅读有困难，听就是他们接受知识的主要途径，我们不要认为“有耳就会听”，要重视听的训练，使他们学会耳听心思，这将使儿童终生受益。从学习拼音开始，就可以练习听写字母、用拼音听写词句，识字教学中，更要有听写字、词、句子，以及简短的一段话，并要有计划地让他们听故事、听广播、听谜语、听讲话，适当进行听后读话，借以检查学生听的效果，提高听的质量。二、说，是指学生的口语表达能力说和听的训练是紧密联系的，由于学生思维能力差，表达不清楚，往往不敢说话，针对这种情况，一定要让学生做到说时注重准确发音和用词，句子简短、句式规范，避免出现口头禅之类的语言现象。课堂上，作为语文教师要进行示范朗读，力求做到声情并茂、富有节奏、抑扬顿挫、感情充沛、自然流畅，同时要注意运用语音技巧。教师要有目的地训练学生有条理地把话说具体，这样才能使学生说的能力很快得到提高。教师可以利用教材中的一些插图，让学生做些“看图说话”的练习。由于低年级学生思维能力相对较差，他们在说的时候没有条理性，不知道如何去说，因此，在教学中，教师要引导学生多观察图，把它看“活”，并指导他们把话说得具体而有条理。通过这样的指导，学生不仅能够准确、清楚、完整地表达图意，加深对图的理解，提高了教学效果，而且提高了小学生在语言表达上的条理性。三、读，是语文能力中最基本的能力，是分析理解课文思想内容、评价文章的重要手段在阅读教学中要使学生时时处于积极思维的状态，只有遵循学生思维发生、发展的规律进行教学，才能收到良好的效果。学生掌握知识的思维过程往往是从发现问题（矛盾）感到新奇开始，然后运用分析、综合、比较、抽象、概括等各种思维方法去分析问题、解决问题，从而理解课文获得知识，并通过把知识用于实践的练习，促进思维向创造性发展。这样学生在理解课文、提高阅读能力的同时也培养了思维能力，学生在读中也学到了文章的写作技法。在阅读时，教师要教给学生根据不同的目的和内容采用不同的读法，针对不同课文进行朗读、默读、精读和速读。教师示范性的朗读，对学生理解课文有极其重要的作用。教师要引导学生坚持多读，并学会运用所读文章的优美语言。读是一个广泛的含义，不仅要读课文，而且要广泛读课外读物，像《小学生作文》等优秀读物，以开拓视野，进而促进写的能力。阅读教学是进行课堂阅读能力的一大重要环节，教师要根据教学思想来研究课堂教学的各个环节和教学方法，抓预习、探思路、抓审题、揭思路，这样通过读，培养了学生独立思考问题的能力，更是读中有得。四、写，主要指语文教师对学生运用语言文字、表情达意、传递信息能力的培养写，往往是通过读转换过来的，在阅读时能够很好解析写作题目的学生，有着较强的审题能力。在教学中，教师既要注重培养学生的这种能力，同时还要将这种能力及时转化到习作审题方面来。通过读，教师要想方设法将学生的感性认识升华为理性认识，确定写作题目与中心内容的关系，如何使得写作围绕中心合理地安排材料，如何将阅读中运用的写作方法运用到写作中去等。同时，引导学生在自读后独立地仿写，做到以读带写、边读边写、以写促读，让学生在读中巩固写的能力。写主要有文字、文章和书面表达等书写方面的能力，教师不仅要自己能写、善写，还要有组织和指导学生写作活动的能力，从审题立意，选材谋篇布局，到修改润色，均要给学生以启发引导，或点拨技法、或拓宽思路、或疏通文思，真正成为学生公认的良师益友。提高学生写的能力和途径有很多，不仅仅是写作文，还可以让学生多写些日记、周记之类的文稿，提高他们的写作能力，这样既可以丰富学生的写作词汇，又可提高学生写的兴趣。总而言之，在我国基础教育实施素质教育的当今社会，对小学生的听、说、读、写能力的培养特别重要，尤其作为一名语文教师，更要把这四大环节有机地结合起来，作为语文教学的重点内容。动静脉内瘘概述动静脉内瘘是维持性血液透析患者能长期使用并且安全的永久性血管通路，其功能状态直接影响到患者透析充分性和生存质量。动静脉内瘘手术是将动脉、静脉在皮下通过端侧、端端、侧侧吻合法建立的血管通路。优点：可长期使用，易反复穿刺，满足透析需要的血流量，安全、并发症少。目前，动静脉内瘘是血液透析患者应用最普遍的永久性通路。动静脉内瘘历史建立通路前对病人的评价1、选择永久通路前要了解病人的病史和体征了解病史，心肺功能仔细检查。对病人的动脉系统检查：动脉搏动、ALLEN试验静脉系统检查影响因素：2、长期血管通路选择前的诊断性评价静脉造影和多普勒检查3、长期血管通路的选择和动脉-静脉内瘘建立的部位的选择慢性血液透析的病人，其AV内瘘的建立部位顺序如下：腕部肘部无法建立的上述血管通路的，可以使用下列方法：人造合成材料移植物AV内瘘成型术肱动脉-贵要静脉内瘘成型术一般不主张使用建立隧道、袖带套的中心静脉置管作为血管通路。（没办法的办法）建立通路前对病人的评价血管通路建立的外科技术外科解剖结构的熟悉和掌握。与动静脉内瘘相关的解剖(见下图）。前臂背侧浅静脉的分布图前臂内侧浅静脉的分布图上肢头静脉贵要静脉的走行上肢动脉走行的解剖关系动静脉内瘘常用手术部位内瘘部位选择的一般原则:先上肢，后下肢；先远心端后近心端；先非惯用侧后惯用侧。临床常采用的内瘘部位：①前臂腕部（桡动脉-头静脉内瘘最常用，称为标准内瘘；桡动脉-贵要静脉；尺动脉-头静脉；尺动脉-贵要静脉；鼻咽窝内瘘）②肘部内瘘，又称高位内瘘（肱动脉-头静脉、贵要静脉、肘正中静脉）③下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、胫前、胫后动脉）。血管通路建立的时机当病人1年内需要血液透析治疗或Ccr<25ml/min时应该选择将来的最佳治疗方案，选择血液透析的患者应建立AV通路。（美国DK标准）制作内瘘的时机：自体动静脉内瘘的缺点是等待“成熟”时间长或不能成熟，表现为早期血流量不足或血栓形成。如超过3个月静脉仍未充分扩张，血流量不足，则为内瘘失败，需重新制作。因此，主张尽早行内瘘手术，以使内瘘由足够的“成熟”时间。-FistulaFirst前臂背侧浅静脉的分布图前臂内侧浅静脉的分布图动静脉内瘘的手术术前器械准备常规器械分离血管器械吻合手术器械缝合线新建内瘘手术&内瘘取栓重建手术环境准备体位麻醉方式吻合方式包扎动静脉内瘘的护理术前护理1、心理护理2、血管护理3、评估制作内瘘的血管状况术后护理动静脉内瘘的穿刺技术与护理术前护理1、心理护理：血透患者因长期受疾病的折磨易产生焦虑、恐惧、逆反和怀疑的心理。医护人员应理解体贴患者，耐心细致地介绍手术的目的和方法(使病人了解内瘘)，让患者懂得瘘是最理想的血管通路，是患者的生命线。使患者以积极合作的心态去接受手术。2、血管护理：早期对欲行内瘘手术的血管进行护理极为重要。术前应避免在术侧肢体穿刺等操作，局部皮肤保持清洁，避免术中感染。3、评估制作内瘘的血管状况：-VEINSMAP完善相应检查，如双上肢粗细的比较，中心静脉置管史等，超声检查吻合血管的走向、内径和通畅情况，为内瘘手术成功提供依据。动静脉内瘘的护理术前护理1、心理护理2、血管护理3、评估制作内瘘的血管状况术后护理动静脉内瘘的穿刺技术与护理术后护理1、适当抬高内瘘手术侧肢体，促进静脉回流，减轻手臂肿胀。2、术后24小时内密切观察生命体征变化及内瘘是否通畅。观察指标:①观察患者的心率、心律、呼吸变化，有无胸闷、心悸情况，如有异常及时向医师汇报，妥善处理。（一般情况）②观察吻合口有无渗血及血肿，如渗血较少可轻压止血，压迫时应注意保持血管震颤的存在；如渗血较多或内瘘侧肢体疼痛难忍，应及时通知医师给予处理。（伤口）③观察术侧肢体指端末梢血管充盈情况，有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。（血管改建并发症）④评估内瘘是否通畅：术后静脉能触到震颤，听到血管杂音，表示内瘘畅通。术后早期应每日多次检查，以便早期发现血栓形成，并及时处理。（内瘘功能）3、定期更换敷料，严格无菌技术操作，包扎敷料时不可过紧，以能触摸到血管震颤为宜。4、术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验。以免出血造成血肿，或因药物刺激导致静脉炎，造成内瘘闭塞。5、术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带测量血压，2周后可以在内瘘侧肢体测量血压，不但不会引起内瘘堵塞，相反可起到内瘘锻炼的作用。但禁止在该侧长时间捆绑袖带进行血压监测。术后护理6、做好患者的健康宣教，指导患者进行自我护理：①告知患者保持内瘘肢体的清洁、敷料干燥避免潮湿，以免引起感染。②指导患者睡眠时勿向瘘侧肢体侧卧，衣袖宽松，避免内瘘侧肢体受压，瘘侧手臂不能提重物。③教会患者判断内瘘通畅的方法：每日晨起、睡前用对侧手食指、中指、无名指指腹触摸内瘘吻合口处静脉有无震颤，也可用对侧耳听血管杂音，若震颤、杂音减弱或消失，即刻通知医生。⑤内瘘形成24h后，指导患者手部可适当做握拳运动及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。术后护理7、内瘘术后锻炼。为了让内瘘尽快“成熟”，通常在术后1周且伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下，每天用术侧手捏握橡皮球或橡皮圈数次，每次3-5min;术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖带，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1-2min,每天可重复10-20次，促使内瘘血管扩张。术后护理8、判断内瘘成熟情况：内瘘成熟是指与动脉吻合的静脉在动脉血流和压力的作用下血管壁增厚，血管扩张，显露于皮肤表面，触及明显搏动及震颤，即静脉动脉化的过程。其成熟时间早晚取决于患者自身血管条件、手术情况和患者术后的配合情况，至少需要4周，最好等待8-12周后再开始穿刺，以延长使用寿命。术后护理动静脉内瘘的护理术前护理1、心理护理2、血管护理3、评估制作内瘘的血管状况术后护理动静脉内瘘的穿刺技术与护理动静脉内瘘的穿刺技术与护理正确把握穿刺时机；熟练掌握穿刺技术；指导患者正确有效进行内瘘的自我护理。能最大限度的延长内瘘的使用寿命需要血液透析护士和患者的共同努力。穿刺前准备及评估工作工作人员衣帽整洁、洗手、戴口罩，备齐穿刺用物，选择16号或17号内瘘穿刺针。望诊：患者瘘侧手臂清洁，皮肤有无皮疹、发红、淤青及感染迹象。触诊：仔细摸清血管走向，触摸震颤强弱，发现震颤减弱或消失及时通知医生。听诊：若患者血管条件差，震颤弱，应用听诊器沿血管走向听动脉分流产生的血管杂音判断内瘘是否通畅。正确选择穿刺点动脉穿刺点距吻合口的距离至少在3cm以上，针尖呈离心或向心方向穿刺；静脉穿刺点距动脉穿刺点至少5cm，一般8-10cm，针尖呈向心方向穿刺；如患者血管条件较差，静脉与动脉穿刺点在同一血管上穿刺，至少相距8-15cm，减少再循环，提高透析质量。正确选择穿刺部位穿刺部位要轮流更换，提倡绳梯穿刺法。沿内瘘走向由下而上或由上而下交替穿刺，每个穿刺点相距1cm左右。（非常重要）使整条内瘘血管受力均等，血管粗细均匀，避免局部小范围穿刺造成的受用多的血管壁受损，弹性减弱，瘢痕形成，甚至形成动脉瘤，而未穿刺的血管段易发生狭窄。穿刺角度：穿刺针针尖与皮肤呈20-30°、针尖斜面朝左或右进针，使针与皮肤、血管的切割面尽量减小。NKF-DOQIClinicalPracticeGuidelinesforVascularAccessPublishedinAJKDOctober1997Updatedin2000Twoprimaryobjectives:IncreasingtheplacementofnativeAVfistulae；Detectingaccessdysfunctionpriortoaccessthrombosis.GoalsPrimaryAVfistulaein50%ofnewpatients;40%ofprevalentpatientsshouldhaveAVF；ReevaluateforAVfistulaateachaccessfailure；Centeraccessandcomplicationdatabases.NKF-DOQIClinicalPracticeGuidelinesforVascularAccess早发现进展性ESRD病人、保护好自体血管，增加自体AV内瘘使用率；－－FistulaFirst

严格检测血管通路、尤其移植物动静脉内瘘，延长血路使用寿命，减少其并发症；降低ESRD病人的费用，提高病人的生活质量。指南的核心血管通路建立常常偏晚（国内外都存在的问题）；73％病人第一次透析需要临时性中心静脉插管；动静脉移植物内瘘使用率增加、内瘘并发症增多、医疗费用增高。目前血管通路应用概况血管通路并发症血管通路失败

是目前导致ESRD病人住院、病人花费增加、甚至病人死亡的重要原因

美国血管通路应用趋势（30年）血管通路类型19651970198019901995A-V外瘘100％10％自体A-V内瘘90％75％26％19％移植物A-V内瘘26％53％49％中心V置管5％21％30％FistulaFirst血管通路应用概况197819851988Burgeretal.1991,NephrolDialTransplantDistributionoftypesofaccess指南29

建立血管通路的目标—最大限度的使用自体A-V内瘘NKF-DOQIFistulaFirst科室间协作-协调员（Coordinator）移植物A-V内瘘的监测；自体A-V内瘘的监测；血管通路的病人自我保护；血管通路的监测和维护每周对移植物A-V内瘘进行检查方法：视诊、触诊、听诊。（观点）检查移植物血管的搏动和震颤（观点）移植物血管全段触到明显震颤：血流量＞450ml/min；移植物血管有搏动无震颤：血流量下降；移植物血管听诊杂音增强（高调）：内瘘狭窄。移植物A-V内瘘的体检经常（每个月）监测移植物血流动力学变化可以早期发现移植物A-V内瘘的狭窄，如果及时处理常能延长移植物的使用效能，减少血栓的发生率（证据）推荐监测方法（证据）血管通路内血流量（超声稀释法、电导稀释法、温度稀释法、多普勒超声）；静态静脉压；动态静脉压；再循环测定，用尿素浓度方法。移植物A-V内瘘的监测

其他可以发现移植物血路狭窄的方法（证据）移植物血路侧肢体持续水肿，拔针后出血时间延长；血泵前的动脉负压值增大；多普勒超声检查；移植物A-V内瘘的监测CephalicV.OccludedPrimaryVenousOutflow自体A-V内瘘的监测方法同移植物A-V内瘘的监测方法（观点）；静态、动态静脉压的方法用于自体A-V内瘘，提供数据不准确（原因：侧枝循环建立）（证据）自体A-V内瘘的监测

(NKF-DOQI指南11)狭窄部位自体A-V内瘘狭窄部位多在流出道中心（静脉分枝处、压力点和静脉瓣）；移植物A-V内瘘的狭窄部位多在近静脉出口处。自体A-V内瘘的监测FistulaEvaluationEarlyevaluationat1monthDetectfailuretomatureEarlyinterventionCausesoffailuretomatureInadequatearterialinflowJuxta-anastomoticvenousstenoses(?ischemicvsclampinjury)OutflowstenosisAccessoryveinsJuxta-anastomoticStenosis病人教育要点（1）透析结束后如何压迫穿刺点；每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤；了解血管通路感染的症状和体征。病人血管通路的自我保护病人教育要点（2）选择合适的方法锻炼A-V内瘘肢体；每天和出现低血压、眩晕后应触摸血管通路震颤及搏动；（透析中避免脱水过多引起血压下降，经常重新评估干体重。）如果不能触摸血管通路应用对侧耳朵听杂音。病人血管通路的自我保护锻炼A-V内瘘肢体术后2周即可用手捏握橡皮健身球，并用对侧手压迫上臂阻止（不是闭塞）静脉流出量，每日锻炼3-4次，每次10分钟，同时配以喜疗妥等药物按摩，以促进血管扩张，早日成熟。内瘘成熟的早晚，取决于血管自身条件及手术情况，一般应静脉呈动脉化（表现为显露清晰、怒张、突出于皮肤表面，有动脉震颤或搏动）方可进行血透。AVF最好能在血透前2-6月做好，一般2个月AVF成熟，在紧急情况下，2-4周也可使用。病人应知道：血管通路侧肢体不能负重；睡觉不能压迫血管通路侧肢体；告诉穿刺者不断更换穿刺部位；监督穿刺者，穿刺前正确处理穿刺点皮肤；发现通路感染的症状及体征，或震颤、杂音改变时，及时报告。病人血管通路的自我保护HD病人卫生习惯不良是导致通路感染的危险因素，应改善病人不良卫生习惯（观点）不正规穿刺操作也会增加感染机会，进行血液透析穿刺时应严格无菌操作（证据）血管通路感染并发症的预防(NKF-DOQI指南13.14）血管通路成型术后肢体缺血的处理；血管通路狭窄的处理；血管通路血栓的处理；血管通路感染的处理。血管通路并发症的处理所有病人，尤其高危人群（糖尿病、老年人等），在内瘘成型术后应监测可能肢体缺血（观点）轻度肢体缺血可以进行对症治疗（观点）较严重肢体缺血应请血管外科处理（观点）血管通路成形术后肢体缺血的处理窃血综合症主要见于桡动脉和头静脉作侧侧吻合的术式，尺动脉中的血液直接流入动静脉内瘘，使手指远端血供相对不足，肢体缺氧，表现为受累肢体的脉搏较另一侧弱或消失；远端肢体发冷、苍白和紫绀，血透开始后加重，可并发不易愈合的溃疡、远端组织坏死、萎缩或肌肉消耗。多普勒超声有助于诊断。处理：轻者可自行缓解，严重者可用手术将通路结构改为端端吻合或改变血流方向。窃血综合症－吻合口缩窄术发生血管移植物或自体A-V内瘘的狭窄，内瘘狭窄＞50％，并有血管通路血流量下降、透析时静脉压升高等异常，应进行治疗（证据）：经皮腔内成型术；放置支架；外科手术治疗。（目前主要手段）血管通路（移植物或自体）狭窄的处理发现血栓形成后应尽快治疗，以减少对临时通路的需求（观点）血栓形成病人85％以上是出口狭窄，需要经皮腔内成型术或外科手术治疗（证据）经治疗可使40％～50％的血管通路维持其功能（证据／观点）移植物AV内瘘血栓形成的处理自体A-V内瘘血栓形成的治疗困难，无论经皮腔内成型术或外科手术治疗效果都不好（观点）我们的观点：积极手术取栓治疗（ForgartyCath.）自体AV内瘘血栓形成的处理移植物A-V内瘘的局部感染，可以根据细菌培养结果选用抗生素，并切除感染段移植物（证据）；移植物A-V内瘘的广泛感染，应全部切除移植物，并应用抗生素治疗（证据）；自体A-V内瘘的感染十分少见，应按亚急性细菌性心内膜炎进行治疗（观点）。血管通路感染的处理移植物A-V内瘘感染避免对动脉瘤的穿刺（止血困难）（观点）；动脉瘤影响到动脉的吻合时需要外科治疗（观点）。自体AV内瘘动脉瘤的治疗动脉瘤和假性动脉瘤动脉瘤是动脉壁受牵拉和扩张所形成的充血囊肿；假性动脉瘤是静脉壁囊肿和外包缝合而成，较动脉瘤更常见。一般在透析使用后数月或数年发生，多见于动脉化的静脉段、吻合口附近和透析动脉穿刺点远端，主要与DAVF过早使用、持续静脉高压、固定点反复穿刺，拔针后所致外渗、出血或血肿形成，穿刺管未愈合以及止血功能减退有关。防治措施：应注意交替使用穿刺点，拔针后保证穿刺点完全止血，一旦发生，穿刺时要避开动脉瘤，以免引起大出血，治疗上可采用手术方法。不要穿刺假性动脉瘤部位（观点）有下述情况，应切除假性动脉瘤（证据）动脉瘤迅速增大；超过移植物直径2倍；皮肤张力过高；有感染。移植物A-V内瘘假性动脉瘤的治疗血栓发生率(证据／观点)移植物AV内瘘血栓的发生危险≯0.5次／病人年；自体AV内瘘的血栓的发生危险≯0.25次／病人年。K-DOQIGUIDELINES2000血管通路护理质量标准感染发生率（观点）自体AV内瘘的感染发生率≯1％；移植物AV内瘘的感染发生率≯10％；（带袖套、建立隧道中心静脉插管感染发生率，3个月≯10％，1年≯50％。）血管通路护理质量标准为了减少血管通路并发症，延长通路使用时间需做到：建立检测血管通路制度；建立质量评估系统，追踪通路并发症的发生率和预后；建立延长血管通路使用时间的方法。血管通路护理质量标准K-DOQIGUIDELINES2000GuidelineIII–36,37

PrimaryFailurerateAVF: “Noguidelineisrecommended” CumulativepatencyofAVGrafts 1yr 70% 2yr 60% 3yr 50%欧洲最佳血液透析实践指南（EuropeanBestPracticeGuidelinesforRenalTransplantation,EBPG–2000)－对血管通路也做出了相关“指南”指南1：肾功能测定、肾科医师就诊时机及开始血液透析治疗时机。指南2：血液透析充分性评估。指南3：血液透析膜材料生物相容性。指南4：透析用水与透析液。指南5：慢性维持性血液透析与抗凝。指南6：血液透析相关感染的防治。指南7：血管并发症及高危因素。最佳贫血治疗实践指南。欧洲最佳血液透析实践指南（EuropeanBestPracticeGuidelinesforRenalTransplantation,EBPG–2000)－对血管通路也做出了相关“指南”为预防感染，应尽可能使用自体血管内瘘。（证