心脏病重症病人危险评估

关于心脏病重症病人危险评估01.07.20231第1页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.20232疾病评分系统的分类疾病特异性评分（DiseaseSpecific）急性心肌梗死的Killip分级；心功能分级疾病非特异性评分（DiseaseSpecific）APACHE分级等第2页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.20233急性心肌梗死患者的Killip分级

分级定义入住ICU的AMI患者比例病死率1肺野无啰音，无S330-4082不超过50%的肺野有啰音30-50303超过50%的肺野有啰音5-10444休克1080-100

心功能分级I级一般体力劳动不引起乏力、心悸、气急或心绞痛II级静息时无症状，一般体力劳动可引起乏力、心悸、气急或心绞痛III级静息时无症状，轻体力劳动可引起乏力、心悸、气急或心绞痛IV级甚至在休息时亦可以出现心功能不全症状，轻微活动使症状加重

第3页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.20234危重病评分产生背景

为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方法，需要一种客观的、简便而实用的、能评估病情并对预后做出预测的评分方法。治疗干预评分系统（TISS）简化生理评分系统（SAPS)创伤评分系统(TSS)；急性生理和慢性健康状况评估（APACHE）acutephysiologyandchronichealthevaluation第4页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.20235ICU评分系统

发明时间英文缩写中文名称1973TISS治疗干预评分系统1981APACHE急性生理和慢性健康评分1983SAPS简化生理评分系统1985APACHE-II

1985MPM死亡概率模型1988RIPRiyadh加强医疗大纲1991APACHE-III

1993SAPSII

1993MPMII

第5页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.20236APACHE

系统APACHE-Ⅰ因参数多，临床使用不便，有些项目趋于淘汰。APACHE-Ⅱ简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为普遍，已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量的评价，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHE-Ⅲ在APACHE-Ⅱ的基础上作了许多改进，设计更为科学。第6页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.20237APACHE的发展过程60年代末70年代初ICU的崛起科研的需要不同患者病情的评价标准治疗效果评价医疗费用的控制第7页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.20238APACHE的发展过程1978U.S.HealthCareFinacialAdministration华盛顿大学医学中心的Knaus医生领导的研究小组经3年对2000份病例的研究，1981年提出APACHE原型（APACHE-Ⅰ）。APACHE-Ⅰ由两部分组成急性疾病严重程度的急性生理学评分（acutephysiologyscore,APS），它以能代表全身主要器官系统功能的最常用的生理指标即“生命体征”和血液化验为基础；慢性健康状况评分（chronichealthscore,CHS）。第8页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.20239APACHE-I评分方法在患者入ICU后的前32小时内，检查并记录其34项生理学参数；选择这些参数的最差值进行评分，每项参数的分值0-4分，各项分值之和即为APS，最低0分，最高128分。第9页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202310APACHE-I评分方法CHS则是指患者入ICU前3-6个月的健康状况，以字母A-D表示A-健康，无功能障碍；B-轻至中度活动受限的慢性疾病；C-症状严重，但不严重限制活动的慢性疾病；D-活动严重受限:卧床不起或需住院的慢性疾病。APS与CHS组合在一起即为APACHE-I的总分值，其范围为0-A至128-D。第10页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202311APACHE-I存在问题Knaus等将APACHE-Ⅰ用于582例ICU患者，发现APACHE-Ⅰ分值与病死率及每一组患者接受治疗的程度密切相关，但用于预测个体患者存活率或治疗需求时，其误差可高达11%。APACHE-Ⅰ适用于ICU群体患者治疗结果比较，而不宜用于个体患者预后和所需监测、治疗水平的预测。第11页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202312APACHE-I存在问题数据采集复杂，不易推广。项目太多，且某些项目记分欠明确或权重欠妥。适用于群体患者，而不宜用于个体患者预后和所需监测、治疗水平的预测。受治疗因素影响。未考虑年龄因素第12页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202313APACHE－Ⅱ的发展及应用Knaus在临床研究的基础上进行了改进，以使ACHE系统进一步完善，更加实用。为此他们对APACHE-Ⅰ删繁就简，于1985年提出了APACHE-Ⅰ的修改本：APACHE-Ⅱ。APACHE-Ⅱ由急性生理参数、慢性健康状况、年龄等组成。分值范围为0-71分，分值越高病情越重。APACHE-Ⅱ公式中引用了45种急性疾病的权值。第13页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202314APACHE－Ⅱ的改进APACHE-Ⅰ与APACHE-Ⅱ比较：将APS中某些不常用或意义不大或基层单位检测有困难的参数如血浆渗透压、血乳酸浓度、血糖、白蛋白、中心静脉压及尿量等删去，由原来的34项变成12项，更方便实用。APS记录患者入ICU后前24小时内最差值，缩短检测时间，减少评分结果受治疗的影响。第14页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202315更换部分检测项目，如将血尿素氮改为血肌酐（Cr），在无血气分析时将动脉血PH改为静脉血碳酸氢根（HCO3）测定等。调整了某些指标的权重，以强调有关损害对预后的影响，如将格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分（GCS）单独记分，再以15减去实际GCS评分加入APS总分；急性肾功能衰竭时将Cr计分加倍。将年龄和既往健康状况也计算成具体的分值，纳入APACHE-Ⅱ总分。APACHE-Ⅱ的改进第15页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202316APACHE-Ⅱ的构成APACHE－Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分（APS），共12项生理参数B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。第16页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202317A项-急性生理学评分（APS）前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为1-4分，正常为0分。在评价肺氧合功能：（FiO2）＜0.5，用动脉氧分压（PaO2）作为评分指标如FiO2≥0.5，则用肺泡-动脉氧压差：（A-ａ）DO2作为评分指标。第17页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202318急性生理学评分（APS）说明对血液酸碱度的测定仍以动脉血PH值最好，如无血气分析则以静脉血HCO3代替。如确定为急性肾功能衰竭，则将血肌酐（Cr）项的记分加倍。第12项为GCS，因GCS主要反映中枢神经系统功能，其评分越高，表示病情越轻，正常为15分。而APACHE－Ⅱ评分越高，表示病情越重，故以15减去GCS实际得分后再计入APS，以符合APACHE－Ⅱ评分越高病情越重的原则。注意：12项参数必须全部获得，否则会产生误差！第18页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202319第19页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202320第20页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202321（A-ａ）DO2计算公式吸入纯氧气时（100%）：

（A-ａ）DO2=PAO2-PaO2=[PB(标准大气压)-47（饱和水蒸气压）-PACO2]-PaO2=[760-47-PACO2]-PaO2吸入氧气时（FiO2100%）：

（A-ａ）DO2=PAO2-PaO2=PIO2-PACO2x[FiO2+(1-FiO2)/R]-PaO2=PIO2-PACO2x[FiO2+(1-FiO2)/0.8]-PaO2PIO2:吸入气氧分压；呼吸空气时=0.2093x(760-47mmHg);

FiO2

:吸入气氧浓度；呼吸空气时=20.93%吸入空气时：

（A-ａ）DO2=PAO2-PaO2=[20-PACO2x1.25]-PaO2=[20-PaCO2x1.25]]-PaO2第21页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202322第22页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202323参数取得时间问题

如果APACHE－Ⅱ能在急诊室或刚入抢救室或ICU时进行评定，意义更大，因为这样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影响，因此他们推荐使用患者刚入ICU时的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意义，还是前24小时内最差的APS更有价值，有待更多的临床研究证实。

第23页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202324B项即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。第24页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202325第25页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202326C项-慢性健康评分凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能Ⅳ级标准。第26页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202327慢性健康评分呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（＞5.33kPa），或需呼吸机支持。肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。第27页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202328慢性健康评分肾脏：接受长期透析治疗。免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。第28页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202329Knaus等认为，在患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，不仅急诊手术较择期手术死亡率高，而且未手术者的死亡率也较后者高，这可能与未手术者因病情重而不能承受或不适宜手术治疗有关，因此给未手术者以急诊手术同样的计分。

以上A、B、C三项之和即为APACHE-Ⅱ评分

慢性健康评分第29页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202330CASE1

男，71岁，因意识障碍5天来急诊就诊。既往有COPD病史40余年，日常活动明显受限。入院时各项检查如下：T:37.3;HR:102/分;RR:24/分;BP:155/85mmHgK:3.56mmol/L;Na:143.4mmol/L;Cr:51.1μmol/L红细胞比积:26.7%,白细胞计数:15.400/L血气分析：PH值7.25，氧分压67mmHg.神经系统查体：嗜睡状态，肢体活动及睁眼反应正常。第30页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202331AT:37.3=0HR:102/分=0RR：24/分=0BP：155/85mmHg=0PaO2:67mmHg=1PH值:7.25=2K:3.56mmol/L=0Na:143.4mmol/L=0Cr:51.1μmol/L=1

红细胞比积：26.7%=2

白细胞计数：15.400/L=1Glasgow:15-12=3合计得分10第31页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202332B年龄的分：

71岁=5合计得分：5分第32页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202333C慢性健康计分：

COPD=5合计得分：5分A+B+C=20分第33页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202334CASE2女性，65岁，黑便2天。肝硬化病史10余年入院时检查如下：T:36.6;HR:98/分;RR:24/分;BP:148/74mmHgK:3.68mmol/L,Na:142.4mmol/L,Cr:52.5μmol/L红细胞比积:24.5%,白细胞计数:8.600/L血气分析:PH值7.4;氧分压:90mmHg.神经系统查体:意识混乱,肢体活动及睁眼反应正常第34页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202335AT:36.6=0HR:98/分=0RR：24/分=0BP：148/74mmHg=0PaO2:90mmHg=0Ph值:7.4=0K:3.68mmol/L=0Na:142.4mmol/L=0Cr:52.5μmol/L=1红细胞比积：24.5%=2白细胞计数：8.600/L=0Glasgow:15-14=1合计得分4第35页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202336B年龄的分：

65岁=5合计得分：5分第36页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202337C慢性健康计分：肝硬化=5合计得分：5分A+B+C=14分第37页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202338CASE3

患者，男性，27岁，主因电击后意识丧失7分钟来院就诊。既往体健。入院时查：T:36.3;HR:0/分;RR:0/分;BP:0/0mmHgK:4.1mmol/L,Na:141mmol/L,Cr:79.4μmol/L红细胞比积:31.6%,白细胞计数：7.700/L血气分析:PH值7.2,氧分压39mmHg.神经系统查体:昏迷,肢体活动及睁眼反应均无反应第38页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202339AT:36.3=0HR:0/分=4RR：0/分=4BP：0/0mmHg=4PaO2:39mmHg=4Ph值:7.2=3K:4.1mmol/L=0Na:141mmol/L=0Cr:79.4μmol/L=0红细胞比积：31.6%=0白细胞计数：7.700/L=0Glasgow:15-3=12合计得分31第39页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202340B年龄的分：

27岁=0合计得分：0分第40页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202341C慢性健康计分：无=0合计得分：0分A+B+C=31分第41页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202342APACHE－Ⅱ的临床应用评估病情，有利于制定治疗方案。研究发现，危重病人实际所需的监测、治疗水平与APACHE－Ⅱ评分有密切关系，评分越高，所需的监测治疗密度越大，而对于评分较低的所谓“低风险监护收容”（low-riskmonitoredadmission）成员，预测和实际结果均不需要特别的监护。第42页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202343APACHE－Ⅱ的临床应用用评分选择手术时机：某些疾病如急性出血坏死性胰腺炎或胆源性胰腺炎(GP)是否需要手术？选择何时手术？第43页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202344APACHE－Ⅱ的临床应用动态危重疾病评分评价医疗措施的效果：观察药物疗效和医护措施的效果能够提供明确的量化数据，利用不同的评分方法从任何一个角度来进行评价。1997年Barie等在一种头孢类抗生素与甲硝唑联合应用防治腹腔内感染的研究中报告，此疗法的临床效果与APACHE-Ⅱ分值明显相关。APACHE-Ⅱ分值高，提示预防腹腔感染的失败率高。第44页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202345APACHE-Ⅱ的临床应用危重疾病评分与质量控制病死率是衡量医疗水平的最有用指标。用病死率作横向比较，可以反映出一个医院当前医疗水平处于何等水平；用病死率作纵向比较，可以反映出一个医院医疗水平的发展趋势。但是如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是不足以进行医疗质量评估的。APACHE－Ⅱ提供了客观的比较基础，有助于对医疗质量进行合理评价。第45页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202346APACHE－Ⅱ的临床应用危重疾病评价与入住ICU时间许多研究显示，危重疾病计分与入住ICU（或特护）时间及住院时间明显相关。早期确诊MODS和每日进行MODS评分，有助于预测疾病的发展趋势，预防和控制向脏器功能不全的发展，对于减少住院时间是非常重要的。对于危重患者来说，无论是死亡还是存活，MODS的发生强烈预示着入住ICU时间的增加。还有研究也表明住院时间与危重疾病评分的高低有关。第46页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202347APACHE-Ⅱ的临床应用危重疾病的评分与医疗费用一份报告指出，美国医院内危重患者约占15%，然而，其医疗费用等于其余85％患者的医疗费用。危重患者对医疗资源的利用无疑是增加的，病情越重，动用医疗资源的频度越高。有许多研究显示，医疗费用与疾病的严重程度明显相关。第47页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202348APACHE－Ⅱ的临床应用用危重疾病评分控制组间的可比性在临床研究中，无论回顾性研究抑或前瞻性研究，我们总希望将实验组和对照组以及实验组之间疾病的严重程度控制在相当水平。然而，每个患者所患疾病不同，基础疾病不同，年龄和性别也不尽相同，即使是随机分组，也很难实现这一目的。采用危重疾病严重程度评分能够筛选病例，控制组内和组间的可比性。第48页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202349APACHE－Ⅱ的临床应用科研需要：用评分了解病情的严重程度和某些物质的关系用评分作为评价疾病严重程度的统一标准危重疾病评分用于学术交流：在临床会诊、病例讨论、汇报和统计等方面，用评分结果可以较准确地描述疾病的严重程度，言简意赅。在学术交流时，用评分描述病情有利于学者之间的沟通。第49页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202350APACHE－Ⅱ的临床应用通过APACHE-Ⅱ评分可以指导ICU资源的合理利用，把监测、治疗的重点放在真正需要的病人。已有报告将APACHE-Ⅱ评分作为指导第二个24小时操作的依据。第50页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202351APACHE－Ⅱ的临床应用预测预后：许多研究表明，疾病的严重程度与疾病的预后及严重并发症关系密切。有的并发症的发生是疾病本身发展的一个部分，但有些并发症是能够预防的，不少是操作者工作中粗疏或失误造成的。因此，动态地进行疾病评价能够促进并发症的预防（例如ARDS、DIC、MODS），及早发现并发症的先兆或早期并发症，便于预防并发症的发展。第51页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202352APACHE－Ⅱ的临床应用对个体（individual）和群体（group）死亡风险（R）进行预测公式为：

Ln(1/R-R)=-3.517+(APACHE-Ⅱ总分

×0.146)+病种风险系数+0.603上面公式仅用于急诊手术者；其中Ln表示自然对数，病种风险系数。第52页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202353主要病种及其风险系数

（非手术类）第53页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202354主要病种及其风险系数（非手术类）第54页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202355主要病种及其风险系数

（非手术类）第55页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202356主要病种及其风险系数（非手术类）第56页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202357主要病种及其风险系数（非手术类）第57页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202358主要病种及其风险系数（非手术类）第58页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.20235952岁多发伤急诊手术后病人，其APS为15分，无慢性疾病史，CHS为0分，年龄为2分，故APS总分为17分，病种风险系数为－1.684。代入公式得：

Ln(1/R－R)=-3.517+(17×0.146)-1.684+0.603=-2.116

1/R－R=0.1205

R=0.108该病人的死亡风险率为10.8%

如将个体死亡风险率相加（∑R），再除以病人数（N），即可获得群体死亡风险率。病例第59页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202360APACHE-Ⅱ系统评价判断一个评分系统是否有效，主要是考察其能否准确地预计病人全体或群体的死亡风险率。Knaus等将APACHE-Ⅱ用于美国13所医院的5815例ICU患者，发现APACHE-Ⅱ分值与病死率之间存在明显的正相关，预测正确率达86%，表明APACHE-Ⅱ是一种较好的疾病严重度评分系统。第60页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202361APACHE-Ⅱ系统评价APACHE-Ⅱ敏感性、特异性、准确性、预测阳性率和预测阴性率的计算公式分别为：

敏感性=(预测死亡而实际死亡例数/

总实际死亡例数)×100%

特异性=(预测生存而实际生存例数/

总实际生存例数)×100%

第61页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202362APACHE－Ⅱ系统评价准确性=(预测正确的生存和死亡例数之和/

总病例数)×100%

预测阳性率=(预测死亡而实际死亡例数/

总预测死亡例数)×100%预测阴性率=(预测生存而实际生存例数/

总预测生存例数)×100%第62页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202363APACHE-Ⅱ系统评价根据评分对病情进行分类，比较治疗效果。APACHE－Ⅱ评分不但全面考虑各个因素，并根据每个因素的变异程度进行评分，能比较客观地反映某一具体病人和群体病情的轻重程度，可比性强，为医学科学研究和临床医疗实践提供了可信的依据。第63页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202364APACHE－Ⅱ系统评价有助于评比和考核不同医院ICU的医疗质量。Conlton综合了261个ICU的报告，发现所报道的总体死亡率从2%到42%不等。如此巨大的差距，原因是十分复杂的，高死亡率可能提示较差的医疗质量，同时也可能是危重病人比例较高的缘故。如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是不足以进行医疗质量评估的。APACHE－Ⅱ提供了客观的比较基础，有助于对医疗质量进行合理评价。第64页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202365APACHE－Ⅱ系统评价Knaus小组在对APACHE－Ⅱ的研究中即发现，在进行研究的13个ICU中，实际死亡率有的高于预测值50%，而有的却低于预测值50%，据此可以看出其医疗质量的优劣。如果没有APACHE－Ⅱ作基础，是很难作出这种判断的。

第65页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202366APACHE-Ⅲ及其改进APACHE-Ⅲ由APS、年龄评分和CHS三部分组成，每一部分的评分细则（或项目）和分值权重作了比较大的改进。主要有以下几个方面：每项参数的分值及总分值均较APACHE-Ⅱ高（例如APS为0-252分，年龄为0-24分，CHS为0-23分，总分为0-299分），且各项参数的最高分值不相等，同一个参数不同变化程度间的分值差异增大。扩大了急性生理学评分的项目，APS在APACHE-Ⅱ基础上新增了6个参数，分别是尿素氮(BUN)、总胆红素(TB)、血糖(BS)、血清白蛋白(ALB)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)和尿量。第66页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202367第67页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三01.07.202368

对中枢神经系统功能的评定,未采用传统的GCS法，而是根据患者对疼痛或语言刺激能否睁眼以及其语言和运动