消化性溃疡出血处理

消化性溃疡出血(chūxiě)处理新进展广元市中心医院谢吉良第一页，共二十三页。编辑课件

内容

概要

内镜前处理

内镜处理

内镜后药物(yàowù)治疗

预防

结论第二页，共二十三页。编辑课件1.LauJY,etal.Gastroenterology2008;134(4Suppl1):A32;2.

MarcBardou,etal.NatRevGastroenterolHepatol.2012Jan10;9(2):97-1043.AmnonSonnenberg,etal.JGastroenterol1997;92:614–20消化性溃疡出血仍是一项重要医学(yīxué)课题第三页，共二十三页。编辑课件

内镜前处理(chǔlǐ)

复苏（初始评估）

风险(fēngxiǎn)评估内镜前药物治疗MarcBardou,etal.NatRevGastroenterolHepatol.2012Jan10;9(2):97-104第四页，共二十三页。编辑课件

复苏（初始(chūshǐ)评估）

复苏(fùsū)是出血患者在初步评估时进行的首要处理

输血时机

若患者无冠状动脉疾病，组织低灌注或急性出血，当Hb≤70g/L时应该进行输血，使患者Hb达到70-90g/L。

复苏MarcBardou,etal.NatRevGastroenterolHepatol.2012Jan10;9(2):97-104第五页，共二十三页。编辑课件风险(fēngxiǎn)评估风险(fēngxiǎn)评估SungJJY,ChanFKL,ChenM,etal.Gut(2011).doi:10.1136/gut.2010.230292内镜检查(jiǎnchá)前的预后评分系统(Rockall和Blatchford)为综合性

评分系统，包含临床表现和实验室参数；以往主要用于再

出血、死亡率等的预后评估。评分量表不仅能评估再出血风险和死亡率，而且还能判断

哪些患者需要接受内镜干预。第六页，共二十三页。编辑课件内镜前Blatchford评分可用于预测患者是否需要(xūyào)行内镜治疗1.中华内科(nèikē)杂志编委会，中华内科(nèikē)杂志，2009.48(10):891-4.7表3急性上消化道出血患者的Blatchford评分项目检测结果评分收缩压(mmHg)100~10990~99<90123血尿素氮(mmol/L)6.5~7.98.0~9.910.0~24.925.02346血红蛋白(g/L)男性

女性120~129100~119<100100~119<10013616其他表现脉搏100次/min黑便晕厥肝脏疾病心力衰竭11222风险(fēngxiǎn)评估注：积分≥6分为中高危，＜6分为低危。第七页，共二十三页。编辑课件上消化道出血(chūxiě)Rockall评分*：收缩压>100mmHg，心率(xīnlǜ)<100次/分；†：收缩压>100mmHg，心率>100次/分；‡：收缩压<100mmHg，心率>100次/分中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治(zhěnzhì)指南（草案）.中华内科杂志2005；44(1):73-76上消化道恶性疾病无病变，

Mallory-Weiss综合征内镜诊断心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病无伴发病低血压‡心动过速†无休克*休克≥8060－79<60年龄3210评分变量上消化道血液潴流，粘附血凝块，血管显露或喷血无或有黑斑内镜下出血征象肝衰竭、肾衰竭和肿瘤播散溃疡等其他病变风险评估注：积分≥5分为高危，3~4分为中危险、0~2分为低危。第八页，共二十三页。编辑课件内镜前PPI治疗(zhìliáo)

内镜前药物(yàowù)治疗内镜前静脉(jìngmài)PPI（80mgbolus+8mg/hinfusion）减少内镜检查下高危患者的比例减少接受内镜治疗患者的比例不能改善临床预后（再出血、手术或死亡）LorenLarne,MD,etal.AmJGastroenterol2012;107:345–360镜前用药注：说明书推荐：对于不能口服用药的Forrest分级IIc-III的急性胃或十二指肠溃疡出血患者，推荐静脉滴注本品40mg，每12小时一次，用药5天。第九页，共二十三页。编辑课件

内镜前药物(yàowù)治疗

促动力药(红霉素)缩短内镜时间；减少复查几率；改善(gǎishàn)内镜视野；用法：内镜前30-45min，250mg20-30min静脉输入。镜前用药(yònɡyào)MarcBardou,etal.NatRevGastroenterolHepatol.2012Jan10;9(2):97-104在上消化道出血处理中，促动力药红霉素优于甲氧氯普胺在上消化道出血处理中，少见其它促动力药应用的报道GastrointestEndosc2010;72:1138-45.)GastrointestinalEndoscopy2011;74;1:234-235第十页，共二十三页。编辑课件

内镜处理(chǔlǐ)

早期(zǎoqī)内镜的时机和需求

常规内镜治疗

新型内镜治疗方法

持续或再出血的处理

内镜处理(chǔlǐ)第十一页，共二十三页。编辑课件早期(zǎoqī)内镜诊治的时机和需求患者(huànzhě)出现症状后24h内进行内镜检查，包括周末和节假日；12h内并不具有优势.以下两种情况需慎重考虑一是血流动力学不稳定或大量出血(chūxiě)高危患者；须在复苏，病情稳定后实施二是伴有严重心肺疾病者；须在血压/心率/血氧饱和度等生命体征稳定后实施附：高危患者的救治：静脉通路建立；吸氧；生命体征监护；补液扩容（合理晶体、胶体比例）；成份输血SungJJY,ChanFKL,ChenM,etal.Gut(2011).doi:10.1136/gut.2010.230292

内镜处理第十二页，共二十三页。编辑课件内镜下Forrest分级(fēnjí)Ia喷射(pēnshè)状出血Ib活动性渗血IIa血管(xuèguǎn)裸露IIb血痂黏附IIc黑色基底III基底洁净高危低危1.《中华内科杂志》编委中华消化内镜杂志2009年9月第26卷第9期2.GralnekIMetal.NEJM.2008;359(9):928-37

内镜处理第十三页，共二十三页。编辑课件内镜治疗（溃疡出血首选）不应该单独使用肾上腺素注射法(强烈推荐)；推荐热疗法与双级电凝法或热探头法或硬化剂注射联合应(强烈推荐)推荐钛夹法，其可减少再出血和手术需求(有条件推荐)；对于活动性出血患者(huànzhě)，热疗法或肾上腺素注射法联合一种

其他方法可能较钛夹法或硬化剂单独应用在初始止血方面更

有效(有条件推荐)。

常规(chángguī)内镜治疗-------2012ACGPracticeGuidelines

内镜处理(chǔlǐ)LorenLarne,MD,etal.AmJGastroenterol2012;107:345–360第十四页，共二十三页。编辑课件重复内镜并发症少高龄(≥80)或有严重疾病患者，无法耐受手术血管栓塞(shuānsè)已经开始在PUB中应用胃十二指肠血管特性，需要栓塞的血管不止1条成功栓塞后再出血很常见外科手术与血管(xuèguǎn)栓塞首次内镜止血(zhǐxuè)失败后，外科手术是确切的止血(zhǐxuè)措施目前没有确凿证据支持血管栓塞能取代手术持续或再出血的处理(指南推荐)SungJJY,ChanFKL,ChenM,etal.Gut(2011).doi:10.1136/gut.2010.230292

内镜处理第十五页，共二十三页。编辑课件不同治疗目的所需控制(kòngzhì)的最佳胃内pH值胃食管反流病 pH>418h以上/天1根除幽门螺杆菌 pH>518h以上/天1上消化道出血 pH>620h以上/天1预防(yùfáng)应激性黏膜病变 pH>421h以上/天2

1.李瑜元.中华消化(xiāohuà)杂志.2001;21(11):645-6462.中华医学杂志编辑委员会.中华医学杂志.2002;82(14):1000-1001

内镜后药物治疗

镜后用药第十六页，共二十三页。编辑课件治疗消化性溃疡(kuìyáng)出血的目标——胃内pH>61.BerstadA.ScandJGastroentero.1970;5:343–348. 2.VenablesCW.Gut.1986;27(3):233-2383.Green.FWJretal.Gastroenterology.1978;74(1):38-43. 4.李兆申.中华(Zhōnghuá)内科杂志.2005;44(1):3—45.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54. 6.YacyshynBRetal.DigDis,2000.18(3):117-28.维持(wéichí)胃内pH>6才能降低血小板解聚4-6

pH1-4之间，有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓

pH=4时，活性明显降低

pH>6时，活性完全丧失胃内pH≥4时胃蛋白酶活性明显降低1-3020406080100最大胃蛋白酶活性(%)胃内pH值43210

镜后用药第十七页，共二十三页。编辑课件2010年非静脉曲张性上消化道出血(chūxiě)国际共识C.Pharmacologicmanagement药物(yàowù)治疗C1.Histamine-2receptorantagonistsarenotrecommendedforpatientswithacuteulcerbleeding.*C2.Somatostatinandoctreotidearenotroutinelyrecommendedforpatientswithacuteulcerbleeding.*C3.Anintravenousbolusfollowedbycontinuous-infusionPPItherapyshouldbeusedtodecreaserebleedingandmortalityinpatientswithhigh-riskstigmata

whohaveundergonesuccessfulendoscopictherapy.†C4.Patientsshouldbedischargedwithaprescriptionforasingledaily-doseoralPPIforadurationasdictatedbytheunderlyingetiology.AlanN.Barkun,etal.AnnInternMed.2010;152:101-113.指南(zhǐnán)共识注：说明书推荐：对于不能口服用药的Forrest分级IIc-III的急性胃或十二指肠溃疡出血患者，推荐静脉滴注本品40mg，每12小时一次，用药5天。C药物治疗C1.不推荐H2RA用于急性溃疡出血患者*C2.不推荐生长抑素和奥曲肽常规用于急性溃疡出血患者*C3.PPI静脉推注+持续性滴注用于成功内镜治疗高危患者

可降低再出血和死亡率；C4.鉴于潜在病因，出院患者仍应持续口服PPI（一次/天）第十八页，共二十三页。编辑课件成功内镜止血后，静脉PPI治疗（80mgbolus+8mg/hinfusion72h）应该用于高危溃疡出血患者(强烈推荐)；低危溃疡出血患者可服用(fúyònɡ)标准剂量PPI治疗（如口服PPI1次/天）(强烈推荐)------------2012ACGPracticeGuidelines

注：说明书推荐：对于不能口服用药(yònɡyào)的Forrest分级IIc-III的急性胃或十二指肠溃疡出血患者，推荐静脉滴注本品40mg，每12小时一次，用药5天。2012年美国胃肠病学会溃疡出血(chūxiě)患者处理指南指南共识LorenLarne,MD,etal.AmJGastroenterol2012;107:345–360第十九页，共二十三页。编辑课件Hp相关溃疡出血患者应接受Hp根除治疗。Hp根除后一般不需再抑酸维持治疗，除非患者还需要进行非甾体抗炎药或抗血小板聚集药物治疗。（强烈推荐、高）非甾体抗炎药相关性溃疡出血患者，需对NSAID应用认真评估，若情况(qíngkuàng)容许，可停止NSAID应用；若患者必须服用NSAID，建议选用最低有效剂量的COX-2选择性非甾体抗炎药，并每日联用PPI。（强烈推荐、高）预防AmJGastroenterol2012;107:345–360-------2012ACGPracticeGuidelines消化性溃疡再出血(chūxiě)预防的推荐策略■■第二十页，共二十三页。编辑课件应该对低剂量阿司匹林相关的出血性溃疡患者阿司匹林的使用情况进行评估。若作为二