急性心肌梗死再灌注

关于急性心肌梗死再灌注第1页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三第2页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三第3页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三第4页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三第5页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三第6页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）发病机理凌晨交感神经兴奋饱餐、血脂增高、血黏度增加重体力活动或过度情绪激动应急状态：休克、外科手术等冠状动脉粥样硬化→易损斑块破裂→血栓形成

斑块破裂常见诱因

第7页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死的病理生理第8页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义既往诊断MI依据：临床症状；心电图改变CK、CK-MB为主的血清心肌酶学改变。新定义：

1.心肌坏死生化标志物肌钙蛋白升高典型的升高,至少伴有下述情况之一:

(1)心肌缺血症状;

(2)病理性Q波形成;

(3)ST段改变提示心肌缺血;

(4)冠状动脉介入治疗,如血管成形术。

2.病理发现急性心肌梗死。第9页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三

心肌梗死ECG的基本图形缺血型

T波改变损伤型ST段改变坏死型

Q波改变第10页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三梗死数分钟至数小时超急性期（急性损伤期）T波高耸直立ST段抬高第11页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三急性期（充分发展期）梗死数小时或数日，可持续到数周缺血：T波倒置损伤：ST段抬高坏死：Q波第12页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三急诊ST段抬高心肌梗死的诊断1、持续剧烈胸痛>30分钟，含服硝酸甘油不缓解。2、相邻2个或2个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv。3、心肌损伤标志物异常升高。第13页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三第14页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三心肌标志物检测时间肌红蛋白肌钙蛋白CK-MBcTnTcTnI开始升高时间（h）峰值时间（h）持续时间（d）1-24-80.5-1.02-410-245-102-410-245-143-418-243--4第15页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三第16页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三AMI治疗经历的三个阶段CCU的建立（70年代）病死率过去一般为15％左右溶栓（80-90年代）病死率为9％左右经皮冠状动脉介入术(PCI)（目前），目前已降至5％。第17页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三时间就是心肌，就是生命0-0.5hrs预防梗死0.5-3hrs大量挽救心肌+IRA开通的益处3-6hrs心肌挽救降低，IRA开通的益处>6hrs基本不挽救心肌，但有IRA开通的益处第18页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三时间就是心肌时间就是生命重视STEMI早期再灌注治疗第19页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三心肌梗死后2小时尤其是1小时以内是再灌注的“黄金时间”，如果能在这段时间内实现心肌水平的再灌注，挽救的心肌数量和生命数量是最多的，2小时内再灌注是ST段抬高心肌梗死治疗追求的理想目标。“黄金时间”溶栓每治疗1000例患者挽救65个生命，而随着时间的延误，可以挽救的患者生命将越来越少。第20页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三美国ACC／AHA指南推荐：入院-球囊扩张时间≤90min。欧洲心脏学会（ESC）指南推荐：STEMI患者应在首次就诊后2小时内行PCI。中华医学会心血管病学分会指南推荐：如果诊断为STEMI，要求在10min内完成首份心电图，30min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊扩张(即从入院至球囊扩张时间<90min)。第21页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三然而目前的现状是：仅有少部分STEMI患者能在指南推荐的时间内得到PCI治疗。美国NRMI一项回顾性研究纳入了1999-2002年接受PCI治疗的33647例急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，结果表明仅有35％的STEMI患者入院-球囊扩张时间能够达到指南要求。VIENNASTEMI登记研究显示：只有14.6％的进行PCI的患者在2小时内进行了治疗，而2小时内溶栓的患者达到50.6％。北京地区研究表明：平均‘‘doortoballoon’’时间139分钟，只有17.3％的病人在90分钟得到救治。第22页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误超过60分钟~110分钟，PCI的优势消失，国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触90分钟内进行球囊扩张。如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内溶栓第23页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三STEMI治疗目标早期、充分、持续地开通梗死相关动脉！尽可能缩短症状发作至就诊时间尽可能缩短就诊至治疗时间尽可能选择充分、持续开通IRA的血运重建方式第24页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三冠状动脉再灌注手段包括那些？静脉溶栓经皮冠状动脉介入术(PCI)冠状动脉旁路术(CABG)

第25页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三ST段抬高型AMI－红色血栓溶栓、PCI非ST段抬高型

AMI－白色血栓抗栓、不溶栓第26页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三早期常规处理吸氧：常规给氧。卧床：对无胸痛的血流动力学稳定的病人卧床12小时，无并发症的稳定病人卧床不必超过12-24小时。但应适当限制病人活动。保持大便通畅。镇痛：静脉用吗啡或杜冷丁(有抗迷走N作用)。第27页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三硝酸甘油：心衰、大面积前壁梗死、持续缺血或高血压；再发心绞痛或持续肺水肿病人主张静脉用药。不宜静脉用硝酸甘油的情况为：SBP<90mmHg，严重心动过缓(HR<50次/分)，或怀疑右室心梗的病人。立即：阿斯匹林300mg、氯吡格雷300-600mg嚼服注意胃粘膜！第28页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三溶栓治疗静脉溶栓冠脉内溶栓(已淘汰)第29页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三溶栓治疗适应症发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌症的STEMI患者均应进行溶栓治疗；患者就诊早（发病≤3h）而不能及时进行介入治疗者，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差>60分钟，且就诊至球囊扩张时间>90分钟者应优先考虑溶栓治疗；对再梗死患者，如果不能立即（症状发作后60分钟内）进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗；对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢导联ST段抬高>0.1mv的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗第30页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三溶栓治疗禁忌症既往任何时间脑出血病史脑血管结构异常（如动静脉畸形）；颅内恶性肿瘤（原发或转移）6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血性卒中）；可疑主动脉夹层；活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良（收缩压≥180mmhg或者舒张压≥110mmhg）第31页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三溶栓治疗禁忌症痴呆或已知的其他颅内病变；创伤（3周内）或者持续>10分钟的心肺复苏，或者3周内进行过大手术；近期（4周内）内脏出血；近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；感染性心内膜炎5天至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史（不能重复使用链激酶）妊娠活动性消化溃疡；目前正在应用抗凝剂（INR水平越高，出血风险越大）第32页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三溶栓药物的分类非特异性纤溶酶原激活剂:——链激酶(SK)和尿激酶（UK）特异性纤溶酶原激活剂:——人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）——瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)瑞替普酶是组织型纤溶酶原激活剂（Tissuetypeplasminogenactivator，t-PA）的一个衍生物。血浆半衰期显著延长（约11～16分钟），第33页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三使用普通肝素在溶栓前给予冲击量60U/kg（最大量4000U），随后瑞替普酶溶栓治疗，溶栓治疗后间隔15分钟后开始使用普通肝素治疗，给予每小时12U/kg（最大量1000U/h），将活化部分凝血活酶时间（APTT）调整至50～70s，持续24h。或者治疗后间隔15分钟开始使用低分子肝素治疗，每天两次；低分子肝素最长可用至8天。第34页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三不同溶栓药物主要特点的比较溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性纤维蛋白原消耗90分钟再通率(%)#TIMI3级血流(%)尿激酶150万单位60分钟否明显未知未知阿替普酶100mg90分钟是轻度7554瑞替普酶10MU×2每次>2分钟是中度8360替奈普酶30～50mg根据体重*是极小7563注：*体重＜60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重＞90kg，最大剂量为50mg；#不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同第35页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三冠脉溶栓再通指征直接指征冠脉造影--TIMI试验指标

0级：无再灌注，或闭塞远端无血流

1级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠脉充盈不全

2级：部分再灌注或造影剂完全充盈远端但较正常冠脉充盈缓慢

3级：完全再灌注，充盈及清除迅速第36页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三溶栓再通间接指标一、ST段于2小时内回降50%二、胸痛于2~3小时内基本消失三、2~3小时内出现再灌注心律失常四、血清CK-MB酶峰提前(14h内)，CK在

16h内四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜第37页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三静脉溶栓优点:技术要求不高,简单易行,应用方便迅速,费用相对低对保护左室功能，降低病死率有明显疗效故已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。第38页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三溶栓治疗的不足

无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通率约为60%~70%,其中仅50%的患者溶栓后冠脉血流达到TIMI3级溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为15%~20%

约有1%~2%的患者出现出血并发症部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治疗第39页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三经皮冠状动脉介入术(PCI)优点1.在AMI早期治疗中,PCI与药物溶栓相比显示出明显的疗效优势，PCI保证了90%以上患者的冠脉血流得到稳定的再通,且85%以上血流恢复至TIMI3级第40页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三经皮冠状动脉介入术(PCI)优点2.梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显著减少

这些结果使直接PCI在许多大中型医院成为STEMI治疗的首选措施,PCI治疗挽救了更多的心肌第41页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三直接PCI的建议出现缺血的症状时间<12h者，STEMI应行直接PCI(IA);有溶栓禁忌证，无论第一次医疗接触是否有时间延迟，只要缺血症状出现时间<12h的STEMI患者，应行直接PCI(IB);无论有无时间延迟，心源性休克或急性严重心力衰竭的STEMI患者，应行直接PCI(ⅠB);症状发作后12～24h，有持续心肌缺血的临床症状和(或)心电图证实的STEMI患者，进行直接PCI是合理的(Ⅱa,B);直接PCI时，不应对血流动力学稳定患者的非梗死相关血管进行干预。第42页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三诊断：急性下壁心肌梗死（ST段抬高型）。行急诊冠状动脉支架植入术。第2天CK-MB138.1U/L。第3天心脏彩超未发现梗塞灶，心功能正常。特点：患者出现症状后很快通知120，

120立即行心电图检查，入院后立即PCI。病例1：持续胸痛伴大汗2小时伴ST段抬高

第43页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三病例1：持续胸痛伴大汗2小时伴ST段抬高

第44页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三经皮冠状动脉介入术(PCI)优点

与溶栓治疗相比,

高危患者获益更大!第45页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三高危患者(占40%)

心源性休克、心力衰竭、前壁心肌梗死、高龄(>75岁)患者就诊迟、糖尿病、既往有心肌梗死史，既往有CABG术史的患者第46页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三年龄<75岁，在发病36h内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18h内完成者，应行直接PCI，除非因为患者拒绝、有禁忌证和(或)不适合行有创治疗(证据水平A)。第47页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三在发病12～24h内，有持续缺血的临床和心电图证据者，进行再灌注治疗也是合理的。

第48页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三与STEMI患者PCI相关的问题。1)无复流防治:血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂:可通过抑制血小板聚集，预防血栓形成，从而改善血流(IIa,B)。血栓抽吸装置在血栓负荷重的病变可减少无复流发生(IIa，B)。对慢复流或无复流现象的治疗主要有:①血管扩张剂;如钙拮抗剂、硝酸酯类、尼可地尔、硝普钠冠状动脉内注射，可部分逆转无复流。钙拮抗剂常用维拉帕米。0.5-1.0mg冠状动脉内注射(IIb，c)。②腺苷:通过导管内弹丸注射腺苷(30-60ug)可使部分患者血流恢复至TIMI3级(IIb,C)③主动脉内球囊反搏:在严重无复流患者可稳定血液动力学。2)血栓抽吸装置:STEMI患者PCI中应用血栓抽吸装置可以有效减少死亡和再梗死风险，且这种获益可持续至少达1年。第49页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三AMI绿色通道的概念

时间就是心肌！时间就是生命！第50页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三

对于ST段抬高型急性心梗,医务人员都要认识到:需要用处理创伤病人的方式来迅速分检病人,实施各种治疗措施

第51页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三再灌注是急性ST段抬高心肌梗死的最主要的治疗。在发病12小时内开通闭塞的冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡。越早是冠脉再通，患者获益越大。对所有AMI,尽快做出诊断，及时决定再灌注策略。第52页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三

就诊—溶栓的时间为30分钟内就诊—PCI（door-to-balloon）的时间为90分钟内

这个时间应视为可接受的最长时间,尽量缩短时间,开始越早,预后越好第53页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三病人到达如何选择？

介入（PCI）治疗还是溶栓治疗开始越早,预后越好?第54页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三循证医学

数个临床试验的亚组分析显示,发病>3h接受治疗,溶栓组死亡率明显高于直接PCI组;

而在3h这一时间窗以内,两种策略效果相似第55页，讲稿共61页，2023年5月2日，星期三随着PCI相关时间延误的增加，直接PCI带来的降低死亡绝对危险的获益明显减少，每延误10分钟，