心房纤颤的药物与非药物治疗

关于心房纤颤的药物与非药物治疗第1页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三2房颤的病因瓣膜病高血压，冠心病首次就诊的房颤，注意有无潜在的原因甲亢，二尖瓣狭窄，肺栓塞，心包炎新进发生的房颤，尤其需要除外甲亢第2页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三3房颤的流行病学＞60岁人群房颤发生率1％＞69岁人群房颤发生率5％＞65岁人群有临床心血管疾病者

9.1％合并房颤；有亚临床心血管疾病者

4.6％合并房颤无临床心血管疾病者

1.6％合并房颤第3页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三4房颤与血栓栓塞二尖瓣狭窄合并房颤，每年栓塞发生率4～6％非瓣膜病房颤病人卒中危险因素：卒中史或TIA（RR22.5），糖尿病（RR1.7），高血压（RR1.6），年龄（年龄每增长10岁，RR增加1.4），心衰，冠心病，左房＞2.5cm/㎡年龄＜65岁，无器质性心脏病，无上述危险因素，每年卒中率＜1％第4页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三5房颤的诊断第5页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三6房颤的分类急性房颤初次发作的房颤且在48小时以内慢性房颤：3P分类方法第6页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三7慢性房颤：3P分类方法Paroxysmal－阵发性房颤房颤反复发作，每次发作时间不超过48小时，可以自动转复为窦性心律Persistent－持续性房颤房颤发作时间超过48小时，不能自发转为窦律，但经过转复处理，可以转为窦律Permanent－永久性房颤慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效，不可转复第7页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三8房颤的治疗房颤的药物治疗是临床实践中主要选择防止血栓减少症状：控制心室率，维持窦律房颤的非药物治疗方法正在不断发展之中第8页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三9急性房颤最初治疗目标：控制心室率通常可以在24小时内自动转复24小时内未能转复者：静脉药物转复或同步直流电转复48小时之内的复律治疗不需抗凝48小时之内经复律治疗，仍未能转复者：按持续性房颤处理快速心室率致血流动力学改变：直接同步直流电转复第9页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三10阵发性房颤常能自行终止发作时处理同急性房颤发作频繁或发作时伴有明显症状者，可以口服维持窦律的药物，以减少发作次数和每次发作持续时间发作频繁者，也应进行抗凝治疗第10页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三持续性房颤的复律治疗第11页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三12复律原则上，均应力求恢复窦性心律特发性、孤立性房颤心脏结构异常并房颤房颤时，心房有效收缩消失，心排血量减少达25％以上Atrialfibrillationbegetsatrialfibrillation房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而不易转复，因此复律治疗宜尽早开始第12页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三13复律前评价复律及维持窦律的可能性心房大小，房颤持续时间长短左房大于50mm，或房颤持续时间超过半年～1年，一般不再考虑复律心房大小，房颤持续时间长短不是复律的禁忌评估窦房结的功能第13页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三14复律前房颤超过48小时复律，应进行抗凝治疗复律前3周有观点认为，复律前6小时TEE检查左房，若未见左房内血栓或云雾状回声，可以直接转复，以缩短房颤时间，减轻心房电重构。安全性?更为安全的措施是进行充分的抗凝后，复律前6小时同时行TEE检查。条件，必要性？第14页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三15复律前择期复律的注意事项临床病情相对稳定时进行（心衰？缺氧？酸中毒？感染？）急性左心衰好转3个月以上产后6个月以上二尖瓣手术（包括二尖瓣介入手术）术后3个月以上对新近发生栓塞并发症者，不宜复律复律当日无低血钾服用洋地黄者，至少停用洋地黄24小时。洋地黄中毒为复律禁忌。第15页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三16复律前如准备电复律与麻醉科联系参加复律患者或委托人签署知情同意转复前一天通知次晨禁食一般选择上午复律心电监护建立静脉通路第16页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三17复律的实施口服药物复律：Ia、Ic、III类药物胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁，丙吡胺、索他洛尔分次口服普罗帕酮450mg~600mg顿服成功率？疗程1个月有效的口服复律药物也可以用于窦律的维持第17页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三18复律的实施静脉药物复律普罗帕酮、胺碘酮、普鲁卡因胺、Flecainide、Ibutilide成功率：35％～75％，静脉胺碘酮复律成功率与安慰剂相似第18页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三19复律的实施同步直流电转复药物转复失败，作为最后的复律机会也可直接采用电转复方法，复律前，予口服复律药物2周，降低除颤阈快速心室率致血流动力学改变时，作为紧急的处理措施150J始，如未复律，予200J，如仍未复律，放弃成功率：90％，复律后不用药1年窦律维持率仅30％～50％。第19页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三20复律后无论采取何种方法，复律成功后，仍需要继续口服维持窦律药物，逐渐减量。维持窦律有效率：50～70％。胺碘酮100-400mg/d肺毒、甲功、窦缓、TdP、光敏、N炎索他洛尔160-320mg/dTdP、心衰、窦缓、气道普罗帕酮450-900mg/d室速、心衰、加快房扑时室率第20页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三21复律后复律成功后，心房电收缩恢复，但机械收缩并不能立刻恢复（Stunned），因此要继续正规抗凝4周第21页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三持续性房颤的心室率控制治疗第22页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三23心室率控制治疗心室率控制治疗是房颤治疗的另一项重要措施房颤复律治疗失败虽然复律，但窦律难以维持房颤本身的因素患者的因素：不能正规服用维持窦律的药物，或不能定期随访因种种原因不考虑复律治疗者第23页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三24心室率控制治疗常用药物洋地黄类

受体阻滞剂Ca2+拮抗剂第24页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三25洋地黄制剂适用于心衰病人。通过兴奋迷走神经起作用，伴心衰时首选。只对静息心率有效，一般均需与受体阻滞剂或Ca2+拮抗剂合用。对重症、交感兴奋病人疗效差。急诊控制心室率：静脉制剂第25页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三26受体阻滞剂控制活动时心室率，可与地高辛合用冠心病病人首选，心衰病人选用美托洛尔5mg静注;倍他乐克25-50mgBid口服阿替洛尔12.5-25mgBid比索洛尔(高选择性1受体阻滞剂）2.5-5mg/日第26页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三27钙拮抗剂维拉帕米、地尔硫唑，口服或静脉COPD、肺心病病人首选高血压合并房颤静脉地尔硫唑，安全、作用快、有效受体阻滞剂与Ca2+拮抗剂联合应用时需谨慎第27页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三28室率控制目标静息心率60～80bpm轻度活动后心率90~110bpm第28页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三持续性房颤的抗凝治疗第29页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三30抗凝治疗抗凝治疗是房颤治疗中的一项重要内容华法令抗凝可以降低脑卒中危险率68％，阿司匹林治疗可以降低脑卒中危险率21％。其中阿司匹林使用325mg/d才具有统计学意义。第30页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三31抗凝治疗血栓栓塞危险因素栓塞史，尤其是脑栓塞左心衰，尤其是EF＜40％者伴高血压、冠心病或糖尿病瓣膜病或人工瓣膜左房＞50cm年龄大于75岁，尤其女性甲状腺功能亢进尚未纠正者第31页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三32抗凝治疗90年代末，欧、美心脏病学会分别建议：＜65岁，不具有血栓栓塞危险因素无需抗凝治疗，予阿司匹林65岁～75岁，不具有血栓栓塞危险因素首选抗凝治疗，也可以予阿司匹林具血栓栓塞危险因素抗凝治疗＞75岁，不能耐受抗凝治疗阿司匹林第32页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三33抗凝治疗《抗心律失常药物治疗建议》：有条件的医院宜参照国际标准，在严密观察下，正规抗凝。《心律失常的临床对策》：有条件的医院，对以下病人宜进行抗凝治疗。“一般房颤，可选用小剂量阿司匹林”。血栓栓塞史左房血栓二尖瓣狭窄，左房明显扩大人工瓣膜置换术后第33页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三34抗凝治疗积极？？有条件者（定期随诊凝血功能，依从性好），积极按照国际标准治疗不具抗凝条件，予阿司匹林，如无特殊合并症或不良反应史，300mg/d高龄，＞75岁如无明确的血栓栓塞史，不用积极抗凝，可予阿司匹林，不追求300mg/d的剂量。抗凝:适当降低抗凝强度高血压病人抗凝前，应将血压降至<140/90mmHg第34页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三35抗凝治疗抗凝治疗的实施Warfarine3mgQd有条件时，使用Warfarine之前，予LMWH2～4天，继以Warfarine+LMWH重叠3天，停LMWH，继续使用Warfarine并监测PT-INR。Warfarine抗凝初期，存在一过性高凝状态。第35页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三36抗凝治疗监测Warfarine3dose后，1周，2周，3周，4周查PT-INR，以后每月查PT-INRPT-INR2～3之间年龄＞75岁：PT-INR2.0风心瓣膜病、人工瓣；既往栓塞史；TEE心房血栓：2.5～3.5第36页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三37永久性房颤控制心室率抗凝治疗第37页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三房颤的非药物治疗第38页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三39维持窦律心房迷宫术射频消融术起搏器治疗房内植入起搏除颤器第39页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三40心房迷宫术20世纪90年代初提出，基于房颤的“多个折返环”理论。通过多点切割分离左右心房肌，阻断折返环，造成一条从窦房结到房室结的特殊通道。1996年，CoX报道随访3个月以上，治愈率达93％，复发率7％。第40页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三41心房迷宫术术式不断改进，创伤减少，效果肯定。但需要开胸，创伤较大，难以推广。对经药物治疗无效的房颤同时合并其它心脏病（如瓣膜病、先天性心脏病）需手术矫治者，可以考虑手术中同时进行迷宫手术。第41页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三42射频消融术局灶性射频消融线性消融（也称“类迷宫术”）。成功率？并发症？严格掌握指征：①有明显症状且药物难以控制的房颤；②病人希望不依赖药物或器械治疗而改善生活质量(需要考虑可获得改善生活质量与治疗风险的利弊)。第42页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三43局灶性射频消融阵发性房颤患者的肺静脉中（主要是上肺静脉，少数是上腔静脉、冠状静脉等）存在心肌袖形套入，产生局部电活动，扰乱心房正常激动或诱发折返性房颤。在房性早搏或房性心动过速起源的部位消融，可以预防临床上房颤的发生。6～8个月成功率：60～70％；第43页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三44局灶性射频消融适应目前条件的病例选择标准年龄≤70岁的阵发性房颤，>70岁者根据患者体质决定。24h动态心电图显示同时伴有频发房早（>700/24h）。多种药物治疗无效且发作频繁、症状明显。既往有栓塞史或房颤发作时血液动力学明显恶化者优先考虑。非瓣膜病房颤。如为慢性或持续性房颤，应具有复律指征，且复律后有频发房早。第44页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三45局灶性射频消融主要存在的问题消除终点的制定困难，需要长期随访确定。复发率较高，可能因消融病灶复发或新的病灶产生。消融后肺静脉狭窄，严重者可导致肺动脉高压，需要严格控制消融功率(不超过20W)和消融温度(60℃左右)。适应证窄利用心腔内超声有可能帮助提高成功率，减少并发症。第45页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三46线性消融房颤产生机制是由多个子波形成，每个子波需要一定的结构区域。线性消融通过线性分割心房，造成解剖障碍，减少子波数量，终止房颤。双心房线性消融成功率为18％～48％。单纯右心房线性消融成功率为10％～46％。并发症发生率10～20％左右。第46页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三47线性消融线性消融存在的主要风险有：血栓栓塞并发症、出血(心包填塞、血肿)、致心律失常作用、肺静脉狭窄、膈神经损伤、心房收缩功能受损和放射性损伤等。缺点：耗时长、并发症多、成功率不高、切割线不统一第47页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三48射频消融方法的选择对正常心脏的阵发性房颤，可选择局灶性消融的方法治疗。对有轻度心脏病伴轻度左房增大的持续性房颤，可采取局灶性消融加少量线性消融。对有明显器质性心脏病，心房明显增大的慢性房颤，可能需要线性消融治疗。第48页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三49起搏器治疗针对一些心跳缓慢、早搏或早搏后长间歇引起的房颤，可以采用起搏器治疗。尤其适合房内传导阻滞和病窦