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病案分析脾胃病科病史采集姓名:李某,性别:男,年龄36岁主诉:上腹部隐痛不适间作1年余。现病史:患者1年来无明显诱因下反复出现上腹部隐痛不适,不定时发作,可自行缓解,无肩背部放射痛,伴嗳气呕吐无胸闷心慌,纳食欠佳,夜寐安,二便调。患者初未在意,未规范治疗。近几日来自觉上腹部疼痛不适发作频繁,遂至我院门诊就诊,査电子胃镜示:十二指肠球部溃疡,慢性胃炎。现为进一步治疗收住入院。入院时,患者神志清精神一般,上腹部疼痛不适,嗳气反酸,无恶心呕吐,无胸闷心慌,无恶寒发热,无咳嗽咯痰,食纳欠振,夜寐欠安,小便正常,大便调。病史采集·既往史:有“阑尾炎”手术病史20年;有“肠梗阻”手术病史18年。否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病等慢性病史,否认“肝炎”、“结核伤寒”等传染病史,否认其他重大外伤手术及输血史。预防接种史随社公过敏史:否认药物及食物等过敏。个人史:出生并长期居住于本地,否认外地久居史,否认疫水疫区接触史,査认放射性物质、粉尘接触史,否认居处阴寒潮湿之弊,否认烟洒等不茛嗜好。婚育史:适龄婚配,育有1子,配偶及子均体健家族史:否认家族性及遗传性疾病史望闻切诊发育正常,形体中等,营养一般,神,精裡淡,苔薄白,脉弦体格检査T369℃P:81次/分R:16次/分BP:12381mmH神志清,精神一般,发育正常,形体中等,营养一般,步入病房,自盒身度法读染业度m世结柔常高无异常分泌物,口唇不绀,咽不充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居扫,甲腺不肿大:颈静脉无怒张。胸廓对称两肺呼吸音清及干湿啰音。右下腹见约4cm及8cm长手术疤痕,腹平软,未见胃肠型,未及包块,全腹无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy征()腹水征(-),肠鸣音4-5次/分。脊柱四肢无畸形,活动自如,四肢肌力肌张力正常,双下肢不肿,生理反射存在,病理反射末引出辅助检査·2019-07-18本院电子胃镜示:十二指肠球部溃疡,慢性胃炎入院后查
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